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I) ANALYSE ET DISCUSSION DES RESULTATS: Nous avons mené une étude prospective sur l’ensemble des infections et
colonisations urinaires masculines, au sein du service d’urologie, de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat, du 1er Novembre 2014 au 30 Avril 2015.
A- Taux d’incidence :
Dans notre étude, la fréquence des infections et colonisations urinaires masculine était de 18,88 %. Ce taux a été calculé à partir des 450 patients hospitalisés au service d’urologie durant la période d’étude.
Une comparaison des résultats de notre étude par rapport à ceux d’autres thèses ou travaux publiés dans la littérature montre des résultats comparables.
En effet, au niveau du service d’urologie de l’HMIMV, une étude réalisée en 2013 avait révélé un taux de 19,14 % contre 18,88 % dans notre étude. [113] Cette légère diminution est probablement due à l’efficacité des mesures de prévention prises par le service d’urologie, telles que la diminution de la durée préopératoire, la mise en œuvre d’une hygiène corporelle correcte pour l’ensemble des malades hospitalisés et la rationalisation de l’antibioprophylaxie.
Deux études réalisées aux Etats-Unis dans des services d’urologie ont trouvés des taux similaires. La première, réalisée dans l’université de KANSAS entre 1988 et 1994 a recensé un taux de 20 %. [110] La seconde menée par
116
Claus G. Roehrborn et al, publiée en 2015, a montrée un taux de 20,9 %. [111]
En Espagne, une étude réalisée dans le service d’urologie de l’hôpital universitaire de Madrid entre 2011 et 2013 a révélé un taux plus bas de 12,5 %. [112]
Le taux retrouvé dans notre étude correspond bien à celui retrouvé dans la littérature, soit aux alentours de 20 %. Seule l’étude effectuée en Espagne retrouve un taux plus bas de 12,5 %.
B- Répartition des infections et colonisations urinaires masculines : On remarque une prédominance des colonisations urinaires avec un pourcentage de 62 % alors que l’infection urinaire ne représente que 38 % de la totalité des bactériuries.
Au niveau du même service d’urologie de l’HMIMV, une étude d’incidence réalisée en 2010 a révélé un taux de 87 % de colonisations contre seulement 13 % pour les infections urinaires. [114]
Cette prédominance s’explique par la fréquence élevée de la colonisation urinaire particulièrement chez l’homme âgé, la prévalence rapportée par une étude américaine était de 50 % des hommes vivant en institution. [115]
C- Fréquence des infections urinaires nosocomiales :
Sur les 85 patients de l’étude, 20 patients ont présenté une IUN ce qui représente 23,5 % de la totalité des bactériuries.
Une étude française multicentrique sur la prostatite bactérienne publiée en 2008 a retrouvé un taux similaire, soit aux alentours de 21 % des IUN. [79]
117
D- Bandelette urinaire :
La valeur prédictive positive (VPP) de la BU, était de 91 %. La valeur prédictive négative (VPN) de la BU, était de 59 %.
Nos résultats sont en accord avec ceux de la littérature, d’après les recommandations de la SPILF 2014, une BU positive a une VPP supérieur à 90 %. A l'inverse, une IU est retrouvée chez 29 % des hommes de moins de 60 ans présentant une BU négative. [5] Ces performances sont inverses de celles décrites pour les infections urinaires de la femme (forte valeur prédictive négative). [9][83]
Ainsi, chez l'homme, une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne VPP. En revanche, une BU négative ne permet pas d'éliminer une IU.
E- Facteurs de risque :
1. Facteurs intrinsèques : a) L’âge :
L’analyse de la fréquence des infections urinaires montre que la tranche d’âge supérieure à 65 ans est la tranche d’âge la plus concernée avec une fréquence de 71 %. Notre étude corrobore que l’âge semble un facteur de risque dans l’incidence des infections urinaires. Cela rejoint les données de la littérature, qui affirme que le site le plus infecté chez les personnes âgées est le site urinaire ainsi les infections urinaires représentent environ 35 % des infections chez le sujet âgé. [116]
Les infections urinaires sont rares chez les hommes jeunes et en bonne santé, la prévalence d’une bactériurie et l’incidence d’infections symptomatiques augmentent chez l’homme âgé. [6]
118
En ce qui concerne la bactériurie asymptomatique, notre étude a montré une prédominance des colonisations urinaires chez les hommes de plus de 65 ans avec un pourcentage de 89 % de la totalité des colonisations urinaires enregistrées, alors que seulement 6 colonisations urinaires (soit 11%), ont été enregistrés chez les hommes de moins de 65ans.
La bactériurie asymptomatique est rare (< 1 %) chez l’homme de moins de 60 ans. [25] [117] En revanche, une colonisation urinaire n’est pas rare chez l’homme âgé. En effet, la prévalence rapportée dans une étude française peut aller jusqu’à 19 % des hommes de plus de 70 ans vivant à domicile et jusqu’à 40 % des hommes âgés vivant en institution. [59]
Facteurs favorisants l'infection urinaire chez l’homme âgé : [5]
- La diminution de l’autonomie fonctionnelle est fortement associée à la survenue d’IU. [30] [118]
- La stase urinaire du fait d’une vidange vésicale incomplète avec résidu vésical post mictionnel, notamment lié à un obstacle urétral, prostatique ou à un diverticule vésical. Dans les recommandations de la SPILF de 2014, [5] le résidu post-mictionnel est considéré comme un facteur favorisant les infections urinaires chez les personnes âgées. [119]
- Une diminution de l’activité bactéricide du fluide prostatique chez le sujet âgé. [120]
- La fonction urétrale est très influencée par l’hypertrophie bénigne de la prostate qui se produit fréquemment chez l’homme avec l’âge. L’importance de ces modifications est variable d’un individu à l’autre, mais conduit à augmenter la résistance urétrale et à produire une certaine obstruction. Ces modifications peuvent entraîner un certain degré d’instabilité vésicale. [121]
119
- Les modifications physiologiques de la composition corporelle, la diminution de la soif et les mécanismes de concentration des urines qui s’installent au cours du vieillissement, les personnes âgées sont très rapidement sujettes à la déshydratation par perte d’eau or celle-ci favorise les infections urinaires. [122] [123] [124]
- Les médicaments qui favorisent la stase urinaire : oxybutynine, hydroxyzine, chlorpromazine, disopyramide…
b) Antécédents :
Dans notre série 44 % des hommes ayant contracté une bactériurie avaient un antécédent de chirurgie urologique, dont plus de la moitié avaient bénéficié d’une RTUP.
Il faut rappeler qu'il n'y a pas de procédure de soin ou de diagnostic de la sphère urinaire sans risque d'IUN ou de colonisation
Les études disponibles concernent des actes différents : [46] Simples procédures diagnostiques :
- cystoscopie (5 à 10 % d'IUN) - bilan urodynamique (5 à 20 %) -cystographie (5 à 9 %),
Procédures chirurgicales par voie endoscopique : - RTUP (4 à 50 %)
120
La fréquence des bactériuries chez les patients suivis pour hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) était de 18 %. L’HBP est considérée par plusieurs auteurs comme un facteur de risque de l’infection urinaire masculine. [125] [126]
Les antécédents de prostatites et d’urétrites étaient respectivement de 13 % et 5 %. Les antécédents d’infections urinaires semblent augmenter le risque d’infection urinaire d’après les résultats de la littérature.
Une étude française multicentrique sur la prostatite bactérienne publiée en 2008 a révélé un taux de 37 %. [79] Environ 10 % des hommes ayant contracté un épisode de prostatite bactérienne aiguë développent une prostatite chronique bactérienne. [74]
Les antécédents médicaux étaient représentés principalement par le diabète avec un pourcentage de 28 %. Cependant, le diabète est un facteur de risque d’IUN rapporté dans de nombreuses études. [127] [128]
Le diabète de type II, dont la prévalence augmente avec l’âge, est un facteur de risque d’IU, particulièrement s’il est associe à une vessie neuropathique. [5]
D’après K. Filali, l’infection urinaire est plus fréquente chez le diabétique, cette fréquence augmente parallèlement avec l’âge. Elle touche les patients âgés de plus de 50 ans dans plus de la moitié des cas. L’ancienneté du diabète, la neuropathie vésicale constituent des facteurs de risque. [122] [129]
D’après les nouvelles recommandations de la SPILF (2014) le diabète, même insulino-requérant, n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication. En effet, bien que les IU soient plus fréquentes chez les patients diabétiques, la plupart des études ne mettent pas en évidence de
121
pronostic plus défavorable des IU chez les patients diabétiques comparés aux patients non-diabétiques.
L’insuffisance rénale chronique, l’insuffisance hépatique, et l’immunodépression, sont considérées par plusieurs auteurs comme facteurs de risque d’IUN ainsi que facteurs de risque de complications. [5] [35] [130]
2. Facteurs extrinsèques :
a) Motifs d’hospitalisation et interventions chirurgicales : Dans notre étude, les pathologies tumorales représentaient 38 %, les adénomes de la prostate, étaient le motif le plus fréquent, suivies des pathologies lithiasiques 20 %. Nos résultats concordent avec ceux retrouvés par Al Echcheikh El Alaoui en 2007, au sein du même service d’urologie où les pathologies tumorales avaient un pourcentage de bactériurie plus important suivies des lithiases. [131]
88 % des patients de notre étude avaient bénéficié d’une intervention chirurgicale, le traitement endoscopique représentait 65 % et la chirurgie ouverte 28 %.
Les infections urinaires nosocomiales étaient liées dans 100 % des cas à une intervention chirurgicale. Les interventions à risque infectieux urinaire sont la RTUP et RTUV, ceci concorde avec de nombreuses études réalisées en milieu urologique, où les actes endoscopiques sont les interventions les plus incriminées dans l’acquisition d’une IUN post opératoire. [132]
122
b) Sondage vésical :
La présence d’une sonde a été notée chez 100 % des patients porteurs d’infections urinaires nosocomiales.
Les études menées jusqu’ à nos jours, sont en accord sur le fait que le sondage urinaire est un facteur majeur pour développer une IUN, bien qu’il est différemment évalué selon les auteurs. [38] [130] [133]
En effet, le recours au sondage vésical au cours d’une intervention est une pratique courante en urologie. Le risque infectieux est lié à la méthode de sondage utilisée, à la durée de sondage, au type de sonde et au terrain du patient.
On estime que l’incidence journalière de la bactériurie sur sonde varie de 3 à 10 % avec un risque cumulé de100 % après 1 mois de sondage. [27]
c) Durée de séjour
La durée du séjour est primordiale dans le risque d'apparition d'une IU. L’hospitalisation entraîne une modification de la flore cutanée du patient, l’allongement du séjour pré-opératoire majore les complications de décubitus et s’associe souvent à des explorations invasives pour lesquelles les complications septiques sont réelles. [35]
d) Antibiothérapie :
Durant la période d’étude, 78 % des patients présentant une colonisation urinaire ont reçu une antibiothérapie avant toute intervention chirurgicale. Les recommandations françaises actuelles sont unanimes pour traiter préventivement les bactériuries asymptomatiques avant un geste urologique au contact de l’urine. [106] [107]
123
La durée de traitement doit être brève, il semble préférable de traiter jusqu’à ablation de la sonde vésicale ou 7 jours au maximum si la sonde ne peut pas être retirée.
Selon les nouvelles recommandations de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte, Conférence du consensus SPILF AFU SF2H: [23]
•
Il est fortement recommandé de dépister et de traiter les colonisations avant une intervention au contact de l’urine de 48 heures avant l’intervention jusqu’à ablation de la sonde vésicale ou 7 jours au maximum si le retrait de la sonde n’est pas possible.•
Il est possible de dépister et traiter ou de ne pas dépister les bactériuries avant une cystoscopie diagnostique.•
Il est recommandé de traiter une bactériurie découverte avant résection trans-urétrale de la prostate au moins 48 heures avant l’intervention et jusqu’à l’ablation de la sonde vésicale.•
Il est recommandé de ne pas traiter les colonisations urinaires avant ablation ou changement de sonde vésicale.•
Il est recommandé de dépister et traiter les colonisations urinaires avant changement de sonde endo-urétérale chez un patient asymptomatique.L’antibioprophylaxie a pour objectif la réduction de fréquence des infections chirurgicales superficielles ou profondes survenant au niveau du site opératoire. [134] En urologie, les infections nosocomiales et l’antibioprophylaxie restent un problème majeur.
Dans notre étude, 25 % des patients ayant reçu une antibioprophylaxie ont contracté une IUN. On peut donc conclure que l’antibioprophylaxie
124
systémique ne palie pas à l’acquisition de l’IUN, ceci du fait que d’autres facteurs s’ajoutent pour augmenter le risque infectieux postopératoire, à savoir :
•
Des facteurs liés au patient tels que : âge extrême, diabète sucré déséquilibré, immunodépression, hospitalisation pré-opératoire prolongée, traitement antibiotique antérieur et antécédents d’infections de l’appareil urogénital.•
Des facteurs locaux : nécrose tissulaire, corps étranger, implant, mauvaise vascularisation.•
Des facteurs opératoires : mauvaise préparation cutanée du patient, faute d’asepsie, prolongation de la durée d’intervention, nombre de personnes présentes en salle opératoire, expérience de l’opérateur. [135]L’antibioprophylaxie doit suivre les recommandations nationales et internationales, et doit être parfaitement adaptée et guidée par l’écosystème microbien du service.
F- Profil bactériologique des isolats :
1. Fréquence des différents types de germes :
Le profil bactériologique des germes isolés montre une nette prédominance des entérobactéries qui représentent 67 % des isolats. En tête de fil, on retrouve E. coli avec une fréquence de 34 % suivie de Klebsiella pneumoniae (17 %). Les cocci à Gram positif représentent 20 % des isolats, dont 12 % sont des entérocoques et 6% des staphylocoques. 11 % étaient des bacilles à Gram négatif non fermentant (8% de Pseudomonas aeruginosa et 3 % d’Acinetobacter).
125
Le tableau XXX résume le profil épidémiologique des IUM selon différentes études internationales. Les études ayant servi à la comparaison sont :
•
L’étude de l’HMIMV de Rabat au sein du même service d’urologie en 2013 [113]•
L’étude de l’Hôpital d’instruction des armées (HIA) Bégin concernant les résultats de trois laboratoires de ville en 2010. [136]•
L’étude des pays bas concernant 32 laboratoires de référence en 2014. [137]NB: L’étude de l’HMIMV de Rabat au sein du même service d’urologie en 2013, s’est intéressée aux patients hospitalisés des deux sexes, et vue le pourcentage très faibles des femmes (12 %), on s’est permis de comparer les 2 études .
126
Tableau XXX : Comparaison des profils bactériologiques des IUM
Germes HIA Bégin
2010 [136] HMIMV 2013[113] Pays-bas 2014 [137] La présente étude E. coli 51% 35% 38% 34% Klebsiella pneumoniae 2% 19% 10% 17% Enterobacter cloacae _ 15% _ 7% Proteus mirabilis 8% 6% 7% 7% Entérobactéries 73% 77% _ 67% Enterococcus 16% 9% 22% 12% Staphylocoques 2% 5% 3% 6% Pseudomonas aeruginosa _ 4% 8% 8% Acinetobacter baumannii _ 3% _ 3%
En se basant sur l’analyse des résultats fournis par ces études et leur comparaison à nôtre étude, nous avons pu ressortir les points suivants : La plupart des IUM, que leur origine soit communautaire ou nosocomiale, sont dues à des entérobactéries.
E. coli est prédominante et représente à elle seule entre 34 % et 51 % des germes isolés dans les urines. Nous avons trouvé le même taux que l’étude
127
de l’HMIMV en 2013 et de l’étude des Pays-Bas en 2014, tandis que l’étude de l’Hôpital d’instruction des armées (HIA) Bégin en 2010 montre un taux plus élevé de 51 %.
Klebsiella pneumoniae vient au second rang des germes isolés dans notre étude de même que l’étude de 2013.
En ce qui concerne les cocci à Gram positif, le taux des isolats d'Entérocoque de notre étude est légèrement plus élevé à celui retrouvé dans l’étude de 2013, alors que l’étude de 2010 et de 2014 montre des taux plus élevés de 16 % et 22 % respectivement.
Le taux de Pseudomonas aeruginosa (8 %) est comparable à celui de l’étude de 2014 mais plus élevé à celui retrouvé au sein du même service en 2013.
En comparant notre étude à celle de 2013 au sein du même service on remarque que les taux sont très rapprochés, avec une diminution du pourcentage des isolats d’Enterobacter cloacae, et une légère augmentation du taux des isolats d’enterocoque et de Pseudomonas aeruginosa.
E. coli est de loin le germe le plus fréquemment isolé, suivi de Klebsiella pneumoniae. Ceci peut être expliqué par la physiopathologie de l’IU, qui est en général ascendante, et il existe une forte colonisation du périnée par les entérobactéries d’origine digestive, et en particulier E. coli. À cela s’ajoutent des facteurs spécifiques d’uropathogénicité. E. coli possède des adhésines (adh. P 1 S, adh. Afa M), capables de lier la bactérie à l’épithélium urinaire et d’empêcher son élimination par les vidanges vésicales. Klebsiella spp et Proteus spp secrètent une uréase qui alcalinise l’urine, dont le pH naturellement acide empêche la prolifération des germes.
128
L’enterocoque vient en troisième position dans notre étude avec un pourcentage de 12 % ; ce résultat est en accord avec la littérature sur le fait que les entérocoques représentent 5 à 15 % des causes d’infection urinaire chez l’homme. [61] [79] [138]
2. Répartition en fonction des tranches d’âge :
- Entre 20 et 65 ans : E.coli est le germe le plus fréquemment isolé (45 %) chez cette tranche d’âge.
- Au delà de 65 ans : la fréquence d’E.coli a diminué de 21 % au profit des autres BGN notamment Proteus mirabilis dont la fréquence a augmenté de 9 % par rapport au sujet plus jeune. Klebsiella pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa ont été plus isolé, leur fréquence a augmenté de 6%.
Notre étude est comparable à l’étude de l’HIA Begin de 2010 ; E.coli était isolé à 61,2 % chez l’homme de 20-65 ans, et à 41,2 % chez l’homme au delà de 65 ans. Alors que la fréquence du Proteus mirabilis et les autres BGN a augmenté chez le sujet âgé. [136]
Dans une autre étude italienne récente analysant 13820 prélèvements urinaires communautaires (colonisations et infections), les auteurs se sont intéressés aux étiologies en fonction de l’âge et du sexe des patients et constatent que la place d’E.coli est beaucoup moins importante chez les hommes de 60 ans et plus (52,2%). [139]
129
3. Profil de résistance des différents isolats : 3-1. Entérobactéries :
a) Escherichia coli :
Ce germe est naturellement sensible à de très nombreux antibiotiques. L'émergence puis la diffusion de différents mécanismes de résistance acquise au sein de cette espèce limitent maintenant les indications d'un certain nombre d’antibiotiques de première intention. La comparaison de l’antibiorésistance de ce germe avec les études résumées dans le tableau XXXI permet de ressortir plusieurs remarques :
Tableau XXXI : Antibiorésistance des isolats d’E. coli selon différentes études Antibiotiques testés HIA Bégin
2010 [136] HMIMV – Rabat 2013 [113] Notre étude Amoxicilline 49 100 85,7 Amoxicicilline + Acide clavulanique 35 78,5 42,8 Ticarcilline _ 100 85,7 Pipéracilline _ 85,7 80,9 Céfalotine _ 71,4 52,4 Céftriaxone 6 35,70 42,8 Gentamicine 5 32,10 38,1 Amikacine _ 0 0 Acide nalidixique 30 75 76,2 Fluoroquinolone 23 67,80 71,4 Cotrimoxazole 25 57,10 76,2 Furane 10 7,10 9,6 Fosfomycine 4 0 4,8 Imipnème _ 3,50 3,3
130
Nos souches d’Escherichia coli ont présenté un niveau de résistance élevé atteignant la majorité des antibiotiques testés par rapport à l’étude de l’HIA Begin 2010 où les taux de résistances étaient plus bas. [136]
En comparant les résultats de la présente étude avec ceux qui ont été réalisés en 2013 dans le même service [113], nous déduisons que le pourcentage de résistance d'E.coli vis-à-vis du cotrimoxazole, des fluoroquinolones et de la gentamicine a augmenté au cours de cet intervalle de temps.
Par contre, nous avons noté une augmentation de sensibilité pour toutes les β lactamines, sauf pour la céftriaxone (42,8 %), Ce taux élevé obtenu pour cette C3G est le fait essentiel d’un nombre non négligeable de 9 isolats producteurs de BLSE, à savoir 30 % de la totalité des E.coli isolées, contre 35,3 % dans l’étude de 2013.
Par ailleurs, l’imipenème, l’amikacine, la fosfomycine et la colistine restent les antibiotiques les plus actifs sur Escherichia coli, avec un taux de sensibilité le plus élevé.
Figure 42 : Comparaison de l’antibiorésistance d’ étude et celle réalisée en 2013 b) Klebsiella pneumoniae
Cette espèce présente une résistance naturelle aux aminopénicillines (AMX), aux ureidopénicillines (PIP) et aux carboxypénicillines (TIC)
Les résultats trouvés, montrent qu’à côté de ces résistances naturelles, Klebsiella pneumoniae isolée
majorité des antibiotiques en particulier les Cependant, d’autres molécules ont gardé K. pneumoniae notamment :
l’imipénème (86,7 %), l’amika
En confrontant nos résultats avec ceux de 2013, on remarque que l’amoxicilline protégée, les céphalosporines, le cotrimoxazole et l’amikacine
0 20 40 60 80 100 120
AMX AMC TIC PIP KF Résistance
bactérienne %
131
: Comparaison de l’antibiorésistance d’Escherichia coli étude et celle réalisée en 2013
Klebsiella pneumoniae :
espèce présente une résistance naturelle aux aminopénicillines (AMX), aux ureidopénicillines (PIP) et aux carboxypénicillines (TIC). [140]
Les résultats trouvés, montrent qu’à côté de ces résistances naturelles, isolée à un taux de résistance élevé pour la grande antibiotiques en particulier les β-lactamines.
, d’autres molécules ont gardé une bonne sensibilité vis notamment : la colistine (100 %), la fosfom
%), l’amikacine (80 %), et les furanes (80 %).
En confrontant nos résultats avec ceux de 2013, on remarque que les céphalosporines, le cotrimoxazole et l’amikacine
KF CRO GN AK NA FQ SXT F FOS IMP CT
Escherichia coli entre notre
espèce présente une résistance naturelle aux aminopénicillines (AMX), . [140]
Les résultats trouvés, montrent qu’à côté de ces résistances naturelles, un taux de résistance élevé pour la grande
une bonne sensibilité vis-à-vis de %), la fosfomycine (93,4 %),
).
En confrontant nos résultats avec ceux de 2013, on remarque que les céphalosporines, le cotrimoxazole et l’amikacine
CT 2013 Notre étude
132
sont devenues plus résistants. Par ailleurs, on constate une stabilité de résistance à la gentamycine et aux quinolones, mais le taux reste toujours élevé.
Le phénotype BLSE était présent à 86,70 % contre 63,7 % dans l’étude de CHAKRANI en 2013. [113]
Le taux de résistance à l’ertapenème a atteint 40% dans notre étude ce qui