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IV- SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE CHEZ L’HOMME :
Un tableau d’infection urinaire fébrile chez l’homme doit faire évoquer en premier lieu le diagnostic de prostatite aigue. [54]
Chez les hommes, le diagnostic d’infection urinaire non parenchymateuse est moins bien défini, même nosologiquement (uréthro-cystite) devant un tableau clinique proche de celui de la femme où l’uréthrite peut être prédominante. Les cystites isolées sont en fait rares chez l’homme et devant des signes cliniques évocateurs d’infection urinaire, il est important de prendre en compte l’atteinte infectieuse de la prostate aussi bien que celle de la vessie, des uretères ou des reins.
Un syndrome infectieux (température ≥ 38°C mais souvent entre 39°C et 40°C) associé à des frissons, à une sensation de malaise et de façon variable à des signes locaux comme une pesanteur ou des douleurs pelviennes ou sus pubiennes, à des signes urinaires comme une pollakiurie diurne ou nocturne, une miction douloureuse doivent faire évoquer une prostatite aiguë. [55] Une rétention fébrile des urines doit systématiquement faire évoquer une prostatite aiguë. En cas de prostatite aiguë, une douleur d’intensité très variable peut être retrouvée au toucher rectal, associée à une augmentation de volume à l’échographie. [56]
Le diagnostic différentiel entre prostatite et pyélonéphrite est difficile chez l’homme sur le plan clinique, même avec l’aide des examens morphologiques comme la tomodensitométrie. Il est de règle de retenir systématiquement le diagnostic de prostatite dont le traitement antibiotique d’au moins deux semaines guérira en principe sans difficulté une pyélonéphrite non abcédée.
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A- Prostatites aiguës :
La prostatite aiguë est une inflammation aiguë d’origine microbienne de la glande prostatique. Les prostatites aiguës sont beaucoup plus fréquentes chez les patients âgés. Leur diagnostic n’est pas toujours aisé. En effet, les symptômes liés à la prostate sont très fréquents chez l’homme particulièrement après 50 ans. Leur prévalence varie entre 2,2 et 9,7 %. [54] C’est la modification récente de la symptomatologie qui doit alerter : accentuation de la pollakiurie, rétention vésicale ou incontinence récente. Les prostatites infectieuses, aiguës ou chroniques, ne représentent que 5 à 10 % de l’ensemble des prostatites.
Selon le National Health Institute on peut classer les prostatites selon plusieurs types :
- La prostatite aiguë bactérienne (type I), - La prostatite chronique bactérienne (typeII),
- La prostatite chronique non bactérienne (ou syndrome douloureux pelvien chronique) (type III)
- La prostatite asymptomatique (type IV). [57]
Le caractère aigue est défini par la présence de symptômes liés à l’infection depuis moins de trois mois. Les prostatites aiguës peuvent être graves par leur terrain de survenue ou l’importance de leurs manifestations :sepsis grave, choc septique, rétention aiguë d’urine.
Les symptômes et signes cliniques peuvent être des signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, impériosité, dysurie, rétention aiguë d’urine, pesanteur pelvienne, urines troubles et/ou hématurie), des symptômes prostatiques (douleurs pelviennes périnéales, urétrales en dehors de la miction), un syndrome infectieux (fièvre[T > 38∘C], frissons, malaise,
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rarement des signes de mauvaise tolérance du sepsis [marbrures, baisse de la tension artérielle, tachycardie, décompensation d’une pathologie sous-jacente]) et enfin une augmentation de volume de la prostate qui est plus ou moins tendue et douloureuse au toucher rectal. [58]Le tableau clinique peut cependant être incomplet avec des symptômes urinaires peu marqués, un syndrome infectieux isolé ou parfois discret, un toucher rectal indolore. [59] Des hémocultures en présence de signes cliniques de gravité seront prélevées avant le début d’une antibiothérapie. Le dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA) n’est pas recommandé. [60] Il n’a pas d’intérêt pour le diagnostic ou le suivi de la prostatite aiguë. Les PSA sont, en effet, inconstamment élevés et se normalisent ensuite en 3 à 6 mois.
L’échographie réno-vésico-prostatique par voie sus-pubienne est recommandée et a pour but de dépister un obstacle ou une dilatation sur les voies urinaires ou bien une rétention urinaire. Elle doit être effectuée, en fonction de l’état septique du patient, dans les 24 heures suivant sa prise en charge. Une échographie prostatique par voie endorectale, en revanche, n’est pas recommandée en période aiguë car très douloureuse et de ce fait difficilement supportable. L’IRM pelvienne peut être discutée uniquement dans les prostatites aiguës dont l’évolution est défavorable après 72 heures de traitement adapté (persistance de la fièvre sans amélioration clinique, apparition de signes de gravité. . .). [59]
Agents infectieux responsables de prostatite aiguëLes entérobactéries sont responsables de la majorité des prostatites acquises en ville. Escherichia coli est la plus fréquemment incriminée (50 à 80 % des cas) mais également d’autres entérobactéries type Proteus mirabilis et Klebsiella sp. dans 10 à 30 % des cas. Les entérocoques sont responsables de prostatite dans 5 à 10 % des cas. Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique)
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est rarement en cause et le rôle des staphylocoques ou des streptocoques est plus controversé. [61] .Enfin, le rôle des bactéries intracellulaires (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp.,Mycoplasma spp.) dans la survenue d’une prostatite aiguë bactérienne est marginal et également controversé .[62]
B- Prostatites chroniques (PC) bactériennes récidivantes :
Les prostatites chroniques bactériennes sont de diagnostic moins facile car il est difficile de prouver l’origine prostatique de la colonisation. [63]
Elles sont souvent associées à des antécédents d’infection récidivante de l’appareil urinaire (présents chez 25 à 43 % des patients) , d’urétrite ou d’épididymite causées par le même agent bactérien . C’est la cause la plus fréquente d’infection récidivante de l’appareil urinaire chez l’homme jeune ou d’âge moyen. [64] [65]
Les signes sont variables et non spécifiques : signes d’irritation vésicale avec urgence, dysurie, pollakiurie diurne et nocturne, brûlures, douleurs périnéales, douleurs à l’éjaculation. Des poussées aigues fébriles sont possibles. Les symptômes sont récurrents, ce qui conduit à des consultations et des traitements répétés. Le toucher rectal est variable et peut montrer une zone indurée. La palpation scrotale peut montrer une induration épididymaire. Des signes rectaux sont parfois associés (ténesme, épreintes). Un examen microbiologique complet est indispensable, montrant de façon prédominante la présence de plus de 10 leucocytes altérés par champ ainsi que le germe. Le PSA peut êtres élevée. L’échographie prostatique peut montrer une lithiase intraprostatique, mais ne contribue pas au diagnostic de l’infection. Une exploiration radiologique de l’urètre est conseillée à distance d’un épisode aigue. [58]
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C- Syndrome douloureux pelvien et syndrome douloureux vésical : A l’inverse de la bactériurie asymptomatique, ces syndromes associent des signes cliniques en l’absence des signes biologiques.
Syndrome douloureux pelvien chronique (SDP)Le SDP est une douleur pelvienne génito-urinaire sans bactéries évoluant depuis au moins trois mois, parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels, inflammatoire ou non selon la présence ou non de leucocytes. [57]
La cystite interstitielle/syndrome douloureux vésical (SDV)Il est défini comme étant une douleur à type de brûlures ou de tiraillements sus pubienne en relation avec le remplissage vésical, accompagnée par d’autres symptômes comme une augmentation de la fréquence mictionnelle diurne et nocturne, l’absence d’infection urinaire prouvée ou d’autres pathologies objectives.
La cystite interstitielle/syndrome douloureux vésical et le SDP partagent des similitudes notamment en ce qui concerne la symptomatologie et les hypothèses étiopathogéniques. [66] Selon Pontari, CI/SVD et PC/SDPC ne seraient pas des syndromes spécifiques d’organe mais des manifestations urogénitales de pathologies régionales ou systémiques. [67]
D- Pyélonéphrite aigue :
L’atteinte rénale est plus rare qu’au cours des IU de la femme, mais possible. [68] [69]
La pyélonéphrite aiguë est une inflammation aiguë du parenchyme rénal et des cavités excrétrices rénales qui est le plus souvent bactérienne. Elle est associée à un état fébrile (>39°C) et des douleurs abdominale.
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Il faut distinguer la pyélonéphrite simple (sans lésion urologique) et la pyélonéphrite compliquée (consécutive à une uropathie ou un obstacle). [70] [71] [72]
Le tableau peut être très voisin. Il est à rappeler que la clinique (intensité des douleurs, fièvre, frissons) ne contracte pas de proportionnalité avec la sévérité des lésions, et que c’est l’absence de réponse rapide (4jours) au traitement qui doit faire suspecter une pyélonéphrite compliquée.
Pyélonéphrite simple :
Une pyélonéphrite est caractérisée par l’apparition brutale d’un tableau infectieux sévère avec une fièvre à 40°C, de violents frissons et des douleurs lombo-abdominales unilatérales ressemblant à une colique néphrétique et accompagnées de signes digestifs (vomissements, diarrhée, météorisme abdominal). Elle est considérée comme simple lorsqu’elle est unilatérale, sans obstruction et sans hypotension, chez un patient en bonne santé.
La fosse lombaire est très douloureuse. L’ECBU trouve une pyurie et une bactériurie. Les hémocultures sont souvent positives. Dans neuf sur dix cas, il s’agit d’E coli. En l’absence de cause iatrogène, les germes sont le plus souvent sensibles à la plupart des antibiotiques. Il existe des signes biologiques d’invasion tissulaire.
Pyélonéphrite à risque de complication :
Une pyélonéphrite à risque de complication est une infection bilatérale, ou associée à un obstacle sur les voies urinaires (calcul ou malformation), ou en présence d’abcès, ou emphysémateuse (présence d’air lors d’imagerie), ou chez un patient immunodéprimé. [70]
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