Réfection de l’épisiotomie [32] 6.1- Le moment de la réparation

Il doit être aussi rapproché que possible de celui de l’incision, immédiatement après l’expulsion et la vérification du délivre.

La suture différée de 6 à 12 heures au maximum peut être envisagée si l’épisiotomie est très large et ne saigne pas.

6.2- Les conditions à suivre lors de la réparation

Si l’on veut que la patiente ne garde pas un mauvais souvenir de cette réfection, que la cicatrisation soit rapide et de bonne qualité, il faut observer des règles strictes.

6.2.1- Méthodes préparatoires

La femme se met en position gynécologique et un bon éclairage est utile. Le périnée est soigneusement lavé à l’eau stérile, puis badigeonné largement avec une solution antiseptique (Bétadine). Il faut respecter les règles de l’asepsie et utiliser un matériel stérile conditionné spécifiquement afin que le risque d’infection du site opératoire soit limité.

Le rasage est préférable.

L’opérateur est habillé chirurgicalement (calot, bavette, casaque, et gants stériles) après lavage chirurgicale des mains.

Un bilan soigneux des lésions nécessite un toucher rectal pour vérifier l’intégrité du sphincter et de la muqueuse anale. On vérifie l’absence de trait de refend cutané, de lésions du vestibule et du vagin.

L’assistance d’une aide est nécessaire surtout s’il existe une lésion du sphincter ou du canal anal.

Un gros tampon placé au fond du vagin sera repéré par un fil et qui permettra de faire la suture du vagin à l’abri des lochies.

Refaire éventuellement un complètement d’anesthésie locale en cas de besoins

6.2.2- Méthodes analgésiques

L’idéal est bien sûr de pouvoir opérer sous péridurale ou sous anesthésie générale. Mais dans la majorité des cas, l’anesthésie locale à la xylocaïne à 1% suffit.

Il faut se rappeler également que le périnée obstétrical est très vascularisé. La résorption de la xylocaïne est rapide et complète.

On infiltre la sous-peau et la jonction hyménale de même que le plan musculaire. (Figure 22)

Le choix de l’anesthésie dépend du type de réparation que l’on a à faire : - S’il s’agit d’une épisiotomie simple ou d’une déchirure du 1er degré,

- Si la femme est un peu coopérante, on pourra s’aider d’une prémédication ou d’un analgésique,

- S’il s’agit d’une déchirure plus importante, une anesthésie générale ou rachianesthésie sera nécessaire sauf si une péridurale avait été installée pour l’accouchement.

L’anesthésie locale précède la réfection de l’épisiotomie. On réalise des injections traçantes des plans superficiels.

6.2.3- Matériels appropriés

On dispose sur une table, recouverte d’un champ stérile, l’ensemble du matériel :

6.2.3.1- Matériel indispensable

- Une source lumineuse

- 1 pince à disséquer à griffes de 18 cm, - 1 porte-aiguille de Doyen de 18 cm,

- 1 paire de ciseaux de Mayo-Still droits de 18 cm, - 2 pinces de Kelly droites,

- 1 pince à champ de Jayle,

6.2.3.2- Matériel pouvant être nécessaire

- 2 valves vaginales de Doyen (120 x 45mm), - 1 pince à pansement utérin de 24 cm,

- -1 seringue de 20 cm3, une aiguille intramusculaire, de la xylocaïne à 1%,

- Des compresses stériles, des gants stériles,

6.2.3.3- Les fils

- Vicryl 0 serti, aiguille 3/8, 36mm, - Vicryl 00 serti, aiguille 3/8, 36mm,

- Mersuture 0 serti, ½ cercle, 36mm ou nylon monobrin 0 serti aiguille 4/8, 36mm.

6.3- Les méthodes de sutures [10] [11]

Les principes chirurgicaux propres à assurer un mode de suture anatomique, fonctionnel et indolore sont rappelés par CHRIST et MONIAS en 1962 [10] [11].

- Exposer correctement tous les plans, porter beaucoup d’attention à les rapprocher de façon exacte et symétrique,

- Assurer une bonne hémostase, - Eviter les espaces mortes,

- Utiliser un fil synthétique résorbable.

6.3.1- Suture en trois plans

L’épisiotomie est recousue plan par plan : la paroi vaginale, les muscles du périnée et la peau.

6.3.1.1- Fermeture du plan muqueux (du vagin)

Il faut bien repérer le haut de la déchirure vaginale en écartant les parois, soit avec une petite valve, soit plus simplement avec l’index et le médius de la main gauche.

Le haut de la plaie étant bien vu, la porte aiguille munie de son aiguille courbe permet de passer les surjets de VICRYL® ou de POLYSORB®, calibre 0.

Il faut être étanche et prendre suffisamment en profondeur pour éviter un espace mort.

a = Premier point capital sur l’angle b = Surjet passé sur la muqueuse vaginale

6.3.1.2- Suture des muscles superficiels du périnée

Il y a différents types de points :

 Points séparés au VICRYL® ou au POLYSORB® sur le muscle : - Calibre 0 pour une petite épisiotomie,

- Calibre 1 si le muscle est touché de façon plus importante (Forceps),  Points en X :

- Profonds, pour éviter un hématome long à se résorber,

- Superficiels, assurant le rapprochement des berges cutanées, en prenant soin de piquer à proximité du plan cutané. (Figure 24)

 Points en U dans l’espace sous-cutané.

Les sutures prennent largement les berges pour bien capitonner sans transfixier le rectum et sans multiplier les points pour éviter les infections locales

b

a

La suture du plan musculaire nécessite 3 à 4 points. Un toucher rectal de contrôle s’assure de l’absence de points transfixiants, et on passe au dernier plan.

6.3.1.3- Enfin, suture de la peau

Ce dernier temps doit affronter bord à bord les deux berges et surtout reconstituer l’anatomie normale de la vulve, sans tension, avec un fil résorbable, de préférence (VICRYL® ou POLYSORB®). Le fil a une résistance de 12 jours sans tension et inférieure à 5 jours en tension.

Les points peuvent être :  Séparés :(Figure 25) · Simple, ou de Blair Donati.

Trois à quatre points de suture sont nécessaires en moyenne.

Pour rétablir une vulve bien symétrique, il vaut mieux commencer à suturer la peau par la région péri-anale et en remontant à la vulve.

Figure 25 : Réfection du plan cutané en points de Blair Donati. [32]

 Surjet continu : (Figure 26)

D’autres auteurs [10], par ailleurs, décrivent une autre technique de réparation de la peau : elle se fait en deux plans par un double surjet continu mené d’une seule aiguillée (Vicryl 3 ou 3,5). Le surjet profond rapproche les deux lèvres de la plaie. Le retour est effectué par un surjet intradermique mené de l’angle inférieur à l’angle supérieur. Il est préférable aux points séparés car il réduit significativement la douleur et le risque de déhiscence.

On fait un examen vulvo-vaginal, un filet de sang résiduel est normal et correspond au sang lochial.

Figure 26 : Réfection de la peau en deux plans : superficiel et intradermique. [10]

On termine l’examen par la vérification du globe utérin éventuellement après avoir prescrit du l’utéro-tonique intramusculaire.

Il faut faire un toucher rectal à la recherche d’une rupture sphinctérienne partielle ou totale, ou d’une plaie recto-vaginale passée inaperçue, ou pour vérifier s’il n’y a pas de fil transfixiant et apprécier la qualité du périnée reconstitué.

L’ablation du tampon intra-vaginal et une toilette périnéale terminent ’intervention.

6.3.2- Suture à un plan total

Les fils non résorbables, crins ou nylon, ont longtemps été les seuls employés.

Le premier point part à 1 cm environ de la jonction cutanéomuqueuse, il chemine dans la sous-muqueuse jusqu’à l’angle supérieur de l’incision vaginale, redescend et sort systématiquement du côté opposé.

Le deuxième point passe 2 cm en dessous et intéresse les plans musculaires, ainsi qu’un troisième point si nécessaire.

Des agrafes peuvent être placées entre les fils, ceux-ci ne doivent pas être serrés à l’excès et sont enlevés le 6^ème jour.

Ce procédé est de plus en plus abandonné au profit de la suture en trois plans.