Optimisation de la cytaphérèse pour améliorer le rendement :

E. Stratégies d’optimisation des régimes mobilisateurs

courants :

1. Age des donneurs :

On sait déjà que l’âge avancé des patients représente un facteur de risque d’échec de mobilisation des CSH lors de la procédure d’autogreffe, néanmoins, ce facteur reste non modifiable d’autant plus que ce déterminant n’est plus retenu comme contre indication à l’autogreffe.

Actuellement, aux Etats Unies d’Amériques, les patients MMfits jusqu’à l’âge de 75ans sont autogreffés, en Europe, ils y vont jusqu’à l’âge de 70ans hors protocole (62, 63).

2. Planning de la mobilisation :

Programmer la collecte des CSH assez tôt dans la prise en charge des patients sous chimiothérapie extensive ou intensive comme HyperCVAD et aussi après de courts cycles à base de Fludarabine ou lenalidomide.

Les cytopénies pré-greffe sont également des facteurs d’échec de mobilisation des CSH, l’emploi de facteurs promouvant la croissance des CSH peut être envisagé (SCF) ou celui du cyclophosphamide.

3. Optimisation de la cytaphérèse pour améliorer le rendement :

- Le dosage des cellules CD34+ au niveau du sang périphérique permet de guider la cytaphérèse et de réduire les coûts.

 Si le taux de CD34+ ≥ 20cellules/µl, on programme la collecte des CSH.

 Si le taux de CD34+ <5 cellules/µl, on annule l’aphérèse.

 Si le taux de 10<CD34+<20 cellules/µl on envisage une approche adaptée au risque.

- En cas de mobilisation par G-CSF seul : le pic des cellules CD34+ est observé entre J4 et J6 du début de la mobilisation, en pratique, il est

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recommandé de démarrer la mobilisation le vendredi et programmer la cytaphérèse le mardi suivant.

- En cas de mobilisation par chimiothérapie+G-CSF combinés : le pic des CD34+ a lieu à partir de J12 du début de la chimiothérapie, avec une moyenne entre J14 et J15, à noter que les patients lourdement traités, mobilisent plus tard, il est donc recommandé de démarrer la cure à la deuxième moitié de la semaine avec introduction du G-CSF le lendemain ou surlendemain de la fin de la chimiothérapie, et dès la sortie d’aplasie, faire le dosage des CD34+ dans le sang périphérique, pour que la cytaphérèse soit réalisée le lundi ou mardi de la semaine d’après.

- Il est recommandé de pratiquer un large volume d’aphérèse qui aboutit à un meilleur rendement des CSH et pourrait réduire les nombre d’aphérèse.

Chimiothérapie Début de G-CSF Début monitoring CD34+

Cy 2g/m2 Jour 5 Jour 10

CAD Jour 9 Jour 13

(R) CHOP/CHOEP Jour6 Jour 11

(R) DHAP Jour 9 Jour 14

(R) ICE Jour 6 Jour 12

(R) AraC/IT Jour 5 Jour 10

Jour 1 : premier jour de chimiothérapie (sans Rituximab)

Tableau 2 : Début de G-CSF et du monitoring des CD34+ lors de la mobilisation par chimiothérapie (64).

 L’élaboration d’algorithme :

- Un algorithme est proposé par différents centres en fonction des données locales,des méthodes de screening, de leur expérience et des moyens disponibles.

- Il permet l’intégration d’une stratégie basée sur le risque déterminé par plusieurs méthodes, en particulier celle adoptée par le groupe GITMO, en l’occurrence le pPM score, qui permet de définir des groupes de risque en y

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intégrant les facteurs de risque significatifs d’échec de mobilisation ou de greffon pauvre.

- De ce fait, il semble que le score prédictif pPM couplé à un algorithme pour mobilisation guidée par le taux des CD34+ permettent de guider la mobilisation pour limiter les risques d’échec de cette procédure dont les conséquences ont un impact négatif sur l’évolution de la maladie.

 Calcul d’un score prédictif de la réussite ou de l’échec de la mobilisation :

- En se basant sur le score prédictif élaboré par le groupe GITMO (65), une stratégie de la mobilisation des CSH basée sur les facteurs de risque non modifiables permet d’anticiper les techniques pourvoyeuses de réussite de la mobilisation.

- Un seuil est défini selon le score employé, par exemple, quand on emploie un score prédictif non simplifié, un seuil significatif a été défini de : 7,862 au-dessus duquel des stratégies plus robustes doivent être employées.

- ce seuil a été ajusté à 6,5 lors de l’emploi du score simplifié plus facile à utiliser par les équipes. Les différents scores calculés sont relatés dans le tableau 4.

36 Score pPM

Age entre 46-60ans 0,3796

Age >60ans 0,7592

Diagnostic de lymphome Hodgkinien 0.5535 Infiltration de moelle osseuse par ≥ 30% de

cellules malignes

1.269

Nombre de lignes de chimiothérapie préalable 0,5888 x nombre de lignes préalables

Traitement préalable « myélotoxique » 0,77388929 Taux d’Hb entre 8g/dl et 13g/dl 1,1165

Taux d’Hb<8g/dl 2,233

Taux des leucocytes <5G/l 0,7185 Taux de plaquettes <170G/l 0,5869 Mobilisation avec GCSF seul 2,251 Plerixafor non prévu en « Frontline » 2,7292 Echec préalable de mobilisation des CSH 1,906

Score s-pPM simplifié

Age >60ans 0,5

Diagnostic de lymphome Hodgkinien 0,5 Infiltration de moelle osseuse par ≥ 30% de cellules malignes

1

Nombre de lignes de chimiothérapie préalable 0,5 x nombre de lignes préalables

Traitement préalable « myélotoxique » 0,5 Taux d’Hb entre 8g/dl et 13g/dl 1

Taux d’Hb<8g/dl 2

Taux des leucocytes <5G/l 0,5 Taux de plaquettes <170G/l 0,5 Mobilisation avec GCSF seul 2 Plerixafor non prévu en « Frontline » 2 Echec préalable de mobilisation des CSH 1,5

Tableau 3 : Calcul du score de mobilisateurs pauvres prévus pPM et score simplifié PM : s-pPM (65).

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Figure 11 : Schéma d’algorithme pour mobilisation de CSH, approche dynamique pour une mobilisation des cellules souches hématopoïétiques.

Taux des cellules CD34+ avant cytaphérèse

>20cellules/µl 10-20 cellules/µl <10cellules/µl

Approche dynamique basée sur les

caractéristiques de la maladie et les traitements reçus

Cytaphérèse (objectif de richesse cellulaire= 2.106 CD34+cellules/kg poids corporel) Plerixafor en préemptif

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