Concernant les statistiques sur l’ensemble des patients, on peut noter que le poids et l’âge gestationnel moyen, le taux de RCIU, les malformations, le taux de TIU et de transfert outborn sont comparables entre nos deux groupes.
On peut rester critique sur le score d’apgar : avec une moyenne à 7.49 alors que la très nette majorité des patients sont intubés-ventilés, ne peuvent physiologiquement pas avoir une coloration (du fait d’une hémodynamique en plein changement, d’une fonction respiratoire défaillante) ou une mobilité parfaite, nous sommes en droit de penser qu’il est surévalué. Il faut donc clairement revoir les modalités de cotation du score d’apgar et préciser que celui-ci n’est évaluable qu’en air ambiant. Toujours sur le plan respiratoire, on note une très nette majorité de patients intubés-ventilés à la naissance. Seuls les termes au-delà des 30SA avec un poids de naissance proche des 1000 grammes ne le sont pas. On notera avec satisfaction une administration quasi-systématique de surfactant. La réalisation complète de la corticothérapie est plus difficile mais s’explique bien souvent par le contexte d’urgence, ne permettant qu’une administration partielle de la cure.
Sur l’aspect logistique, on note de façon positive le faible taux de patients outborn (14,47%). Même si il peut être encore amélioré, il est le signe que les facteurs de risques de naissance prématurées sont bien détectés en anténatal. De même, dès que les patients présentent le terme, le poids et la stabilité clinique adéquate, ils sont transférés dans le centre hospitalier le plus proche de leur domicile.
Sur la mortalité à J7, on relève que ce sont les facteurs de risque aigus qui s’expriment le plus avec la défaillance respiratoire, dont la profondeur est proportionnelle à la mortalité, la défaillance neurologique ou le fait d’être outborn. Comme attendu, le sexe féminin est protecteur. Sur le plan hémodynamique, nous pouvons être critiques sur la diurèse inférieure à 0.5 mL/kg/h comme facteur de risque. Cette variable est d’une part liée à l’administration d’amines (si la diurèse est insuffisante, le prématuré est mis sous amines) et d’autre part, elle s’exprime assez rarement dans les 48 premières heures de vie. Elle pourrait donc être plutôt considérée de façon secondaire, comme marqueur d’un nouvel évènement sur le plan hémodynamique. L’amine la plus utilisée reste la dopamine, le recours à la noradrénaline en médecine néonatale étant assez rare. Sur le plan infectiologique, on note que c’est la positivité de l’hémoculture qui reste le marqueur sûr de mortalité, la CRP (supérieure à 20) n’étant pas retenue. Enfin, la mortalité à J7 est de 15.13 %, avec une nette amélioration entre la période 2015-2016 et la période 2017 avec une diminution de plus de la moitié des décès, signe d’une amélioration des pratiques de prise en charge des prématurés en salle de naissance. Ce résultat est à pondérer du fait d’une non significativité (p = 0.075) probablement due à la taille insuffisante de l’échantillon.
Pour J28, il n’y avait aucune variable prédictive de décès. Nous pouvons donc en déduire que les variables choisies sont descriptives de la mortalité à court terme mais beaucoup moins à moyen terme (premier mois de vie). En effet, nous n’avons pas étudié la corrélation entre entérocolite ulcéro-nécrosante et décès car cette pathologie n’est pas diagnostiquée à H48 du fait de signes cliniques restant très subjectifs en période post-natale immédiate. Hors, sur la période 2017, les entérocolites sont diagnostiquées vers J14 et le décès survient vers 6 semaines. On note par ailleurs que 23 décès ont lieu après J28 soit à peu près un tiers des décès totaux. La majorité de ces décès étaient dus soit à une infection secondaire soit à une entérocolite. Par conséquent, une étude sur les causes de mortalité dans les trois premiers mois de vie, intégrant des facteurs de risques tels que l’entérocolite ou les critères d’infection serait judicieuse.
Enfin, le nombre total de décès reste extrêmement élevé (67 patients, 51.14%). En intégrant les perdus de vue dans le taux de survie, le taux de mortalité des prématurés de moins de 1000 grammes et de moins de 32 SA est de 44.07 %. Ce taux est nettement supérieur à celui retrouvé dans la cohorte Epipage 2 [10] et voit son augmentation liée à une hausse de l’incidence des entérocolites sur la période 2017. Là encore, une étude rétrospective sur les pratiques du service concernant la nutrition et la politique anti-infectieuse serait indiquée. Les points sur lesquels travailler sont clairement identifiables lorsque l’on examine la comparaison des deux groupes et on peut affirmer que, si des progrès ont été réalisés sur la prise en charge des prématurés les plus fragiles dans la période néonatale immédiate (moins de recours aux amines, ventilation moins agressive, moins de décès à moins de 7 jours), c’est sur la chronicisation du malade qu’il faudra concentrer nos efforts.
Les deux groupes, apprentissage et contrôle, ne sont pas parfaitement comparables. La première surprise porte sur le sexe des prématurés avec un taux plus élevé de filles dans le deuxième groupe (45.63 % VS 63.28 % p = 0.42). Par contre, en ce qui concerne les malformations (cardiopathies ou autres), le RCIU, le poids inférieur à 750 grammes, la gémellité, les grossesses pathologiques, le recours au transfert in-utero ou le fait d’être nés outborn, il n’y a absolument aucun changement entre 2015-2016 et 2017. Le recours au surfactant reste presque systématique (le fait de ne pas avoir un taux de 100 % est probablement dû à un biais d’information du fait de l’absence de consignation automatisée dans le dossier) et le taux de corticothérapie anténatale complète reste significativement le même. Au niveau hémodynamique, le recours aux amines est nettement moins systématique (49.51 % VS 22.45 % p = 0.002), témoin d’un réel changement de mentalité dans le service et du recours systématique au monitoring hémodynamique avancé avec utilisation de l’échographie transthoracique. Sur le plan respiratoire aussi, on observe une prise en charge moins agressive avec un recours à l’HFO moindre, même si les résultats ne sont pas significatifs (23.30 % VS 10.20 % p = 0.055). Il n’y avait pas de différence en ce qui concernait les chiffres de CRP, d’hémocultures significatives ou de suspicion de chorioamniotite. Il aurait néanmoins été intéressant d’étudier le recours à l’antibiothérapie et le cadre dans laquelle celle-ci était instaurée. Enfin, il n’y avait pas, comme attendu de différence significative en ce qui concerne la coagulation ou l’hémostase ou encore les défaillances neurologiques. On se doit néanmoins d’émettre une critique qui est que les défaillances hémodynamiques et respiratoires sont les variables les plus significatives en termes de mortalité et que le recours aux amines est significativement différent entre les deux groupes.