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STATISTICS - STATISTISUES
Para garantir o acesso ao tratamento de reabilitação ao maior número de crianças, além de evitar longas filas com seus familiares advindos de diferentes lugares do Estado no CRI/Natal, a partir de 21 de agosto de 2018, os agendamentos para a realização da avaliação global/triagem no CRI passou a ser feita via e-mail, conforme pode-se observar no seguinte fluxograma:
Figura 4 - Procedimento de admissão do Usuário no CRI.
Fonte: Elaborado pela autora.
Segundo a cartilha, o paciente e/ou responsável deve dirigir-se ao setor de Regulação da Unidade Básica de Saúde (UBS) de seu território, levando consigo os documentos necessários (ficha de referência, CPF, identidade, cartão SUS, certidão
Usuário encaminhar e- mail com as informações necessárias. Análise das informações e agendamento da avaliação global. Comparecimento presencial ao CRI. Profissionais realizam a triagem do paciente, observando os critérios de elegibilidade. Não é elegível para o CRI. É Elegível para o CRI. Encaminhamento para o SAME, onde ocorrerá a abertura do prontuário.
de nascimento, cartão de vacinas, comprovante de residência). O setor de regulação da UBS, por sua vez, será o responsável por encaminhar o e-mail ao CRI ([email protected]), esclarecendo as seguintes informações: i) Identificação do paciente (nome, idade, nome do pai, nome da mãe ou responsável, situação atual do paciente, hipótese diagnóstica, telefone e/ou e-mail para contato);ii) Identificação do serviço de saúde que acompanha a criança: Unidade Básica (UBS) ou Estratégia de Saúde Família (ESF), telefone para contato, e-mail da unidade de saúde e distrito sanitário (para moradores de Natal) ou cidades (7ª Região: Parnamirim, Macaíba, São Gonçalo do Amarante, Extremoz e 3ª Região: João Câmara, Caiçara do Rio dos Ventos, Jardim de Angicos, Touros, Ceará-Mirim, Rio do Fogo, Maxaranguape, Taipu, Pureza, Poço Branco, Bento Fernandes, São Miguel do Gostoso e Riachuelo).
Na posse do e-mail contendo as informações necessários sobre o paciente, a enfermeira responsável pela marcação das consultas, realiza a análise das informações e procede com o agendamento da avaliação global para o paciente, a partir de critérios de prioridade clínicas (isto é, patológicas) e sociais (situação de vulnerabilidade social – abandono, maus tratos), associado ao critério da ordem cronológica.
O primeiro contato que os pacientes têm com o CRI é a área do ambulatório. No dia marcado, o paciente deverá se apresentar na recepção portando os seguintes documentos originais com uma cópia: ficha de referência, RG, certidão de nascimento, CPF, cartão do SUS, cartão de vacinas e comprovante de residência. Após aguardar na recepção, os pais ou responsável pelas crianças, são encaminhados ao Preparo, depois ao Serviço Social e Enfermagem para em seguida ser avaliado pela equipe multidisciplinar da avaliação global, uma equipe composta por atualmente 03 profissionais da saúde, sendo eles 01 psicólogo, 01 fonoaudiólogo e 01 fisioterapeuta que irão conjuntamente realizar uma primeira consulta daquela criança, que representa uma espécie de triagem, uma etapa importante no processo de admissão no CRI, pois é nela que irá ser averiguado se aquele paciente é acometido por alguma das patologias elegíveis para o CRI, podendo os pais e/ou responsáveis solicitar a participação de outras especialidades médicas ou terapêuticas para verificar se o usuário é elegível ou não.
Segundo dados oficiais, os critérios de elegibilidade e inelegibilidade são (SESAP/CRI, 2019):
Tabela 1 - Critérios de Elegibilidade para o CRI.
Critérios de Elegibilidade para o CRI Atraso no desenvolvimento neuro-psicomotor;
Deficiência física decorrente de comprometimento neurológico; Deficiência Intelectual;
Deficiência múltipla (englobando mais de uma deficiência); Deficiência sensorial (visual/auditiva);
Miopatias;
Paralisia cerebral;
T.E.A (Transtorno do Espectro Autista); Paralisia Facial (lesão dos nervos periféricos); Paralisia obstétrica (lesão do plexo braquial);
Sequelas dos processos expansivos cerebrais e seus pós-operatórios (mielopatia, hidrocefalia, microcefalia, entre outras);
Síndromes genéticas, cromossômicas/ neurológicas; Pé torto congênito;
Torcicolo congênito; Amputados;
Estomizados;
Fissurados (fissura lábio-palatina).
Fonte: elaborado pela autora
Tabela 2 - Critérios de Inelegibilidade
Critérios de Inelegibilidade
agitação motora;
Alterações Gerais da coluna vertebral; Cefaléias, Convulsões; Disfonias, Dislexias; Dislalias; Deglutição Atípica; Dificuldade de Aprendizagem; Doença Mental; Encurtamento muscular; Gagueira; Pé Plano.
Sendo assim, na hipótese em que os profissionais da avaliação global verificam que a criança se enquadra em uma ou mais das hipóteses de elegibilidade para o CRI, o paciente será encaminhado para o Serviço Social que o orientará e o encaminhará ao Serviço de Atendimento Médico e Estatística (SAME) para abertura do prontuário e de acordo com sua especificidade a equipe da avaliação global fará os encaminhamentos internos para todas as especialidades (médicas e não médicas) que forem necessárias ao tratamento do paciente, bem como para a equipe de estimulação/reabilitação.
Posteriormente, a família da criança com deficiência será encaminhada a uma Assistente Social, responsável por prestar informações concernentes aos benefícios, dos quais a criança e sua família fazem jus, como o BPC e o Passa Livre, um programa do Governo Federal que dá direito à gratuidade para pessoas com deficiência hipossuficientes7, adulto ou criança, juntamente com um acompanhante nas
passagens para viajar entre os estados brasileiros. Quando questionada se as famílias que chegavam à sua sala já tinham conhecimento prévio sobre seus direitos, a assistente social afirmou “a maioria não, geralmente quando chegam aqui eles querem saber mais informações sobre seus direitos, principalmente as famílias que vem do interior vem sem saber”.
Com relação à concessão do BPC, cabe mencionar que em novembro de 2019, o Senado Federal aprovou o projeto de Lei 3.260/2019, de autoria da senadora Mara Gabrilli (PSDB-SP), autorizando a concessão do BPC a mais de uma pessoa com deficiência, que componha o mesmo grupo familiar (SENADO, 2009). Isso porque, o BPC percebido por qualquer membro da família por motivos de deficiência não será mais computado no cálculo da renda familiar per capita para verificar a possibilidade de sua concessão8, equiparando, desse modo, a condição das pessoas com
deficiência à das pessoas idosas, e demais grupos considerados vulneráveis. Contudo, em que pese o avanço legislativo, após a Reforma da Previdência, em 12 de novembro de 2019, e a falta de servidores para analisar os pedidos, a
7 Aquela, cuja família, após somado todos os rendimentos de seus integrantes e dividindo pelo número de pessoas desse grupo familiar, possua um rendimento igual ou menor do que um salário mínimo.
8 Para saber mais, ver: https://www12.senado.leg.br/noticias/materias/2019/11/06/comissao-aprova- pagamento-de-bpc-a-mais-de-um-deficiente-na-mesma-familia
concessão do BPC para pessoas com deficiência e demais grupos, encontra-se atrasada e sem previsão de normalização.9
Ademais, a assistente social entrevistada informou que atualmente há uma dificuldade com relação ao número de profissionais, motivo pelo qual a criança, na maioria dos casos, não é encaminhada diretamente para uma consulta, mas deve entrar em uma fila de espera. De acordo com a diretora técnica, o CRI tinha uma média de tempo de espera de 01 ano até o ano passado, estando essa fila reduzida hoje para cerca de 04 meses, “Conseguimos baixar a fila de espera, sempre fortalecendo os outros centros, buscando que essa espera seja cada vez menor” (Entrevista realizada em 16/12/2019).
Ainda segundo a diretora técnica do CRI, a primeira providência a ser tomada, foi atuar no sentido de fortalecer o território ainda no procedimento de entrada do CRI. Isso porque, conforme ela explica:
Antigamente, até o ano de 2013, o CRI era referência para o Estado inteiro. Contudo, a partir de 2013 começou a haver outros CER’s (Centros Especializados em Reabilitação), que são habilitados para tratar deficiência física, intelectual e visual. Hoje, nós somos um CER tipo 3 porque comportamos os 3 tipos deficiências. Existem outros CER’s que foram surgindo no RN, hoje somos divididos em 07 regiões de saúde. A Zona 6 é CER tipo 2, temos também a clínica Heitor Carrilho e Anita Garibaldi que também faz parte da rede, localizada em macaíba. (Entrevista realizada em 16/12/2019)
Nessa perspectiva, o CRI/Natal deixa de ser o único protagonista nessa rede, apesar de permanecer como um centro de referência no Estado, uma vez que é o único 100% público da rede, além de ser o único a dispor de algumas especialidades, do qual os outros CERs não dispõem.
Nesse caso, por exemplo, nas hipóteses de haver um paciente em uma determinada região que não dispõe de ortopedista e este seja necessário para o tratamento reabilitacional, o paciente será encaminhado para o CRI/Natal, o que é denominado pelos atores da saúde como “encaminhamento Inter-CER”, algo que pareceu rotineiro na fala da diretora.
Todavia, como a diretora técnica assevera,
9 https://g1.globo.com/economia/concursos-e-emprego/noticia/2020/01/30/com-filas-atrasos-em- concessoes-e-falta-de-pessoal-inss-nao-tem-concurso-publico-previsto.ghtml
embora nós sejamos referência para todas as outras regiões de saúde, o protagonismo do cuidado com aquele paciente, daquela região, é do CER daquela região, nós somos apenas um complemento (Entrevista realizada em 16/12/2019).
Em que pese os esforços para o fortalecimento das diversas regiões de saúde, bem como da minimização da entrada de pacientes das demais regiões, nas entrevistas com a diretoria técnica, bem como com a enfermeira responsável pelo NAIF, foi possível perceber que ainda há no CRI/Natal pacientes de todas as regiões de saúde. Conforme explica a diretora técnica:
fizemos um planejamento de que esse desmame em torno do usuário e seu território é um processo cultural e logístico [...], tudo isso leva um certo tempo, até julho do ano passado, continuávamos recebendo pacientes de todos os municípios, mesmo com a existência dos outros CER’s. Então instituímos um núcleo interno de regulação, onde a gente pediu para que as pessoas fizessem a solicitação por e-mail (não comparecessem aqui pessoalmente, para ficar naqueles filas longas que havia, esperando de madrugada), para termos uma fotografia de onde estavam vindo aqueles pacientes. [...] Foi um trabalho de formiguinha, de que existe essa rede, que tem algumas falhas porque ainda está em construção (Entrevista realizada em 16/12/2019).
Esse trabalho de regionalização das redes, que se seu deu a partir da mudança de forma de requerer o agendamento da primeira consulta (da maneira presencial para o requerimento via e-mail), foi realizado conjuntamente com as demais regiões de saúde, que ao serem contactadas pela 7ª região, preparavam-se para receber os novos pacientes em seus respectivos territórios.
Todavia, mesmo com o objetivo de dar entrada a pacientes da 7ª região, o CRI/Natal também recebe, por questões logísticas, alguns pacientes da 3ª região, de sorte que é mais conveniente o paciente de Ceará-Mirim se deslocar para Natal do que para Guamaré, onde está localizado o CER de sua região.
Como se nota, o CRI/Natal tem passado por diversas modificações desde sua instituição em 1990, sua institucionalização em 2001 e sua ampliação em 2012, alguns problemas parecem permanecer, outros aparentam terem sido solucionados. Assim, constituindo-se de uma política de extrema relevância para garantir o acesso de crianças com deficiência à serviços de reabilitação feita por profissionais especializados atuantes da média complexidade, passa-se no próximo capítulo a avaliação de efetividade dessa política, iniciando-se com os pressupostos metodológicos que orientaram o presente estudo, seguido dos resultados obtidos em campo.
4 AVALIAÇÃO DE EFETIVIDADE DO CRI/NATAL
A crescente preocupação da sociedade civil, bem como da comunidade internacional com o impacto que as políticas públicas têm nas condições sociais e na qualidade de vida dos beneficiários, além da maneira pela qual os recursos públicos são alocados para esses fins, tem proporcionado, nas últimas décadas, o crescimento da avaliação de políticas públicas, o que constitui-se em um desafio não somente acadêmico, mas também público.
No primeiro caso, a comunidade acadêmica, objetivando sobrepujar os limites analíticos estabelecido nas metodologias tradicionais, são provocados a inovar em conceitos e metodologias ativas, ao passo que, no segundo caso, os governos são pressionados por diferentes atores e grupos sociais a mensurar a eficácia, eficiência e efetividade dos serviços prestados.
Embora, desde os anos 1950, determinadas pesquisas de avaliação utilizando- se de enquetes e análises estatísticas, fossem realizadas no Estados Unidos, foi a partir de década de 1960 que, nesse mesmo país, surgiu a preocupação com as vantagens e benefícios que a avaliação de políticas públicas poderia trazer para os processos decisórios e análise de impactos sociais dessas ações (FARIAS, 2005; PEREZ, 2009).
Nesse período, a utilização do modelo top-down de implementação, isto é, aquele em que as fases de elaboração e decisão ficam sob responsabilidade da esfera pública e a implementação é dada a nível administrativo, é substituída consideravelmente pelo desenho bottom-up (SECCHI, 2010), no qual burocratas de rua e outros atores sociais presentes no cotidiano da implementação da política tem uma certa discricionariedade para moldá-la no dia a dia.
A década de 1970 marca, por sua vez, a eclosão dos estudos de avaliação de políticas públicas na Europa, notadamente naquelas nações localizadas na região norte do continente europeu, que guardam uma maior ligação histórica com os Estados Unidos e Canadá. Contudo, Evalsed (2013) pontua que, entre os países europeus, a prática ganhou mais força somente alguns anos depois, com o surgimento dos Fundos Estruturais e de Investimentos Europeus (Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional, Fundo Social Europeu, Fundo de Coesão, Fundo Europeu Agrícola para o Desenvolvimento Rural e o Fundo Europeu dos Assuntos Marítimos e das Pescas), uma vez que a realização de avaliações políticas são uma exigência.
A década de 1990, e o surgimento das Reformas do Estado impulsionam a prática avaliativa de políticas públicas na América Latina e especialmente no Brasil. Isso porque a avaliação de políticas públicas mostrava-se como um meio de garantir ao governo credibilidade, além de fortalecer o ideal de transparência para os seus beneficiários.
Como é cediço, a grande reivindicação da sociedade civil era ver o governo promovendo uma maior efetividade dos recursos públicos. Isso, através da exclusão de gastos ineficientes ou pouco produtivos, na perspectiva de garantir que esta e as próximas gerações também possam acessar bens e serviços públicos de qualidade, como lhes assegura a lei. Fazendo assim, “realiza-se mais com os mesmos recursos e permite-se que as decisões alocativas sejam orientadas por critérios mais claros e transparentes, baseados em evidências” (BRASIL, 2018).
Não obstante Costa e Castanhar (2003) apontem que, historicamente, não existiu no Brasil uma cultura de avaliação da máquina pública, seja para avaliar os programas sociais, ou programas públicos de uma maneira geral ou de forma particular, fenômenos como a crise econômica, crise fiscal, crise da dívida externa, a reforma do Estado, e a cobrança de organismos internacionais de fomento para monitorar programas financiados por eles impulsionaram a inserção da prática avaliativa no cenário brasileiro.
Nessa perspectiva, Ramos e Schabbach (2012) destacam que a incorporação de organismos internacionais como o Banco Mundial, Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), a Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OCDE), a Comissão Econômica para a América Latina e Caribe (CEPAL), o Centro Latino-Americano de Administração para o Desenvolvimento (CLAD) e a ONU, através de suas agências, como é o caso da Unicef, são resultado do movimento das Reformas Gerenciais de Estado, e como consequência culminaram em propostas metodológicas com diretrizes a serem avaliadas.
Além disso, esses organismos internacionais recomendarem aos países latino- americanos que realizassem avaliações de suas políticas e ações para promover uma agenda de desenvolvimento que inclua “estabilidade econômica, maior equidade, alocação mais efetiva dos recursos públicos e crescimento econômico sustentável” (ARAÚJO, 2014, p. 25).
Sendo assim, com um dos países em desenvolvimentos pioneiros a realizar uma reforma na sua gestão pública, sendo seguido posteriormente por Austrália e
Nova Zelândia, o Brasil passou a atuar no sentido de promover a modernização da Administração Pública nos três níveis de federação (municipal, estadual e federal), com a adoção de princípios gerenciais na gestão, na perspectiva de garantir a eficiência e ajuste fiscal.
Para isso, a reforma se apoiou em questões como efetividade, eficiência, eficácia, accountability e desempenho da gestão pública, o que contribuiu para a consolidação do interesse em promover uma avaliação contínua de políticas e programas como um meio para atingir resultados e utilizar recursos; além de fornecer aos formuladores e gestores um importante retorno sobre em que medida os programas estão logrando êxito na consecução de seus objetivos (CUNHA, 2006; COSTA; CASTANHAR, 2003).
Logo, como Costa (2019, p. 89) destaca, o avanço da avaliação das políticas públicas acompanhou o próprio desenvolvimento do Estado Democrático de Direito, “em que a maior amplitude dos direitos assegurados formalmente à população desemboca na necessidade estatal de alocar os recursos de formamais eficiente, de maneira a satisfazer um maior número de pessoas”.
Este capítulo, consoante será visto de maneira mais pormenorizada nos próximos tópicos, será destinado a avaliar a efetividade do CRI implementado no município de Natal, a partir dapercepção que gestores, técnicos e usuários, obtidas através de entrevistas semiestruturadas, além da observação direta. Com relação a isso, o próximo tópico abordará sobre os pressupostos metodológicos da avaliação de políticas públicas, bem como delineia-se o percurso adotado nessa investigação para o cumprimento dos objetivos incialmente propostos.