Aspects cliniques.
1. Les modalités de mobilisation des CSH :
Les modalités de mobilisation des CSH ont connu de nombreux progrès ces dernières années. On définit deux stratégies différentes :
La stratégie basée sur les facteurs de croissance seuls : dite à l’état stable « Steady state ».
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a. Mobilisation sans chimiothérapie : « Steady state » : (30),
- Cette approche est basée sur l’usage exclusif des cytokines. Le seul facteur de croissance recommandé pour la mobilisation des CSH étant le G-CSF. En pratique, le lenograstim et le filgrastim ont l’AMM dans la mobilisation des CSH.
- La dose recommandée pour le filgrastim est de 10µg/Kg/jour en sous cutané pendant 5 à 7 jours consécutifs, et pour le lenograstim est de
10µg/Kg/jour pendant 4 à 6 jours consécutifs. L’administration unique
ou biquotidienne ne semble pas faire de différence en matière de performance (31). Les biosimilaires des G-CSF ont une efficacité égale (32).
- La dose du G-CSF est déterminée en fonction du poids corporel (33). - La cytaphérèse est pratiquée à J5 de l’administration du G-CSF. Le
dosage des CD34+ n’est pas obligatoire mais doit aider à prédire la richesse du greffon et la durée de la cytaphérèse. Si le nombre de cellules collectées est inadéquat, la mobilisation avec du G-CSF doit être poursuivie pendant 1 à 2 jours. Cependant, si l’objectif du recueil n’a pas été atteint au bout de la 3ème cytaphérèse, on peut déclarer l’échec de la mobilisation.
- Parmi les avantages majeurs de la mobilisation en « steady state » : une toxicité moindre, le timing prévisible de la leucophérèse, la possibilité d’administration en ambulatoire et le coût relativement réduit par rapport à une chimio-mobilisation.
- L’inconvénient majeur de cette stratégie reste le taux variable d’échec de mobilisation et le taux de CD34+ relativement faible par rapport à une chimio-mobilisation.
- Son usage devrait être réservé à des patients ne nécessitant plus davantage de chimiothérapie pour contrôler la pathologie sous-jacente.
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b. Mobilisation avec chimiothérapie:
- L’utilisation de la chimiothérapie en combinaison avec le G-CSF représente la stratégie de choix chez les patients qui ont besoin de réduire la charge tumorale et /ou ont besoin d’un plus grand nombre de CSH.
- Cyclophosphamide à la dose de 2-4 g/m2 est largement utilisé pour la mobilisation des CSH.
- Il est également possible de mobiliser les CSH lors du traitement spécifique de la maladie, ex : mobilisation des CSH suite à un traitement de rattrapage avec R-DHAP ou R-ICE chez les patients suivis pour lymphome.
- Les doses recommandées de G-CSF pour mobilisation après cure de chimiothérapie, 5µg/kg/jour pour le filgrastim et 150µg/m2/jour (équivalent 5µg/kg/jour), pour le lenograstim par voie sous cutanée.
- La mobilisation par G-CSF devrait commencer après achèvement de chimiothérapie. La plupart des protocoles recommandent le début du G-CSF 1 à 5 jours après fin de la cure de chimiothérapie.
- L’avantage primordial de cette stratégie, hormis, le contrôle tumoral, est le nombre réduit de cytaphérèse nécessaires pour le recueil des CSH (34).
- L’inconvénient majeur de la chimio-mobilisation est la toxicité liée au traitement, le séjour à l’hôpital, la toxicité médullaire qui pourrait compromettre une mobilisation ultérieure et majorer les coûts.
- Il est également difficile de prédire le jour exact de la cytaphérèse qui coïnciderait avec le pic de CD34+ dans le sang périphérique dont le monitoring doit se faire quotidiennement.
2. Dosage des cellules CD34+ et horaires de la cytaphérèse :
Le dosage des cellules CD34+ dans les produits sanguins périphériques mobilisés représente un paramètre important dans la qualité du greffon, comme il est le seul paramètre reconnu comme prédictif d’une prise de greffon stable après autogreffe (35). Le dosage des CD34+ dans le sang périphérique est
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optionnel lors des greffes en « steady state », mais primordial lors des chimio-mobilisation. Suite à la chimiothérapie, une numération formule sanguine quotidienne est recommandée, et le dosage des CD34+ devrait démarrer au moins lorsque le taux de leucocytes dépassent 1G/l durant la sortie d’aplasie. La cytaphérèse devrait commencer si le taux des CD34+ ≥ 20/µl (36).
3. Objectifs du recueil :
L’objectif du recueil correspond au nombre de cellules CD34+ que l’on souhaite obtenir après cytaphérèse, avant congélation. Il dépend de la maladie sous-jacente. EBMT. La majorité des patients avec LNH ou LH ne nécessiterait pas plus d’une autogreffe (de rares cas de LH pourraient bénéficier d’une double autogreffe). Le taux minimal de cellules CD34+ recueillies accepté pour procéder à une autogreffe est de 2.10 6 cellules/Kg de poids corporel. (36). Cependant, des taux plus importants, 4 à5. 106/kg, sont exigés par certains centres puisqu’ils sont associés à des sorties d’aplasie plus précoces, avec une hospitalisation de plus courte durée, moins de transfusions sanguine et moins d’utilisation d’antibiothérapie (37, 38). Selon les situations cliniques, une double intensification peut être planifiée et donc nécessiter d'emblée la collecte d'un double greffon avec un minimum de 2.106 CD34+ /Kg de poids corporel par greffon. Le nombre de cytaphérèse doit être compris entre 1 et deux, exceptionnellement trois.
4. Effets secondaires et complications lors de la mobilisation (39) :
Les effets indésirables les plus fréquents associés à l’utilisation de G-CSF sont :
- Les douleurs osseuses - Les céphalées
- Fatigue - Nausées
Les effets secondaires rarement rencontrés lors de l’utilisation du G-CSF :
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- Anxiété
- Douleurs thoraciques non cardiaques - Myalgies - Insomnie - Sueurs nocturnes - Erythème - Vertiges - Vomissement
- Réactions locales à l’injection
Ces effets secondaires sont généralement gérés par un traitement symptomatique.
Les effets secondaires très rarement rencontrés lors de l’utilisation du G-CSF :
- Rupture spontanée de la rate nécessitant une splénectomie en urgence.
Exceptionnellement :
- Réaction anaphylactique à l’injection du G-CSF.