SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

En pratique, on distingue :

- Les IU sans fièvre, limitées à l’urètre (urétrite) et à la vessie (cystite), gênantes mais bénignes.

- Les infections accompagnées de fièvre, touchant les reins (pyélonéphrite aiguë), la prostate (prostatite aiguë), le testicule (orchite) ou l’épididyme (épididymite), qui peuvent être graves. La fièvre est liée au passage du microbe dans le sang (bactériémie). Le risque est l’aggravation de l’infection, et la septicémie.

- Les infections dites "compliquées" qui surviennent après une intervention, en cas d’obstruction (adénome de la prostate, anomalie anatomique, vessie neurologique, calcul, sondage…), ou dans un contexte particulier (ménopause, diabète...) qu’il faut éventuellement traiter en même temps que l'infection. (11) (15)

INFECTION SANS FIEVRE ============> URETRITE, CYTITE

INFECTION AVEC FIEVRE ============> PYELONEPHRITE, PROSTATITE,

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Malade non sondé

1. Cystite: (16) (17) (18) (19)

Les symptômes de la cystite surviennent de façon plus ou moins brutale et peuvent être : des brûlures ou des douleurs en urinant une sensation de poids dans le bas du ventre des besoins pressants d'uriner (impression de ne pas pouvoir se retenir des besoins d'uriner très souvent sans pouvoir évacuer beaucoup d'urine (pollakiurie) des urines troubles, dégageant une odeur inhabituelle et contenant éventuellement des traces de sang. Lors d'une cystite la personne n'a pas de douleur lombaire et sa température est normale.

Pyélonéphrite : (20) (21)

Chez l’adulte Les symptômes, parfois précédés d'un épisode de cystite aiguë, apparaissent de façon brutale : une fièvre supérieure à 38,5 °C, des frissons un malaise général des douleurs de la région lombaire (fosse lombaire), en général d’un seul côté. Elles peuvent être spontanées, ou apparaître lors de la palpation par le médecin. Elles peuvent irradier sous les côtes ou descendre vers le pubis. Des signes de cystite associés : envie fréquente d’uriner, y compris la nuit. La miction s’accompagne de brûlures, des désordres digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, ballonnements).

Chez les personnes âgées, les signes de pyélonéphrite aiguë sont souvent différents : l'état général de la personne s’altère brutalement. Elle devient confuse (ses fonctions mentales sont perturbées) et souffre de douleurs abdominales. La fièvre n’est pas toujours présente.

Une pyélonéphrite aiguë peut parfois être grave. En présence des signes de gravité suivants : troubles de la conscience, faiblesse extrême, troubles respiratoires, pâleur, peau marbrée..., une hospitalisation en urgence est indispensable.

Malade sondé :

La présence de la sonde supprime les principaux signes d’infection urinaires, d'où le caractère très souvent asymptomatique de celle –ci. Seuls persistent les signes éventuels d'une IU compliquée. La pauvreté de ces signes cliniques qui contrastent avec la fréquence réelle des IU, accentue la nécessité d'effectuer un examen cytobactériologique des urines systématique chez tout malade porteur d'une sonde urinaire. Dans des cas plus sévères, une extension locorégionale (orchiépididymite, prostatite) ou générale (septicémie) de l'infection peut être observée.

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Outils diagnostiques

1. Bandelette urinaire (22) (23) (24) (18) (25)

La bandelette urinaire (BU) est un examen d’orientation qui se caractérise par une bonne valeur prédictive négative (VPN) > 95% chez la femme et une bonne valeur prédictive négative (VPN)>90% chez l’homme.

La BU est le seul examen recommandé dans la cystite aigue simple (CAS) en l’absence de d’ID grave, grâce à sa bonne VPN. Une BU négative doit faire rechercher un autre diagnostic.

Dans les autres situations, elle conforte une orientation diagnostic. Une BU positive doit faire réaliser un ECBU systématiquement. Le dépistage des IU est systématique par une BU au cours du 4ème mois de grossesse jusqu’à l’accouchement. La BU n’est utile que chez les patients non sondés.

Conditions de prélèvement et de lecture :

Ces bandelettes, communément appelées bandelettes urinaires permettent de détecter simultanément et rapidement une leucocyturie et une bactériurie.

Comme pour l'ECBU, le prélèvement d'urines doit être réalisé à partir du deuxième jet urinaire. En revanche, Une toilette périnéale préalable n'est pas nécessaire. La bandelette doit être trempée dans des urines fraichement émises, dans un récipient propre et sec mais non stérile. La lecture doit se faire à température Ambiante, 1 ou 2 minutes (selon les tests) après le trempage. L'utilisation de la BU suppose le respect des délais de péremption et des conditions de conservation.

Interprétation des résultats :

- Leucocytes :

Les leucocytes sont mis en évidence grâce à la détection d’un leucocyte estérase provenant à la fois des leucocytes intacts et des leucocytes lyses, témoignant d'une inflammation. Le seuil de détection est d’environ 10⁴ leucocytes par mm3.

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De faux-positifs sont possibles en cas de contamination par la flore vaginale ou de présences de Trichomonas. De faux-négatifs sont possibles en cas de forte glycosurie, cétonurie ou protéinuries ou en présence d’acide borique, d’acide ascorbique ou d’acide oxalique. Enfin les céphalosporines de 1ere génération, les tétracyclines, la nitrofurantoine et la gentamycine peuvent également provoquer de faux-négatifs.

- Nitrites :

Les bactéries produisant un nitrate réductase sont détectées par la recherche de nitrites. La principale limite de ce test est qu’il ne peut détecter que les entérobactéries (toutes productrices de nitrate réductase) et non les bactéries a Gram positif telles que les entérocoques et les staphylocoques. Le seuil de détection est de 10⁵ UFC/ml. Toutefois ce seuil n’est atteint que si les urines ont séjournées suffisamment longtemps dans la vessie (> 4 heures) pour permettre aux bactéries de convertir suffisamment de nitrates en nitrites pour être détectés. En pratique, il est recommandé de tester les urines du matin. De faux-négatifs sont possibles en cas de bactériurie faible, de régime restreint en nitrates, pH urinaire acide, traitement diurétique, traitement par acide ascorbique .ou en présence de certains germes comme Pseudomonas, Acinetobacter, staphylocoque ; à réaliser systématiquement en cas de :

59 *Deville et al., 2004; BU = Bandelette urinaire. (26)

Examen cytobactériologique des urines (2) (18) (27) (28) (29)

Définition de l’examen cytobactériologique des urines:

L’examen cytobactériologique des urines, consiste à rechercher la présence de germes dans les urines normalement stérile en absence d’une infection de l’arbre urinaire. L’examen permet de réaliser sur un échantillon d’urine :

- Une cytologie, c’est à dire l'étude des différents types de cellules retrouvées dans l'urine (hématies ou globules rouges, leucocytes ou globules blancs et éventuellement, cellules épithéliales).

- Une bactériologie, c’est à dire la recherche, l’identification et le compte des germes pouvant être présents dans l’urine, après sa mise en culture. Si un germe est identifié, une étude de sa sensibilité à différents antibiotiques (antibiogramme) est réalisée pour guider le médecin dans sa prescription d’antibiotiques.

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Interprétation des résultats d’examen cytobactériologique des urines

L’interprétation de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) se fait en fonction de la leucocyturie, de la bactériurie, du germe isolé et du caractère mono ou poly microbien. Le seuil de leucocyturie est inchangé à 104 UFC/mL. Par contre le seuil de bactériurie dépend du patient et de l’espèce bactérienne en cause. L’ECBU est indiqué dans tout tableau d’IU sauf dans celui de la cystite aigue simple de la femme (CAS). Les ECBU de contrôle ne sont plus indiqués si l’évolution de l’IU est correcte.

Composants de l’urine normale :

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tapissée de cellules protectrices appelées cellules épithéliales, évacuées par la miction.