Suites de couches [34]

7.1- Soins locaux

7.1.1- Règles d’hygiène

Se trouvant dans un environnement toujours humide et en raison des lochies qui vont encore durer plusieurs jours, la cicatrice est plus vulnérable aux infections. Quelques règles d’hygiène doivent donc être respectées :

- A la maternité, une infirmière fait généralement la toilette intime de la maman au moins deux fois par jour.

- La cicatrice doit être séchée avec de la gaze stérile en la tapotant légèrement,

- Après une miction, penser à s’essuyer de l’avant vers l’arrière. La garniture devrait également, dans la mesure du possible, être retirée de l’avant vers l’arrière.

- Changer de garniture après chaque miction, surtout les premiers jours où les saignements sont abondants.

7.1.2- Le chaud et le froid

- Faire couler la douche sur la cicatrice.

- Exposer le périnée à la chaleur d’une lampe de 40 watts. La placer allumée entre les jambes à environ 25 cm du périnée pendant 20 minutes. - Asperger le périnée d’eau froide après chaque miction.

- Remplir d’eau un préservatif ou un gant d’examen jetable et une fois gelé après l’avoir placé au congélateur, l’envelopper dans une gaze stérile et s’asseoir dessus.

Certaines mères préfèrent utiliser le froid pendant les premières 24 heures pour faire diminuer l’œdème puis ensuite la chaleur pour faire circuler le sang et stimuler la cicatrisation.

7.1.3- Des exercices

Les exercices suivant stimulent la circulation sanguine et donc la cicatrisation de l’épisiotomie :

- A quatre pattes sur un lit, placer un gros oreiller devant soi et mettre les mains sous l’oreiller. Plier les coudes et descendre lentement la tête et la poitrine vers le coussin. Les fesses sont donc en l’air. Maintenir cette position 5 à 10 secondes en essayant de se détendre au maximum. Se relever en poussant sur les mains pour étirer les bras, puis dérouler le dos vertèbre par vertèbre.

- Allongée sur le dos, genoux pliés et écartés de la largeur du bassin, les pieds bien à plats, elle pose les mains sur son ventre et sent les mouvements de la respiration.

Elle accompagne progressivement l’expiration d’un souffle plus long. Puis elle essaie de rentrer le ventre le plus loin possible (pas le plus fort possible). Elle contracte les fessiers et bascule doucement le bassin vers le haut. Le pubis remonte, le creux des reins se comble, le dos l’allonge, le ventre se resserre

Cet exercice permet de rééquilibrer le bassin, de reprendre contact avec son corps et de sentir les muscles à nouveau intègres et solides.

Ce dernier exercice permet de rééquilibrer le bassin, de reprendre contact avec son corps et de sentir ses muscles à nouveau intègres et solides.

Un lever précoce est impératif dès le lendemain de l’accouchement.

7.2- Soins généraux

Ils consistent en :

- Une antibiothérapie systématique pendant cinq jours après l’accouchement, administrée par la voie parentérale,

- Une prescription d’anti-œdémateux, d’anti-inflammatoire ou d’antalgique selon les besoins.

Le Paracétamol est classiquement utilisé si la femme allaite pour soulager la douleur, mais semble peu efficace.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale ou par voie rectales sont efficaces sur les douleurs post-épisiotomie. Citons Kétoprofène et Ibuprofène. Ils sont utilisés en période courte chez la femme qui allaite et qui a besoin de traitement antalgique, mais avant la montée laiteuse si la jeune mère allaite.

En bref, les moyens non médicaux n’ont montré aucune efficacité pour soulager les douleurs post-épisiotomie.

7.3- A la maison

- Il faut continuer à surveiller la cicatrice et à respecter les mesures d’hygiènes décrites précédemment.

- Il est aussi conseillé de laisser la cicatrice à l’air au moins une heure par jour, une fois les saignements terminés.

- Lors de la reprise des rapports sexuels, il est essentiel de bien lubrifier le vagin avec un gel acheté en pharmacie car les muqueuses vaginales ne fonctionnent probablement pas encore totalement normalement.

- Si la cicatrice d’épisiotomie continue à demeurer sensible, quelques séances d’électrostimulation passive (technique de rééducation périnéale qui consiste à stimuler la musculature vaginale à l’aide d’une sonde) peuvent être très bénéfiques pour assouplir la cicatrice et encourager la guérison totale des tissus.

- Pour éviter la constipation entraînant l’éclatement de la plaie, un suppositoire à la glycérine est utilisé.

- L’urine étant acide, verser de l’eau sur la cicatrice tout en urinant afin d’éviter les picotements ou les brûlures.

7.4- Ablation des fils ou agrafes

Les agrafes sont desserrées le quatrième jour et retirées le septième jour. Les fils sont retirés le sixième ou le septième jour mais si l’état n’est pas très satisfaisant, les laisser dix voire douze jours.

8- Complications [9]

On distingue les complications immédiates, précoces et les complications à distance séquellaires.

8.1- Complications immédiates en salle de naissance

- Risque d’hémorragie du post-partum. Les hémorragies sont surtout le fait des épisiotomies médio-latérales. La suture précoce apparaît donc comme une nécessité afin d’abréger le saignement et prévenir au mieux l’anémie du post-partum

- Traumatismes fœtaux,

- Déchirure sévère (3^ème ou 4^ème degré) du périnée.

8.2- Complications précoces dans le post-partum

- Douleurs et œdème périnéales : Cet incident est d’autant plus fréquent que l’épisiotomie est pratiquée sur un périnée déjà œdématié. Le traitement est médical : glace, antalgiques, anti-inflammatoires.

- Hémorroïdes ou éraillures internes,

- Œdème de la plaie : Il est nécessaire d’enlever les fils avant qu’ils ne se coupent.

Après une période de suppuration, la plaie bourgeonne et finit par se refermer.

8.3- Complications secondaires et tardives

- Hématome (collection de sang) : thrombus périnéo-vulvaires sont rares et le plus souvent liés à une insuffisance d’hémostase. Les hématomes sont en revanche plus fréquents (douleurs, œdème, induration) et cèdent en quelques jours sous traitement anti-inflammatoire.

- Infections et désunions : Cette éventualité survient dans 0,5 à 3% des cas. Les facteurs favorisants reconnus sont l’insuffisance d’asepsie, l’existence d’un hématome ou d’un point transfixiant le rectum et une hygiène postopératoire insuffisante. Une intervention médicale est urgente. L’ablation d’un ou de deux points peut laisser sourdre le pus en cas d’infection.

- Incontinence urinaire partielle ou totale par section d’un nerf.

- La rétention d’urine pendant les 48 heures est due à la douleur et à l’œdème vulvo-vaginal. Elle nécessite des sondages aseptiques répétés. Elle semble très améliorée voire supprimée par le lever précoce de l’accouchée.

- Incontinence fécale partielle ou totale, transitoire ou durable.

- La désunion des sutures ou lâchage de l’épisiotomie : Le traitement consiste à ne pas faire une reprise mais à désinfecter 2 ou 3 fois par jour au Dakin. Il faudra faire alors une cicatrisation dirigée.

- Dyspareunie intense rendant alors souvent nécessaire la reprise de la périnéotomie et une périnéorraphie minutieuse.

- Bartholinite kystique.

- Endométriose sur une cicatrice. - Névrome.

- Granulome.

- Thrombus périnéo-vulvaire.

- Allergie au fil utilisé et/ou aux produits employés. - Brides.

- Abcès sous-jacent non détecté parfois durant des années. - Nodules.

- Métastases de cancer du col de l’utérus préexistant sur la cicatrice d’épisiotomie.

- Réaction inflammatoire et aggravation des hémorroïdes. - Blessure psychologique, sentiment de mutilation.

- Mauvais résultats anatomiques : * Cicatrice disgracieuse,

* Asymétrie vulvaire du fait d’une réfection mal réalisée, * Etroitesse vaginale, rétraction musculaire ou nerveuse, * Prolapsus vaginal,

* Fistule recto-vaginale, * Fistule anale.