Conforme exposto no capítulo 3 deste trabalho, o CRI é um centro de referência no cuidado e proteção de crianças que precisam de reabilitação auditiva, física, intelectual, ostomias e múltiplas deficiências. Trata-se de um CER que oferece um Projeto Terapêutico Singular, apoiado em avaliações multidisciplinares das crianças com deficiência, notadamente no que concerne às suas capacidades.
Nesse sentido, consoante dados oficiais, as terapias de reabilitação física mais importante compreendem: fisioterapia neurofuncional; hidroterapia; natação terapêutica; terapia ocupacional; arte-reabilitação; fonoaudiologia; psicologia; psicopedagogia e reabilitação desportiva; avaliação nutricional, dispensação de bolsas e insumos para pacientes ostomizados e avaliação, prescrição e dispensação de órteses e próteses e demais tecnologias assistivas (SESAP/CRI, 2019).
Sobre a reabilitação intelectual, as atividades que a envolvem incluem desde avaliações, orientações aos pais, terapia individual, terapia em grupo, atendimento individual em psicoterapia, acompanhamento psicopedagógico de pacientes em reabilitação, acompanhamento neuropsicológico de paciente em reabilitação, avaliação nutricional, atividade física e/ou esportiva adaptada e demais tecnologias assistivas.
Importante ressaltar, que durante a observação in loco, bem como, em conversa com uma das profissionais que compõem a equipe da avaliação global, verificou-se que atualmente a maior demanda que o CRI/Natal recebe é oriunda de crianças com deficiência intelectual, notadamente aquelas acometidas por Transtorno do Espectro Autista (TEA). Por ocasião em que esta pesquisadora estava presente na sala da avaliação global, a criança atendida havia sido diagnosticada há pouco tempo com Autismo e as duas crianças que estavam na fila de espera para serem avaliadas também apresentavam um prognóstico de deficiência intelectual.
No que concerne à reabilitação auditiva, o setor no CRI/Natal é composto por fonoaudiólogos, médico otorrinolaringologista, assistente social e psicólogas. Inicialmente, é realizado o agendamento de uma consulta com um médico otorrinolaringologista, que será responsável pela avaliação clínica dos pacientes e da indicação do uso de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI), além de proporcionar orientações sobre cuidados com a saúde auditiva e exames complementares, quando for o caso.
Ademais, as assistentes sociais também irão realizar uma entrevista social com o paciente, objetivando garantir o acesso dos deficientes auditivos aos seus direitos, bem como descartar contraindicações sociais ao uso do aparelho auditivo. Assim como a avaliação psicológica do paciente, que tem por fim auferir ou descartar contraindicações psicológicas ao uso do aparelho auditivo e a análise psicológica do deficiente auditivo quanto a aceitação ao uso desse.
Por fim, as fonoaudiólogas especialistas em audiologia executam funções de diagnóstico, realizando avaliação auditiva, seleção, bem como realiza reavaliações periódicas seguindo as normas da portaria do Sistema Único de Saúde (Portaria Nº 589, de 08 de outubro de 2004).
Embora o CRI ofereça serviços não somente relacionados a reabilitação física, auditiva e intelectual, a avaliação de efetividade proposta neste capítulo restringe-se a elas, uma vez que se constitui do “carro-chefe” da política, de modo que os outros serviços oferecidos (vacinas, laboratório de genética, nutrição etc.) são apenas complementares. Os resultados da avaliação de efetividade do CRI/Natal feita com base na percepção da gestora e dos profissionais de saúde foi realizada, conforme exposto no tópico anterior, com uma amostra de 01 gestora e 10 profissionais. Os dados foram coletados a partir de entrevistas semiestruturadas, realizadas entre os dias 16 e 17 de dezembro de 2019 e no dia 29 de janeiro de 2020, no gabinete da gestora, bem como na área do ginásio do CRI/Natal e dentro dos consultórios dos profissionais.
Sobre a reabilitação, sabe-se que tem o objetivo de melhorar a funcionalidade auditiva, motora e/ou intelectual da criança, na perspectiva de expandir as suas capacidades (SEN, 2000), e incluí-las plenamente no ambiente social do qual fazem parte. O art. 26 da CDPCD (BRASIL, 2009) propõe aos Estados-Partes que observem dois objetivos principais: a) que as pessoas com deficiência conquistem e conservem o máximo de autonomia e plena capacidade física, mental, social e profissional; b) que a habilitação e a reabilitação proporcionem a plena inclusão e a participação da pessoa em todos os aspectos da vida.
Os referidos objetivos decorrem dos princípios gerais previstos no Artigo 3 da CDPCD (BRASIL, 2009), notadamente no que tange à autonomia individual e independência da criança; sua plena e efetiva participação na sociedade, além da igualdade de oportunidades e a acessibilidade. Para a profissional da terapia ocupacional a reabilitação trabalha a questão da funcionalidade da criança, através
do ‘brincar como terapia’. As atividades realizadas no ginásio do CRI/Natal (espaço com equipamentos e tablados para reabilitação física), constituem-se de jogos terapêuticos, voltados para a independência funcional das crianças, com o objetivo de que elas estejam inseridas no processo escolar, “com autonomia de escovar um dente, pentear o cabelo, despir-se e vestir-se, deambular com autonomia, isto é, atividades da vida diária (AVD)”, concluiu a profissional.
Ao lado disso, a profissional de fisioterapia, acrescentou que a reabilitação tem papel de trazer para a criança oportunidades que ela provavelmente não teria sem o tratamento. Isso porque, durante a terapia, a criança vai ser estimulada através de técnicas que podem melhorar a sua qualidade de vida, sua função motora, e consequentemente, a sua participação na sociedade, “é uma forma de trazer pra criança o melhor que ela pode desenvolver”, disse a fisioterapeuta.
Nesse mesmo sentido, a psicóloga da reabilitação intelectual afirmou que o grande objetivo da reabilitação é a independência, na perspectiva de que as crianças tenham condições de se inserir com a maior autonomia possível na escola, com a família ou em outros grupos sociais do qual faça parte. Quando perguntada sobre o funcionamento dos atendimentos, a profissional explicou:
O caso e soberano, quem manda no tratamento e o paciente , fazemos primeiro entrevista com os pais pra saber como e a rotina da criança, a alimentação, o sono, atos da rotina diária, o que consegue fazer sozinho ou que não consegue, e depois conversamos também com a criança para vermos o que e necessário a cada um. (Entrevista com psicóloga, em 17/12/2019).
Sendo assim, percebe-se que o tratamento de reabilitação intelectual pode ser realizado tanto de maneira individual, quanto em grupos, o que vai variar com as características clínicas de cada criança, além de observar quais os objetivos funcionais definidos em avaliação multiprofissional (avaliação global) para cada um deles.
Assim, após as primeiras interações com a família e a criança, a profissional identifica aquelas que podem receber atendimento em grupo para agrupá-las a outras crianças. Na hipótese de, no atendimento em grupo, ser notado uma demanda específica de alguma delas, a criança é trazida de volta para o atendimento individual. Segundo a psicóloga, algumas crianças são atendidas durante 30 min, enquanto outras não suportam passar 15 min dentro da sala.
Em entrevista com diversos profissionais, constatou-se que, para se atingir o objetivo de proporcionar um tratamento interdisciplinar, os profissionais dialogam entre si acerca de seus pacientes em comum, além de realizarem em determinados momentos consultas conjuntas.
Ademais, além da possibilidade de haver consultas com um grupo de crianças, é possível, consoante esclarece a terapeuta ocupacional, a realização de consultas com a presença de um grupo de profissionais:
O plano de tratamento depende muito das necessidades individuais de cada paciente. Se a criança tiver dificuldade de locomoção, devido a coordenação motora, por exemplo, nós fazemos o estímulo motor. Aqui na Terapia Ocupacional, nós não trabalhamos a fala, mas no momento em que eu uso um jogo com cores com nome de bixos, como eu estava fazendo agora, a parte cognitiva é estimulada, mas também a fala (Entrevista com terapeuta ocupacional, em 29/01/2020).
Isso porque, como explica a psicóloga da reabilitação intelectual, o trabalho dos profissionais do CRI é feito de maneira multidisciplinar, através do que eles denominam de ‘Inter consultas’, em suas palavras: “uma vez por mês me reúno com as psicopedagogas, ou outros profissionais do centro, ou mesmo o professor auxiliar da criança na escola para discutir os casos”.
Por outro lado, não há como tratar de reabilitação, sem tratar das OPMEs necessárias à sua realização. Isso porque, para garantir a promoção da autonomia e do máximo de independência da criança com deficiência, em diferentes áreas da sua vida, é imprescindível que o CRI forneça a prescrição, adaptação e manutenção de dispositivos e tecnologias assistivas, necessárias.
De acordo com art. 26.3 da CDPCD (BRASIL, 2009) “Os Estados Partes promoverão a disponibilidade, o conhecimento e o uso de dispositivos e tecnologias assistivas, projetados para pessoas com deficiência e relacionados com a habilitação e a reabilitação”, pois, quando necessário, o uso das OPME é indispensável para a garantia de um bom tratamento. Conforme um dos objetivos desse trabalho, através de entrevistas e pesquisa documental, buscou-se analisar se existe a disposição do CRI os equipamentos e tecnologias adequadas ao atendimento das crianças beneficiárias.
Pois bem, em entrevista com a responsável pela Divisão de Órtese e Prótese do CRI, verificou-se que, para haver a concessão de uma prótese a uma criança, é necessária a realização de uma avaliação por uma equipe de fisioterapeutas na criança. Nessa avaliação, o fisioterapeuta colherá informações sobre as condições
físicas e de saúde do paciente, com o intuito de esclarecer se a criança, de fato, apresenta indicação para utilização da prótese. Além disso, também serão examinados o coto e a cicatriz operatória, na perspectiva de averiguar a existência de complicações que possam contraindicar o uso imediato de prótese. Se a utilização de prótese for contraindicada, a criança será encaminhada para tratamento fisioterapêutico no CRI e para setor o responsável para aquisição de cadeira rodas ou muletas (de acordo com a necessidade do paciente).
De acordo com a profissional de fisioterapia, o CRI, embora esteja sem entrega imediata, entrega aos seus pacientes “próteses de excelente qualidade de mama, bengalas, muletas e andadores para todo o Rio Grande do Norte”. Para realizar o pedido, o paciente deve se apresentar na divisão de órtese e prótese munido do encaminhamento:
No caso das próteses vem com o encaminhamento, geralmente com encaminhamento médico, né? Mas, aqui nós temos algumas fisioterapeutas que são preparadas para fazerem a solicitação. Aí traz essa solicitação com alguns documentos (CPF, Identidade, Cartão SUS, comprovante de residência) e dá a entrada no setor de órtese e prótese, e fica aguardando. No caso das órteses, muitas vezes nós temos os equipamentos e a entrega é imediata. Atualmente é porque já acabaram, né? E estamos aguardando uma nova licitação. Mas é para ser assim, né? Uma bengala, um andador, a pessoa necessita e a gente entrega quando a gente tem. Uma coisa que tem muita saída aqui são as muletas axilares, devido a muito acidentes de moto que tem na cidade de Natal (Profissional de fisioterapia).
Nesse sentido, o setor de Órtese e Próteses abre o processo de solicitação de aquisição das OPME a partir da relação do quantitativo de todas as órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção solicitados e que ainda não foram licitados, e entrega para a Sesap para que, na posse da autorização do Secretário de Saúde, haja o início do certame licitatório. No que concerne ao procedimento licitatório, este segue na observância da legislação em vigor (Lei nº 8.666/93), havendo a possibilidade de impugnações e recursos que, o que prejudica a precisão de uma data para a entrega do material objeto da licitação (SESAP/CRI, 2019).
Com a conclusão do processo licitatório, as empresas vencedoras procedem com a entrega dos itens licitados ao CRI/CRA, ficando o setor de Órtese e Próteses na responsabilidade de entrar em contato com os usuários e/ou seus familiares, objetivando efetivar as entregas dos pedidos solicitados. No que tange às entregas, estas são realizadas pela equipe técnica do CRI/CRA, ocasião em que são oferecidas
todas as orientações pertinentes para o correto uso e adaptação das órteses e próteses e demais meios auxiliares de locomoção (Ibidem).
Atualmente, as OPME oferecidas na instituição, são: cadeira de rodas: banho, em x, monobloco e motorizada; parapodium; andador: adulto simples e triangular; infantil triangular; bengala: bastão, quatro pontos; muleta: axilar e canadense; coletes: milwankee, jewett, putti, B boston, dennis, brown; bota e tênis ortopédicos; calçado para diabético; palmilha; tutor longo e curto; prótese de perna: ABJ , ACJ; prótese de antepé; prótese de membro superior braço, ante braço e mão; prótese ocular, facial e mamária; meias: silicone e compressivas; almofada de assento para prevenção de ulcera; mesa para cadeira de rodas; cinta para transferência; material elástico para modelagem do coto; tábua (prancha) para transferência; laringe eletrônica; calhas: inferior e superior; extensora; salto; e compressor dinâmico (SESAP/CRI, 2019).
Contudo, observou-se na fala da profissional entrevistada que uma das razões mais decisivas pela falta de próteses no CRI são questões burocráticas relacionadas ao procedimento licitatório, conforme seu relato:
A maior dificuldade é exatamente esse "processo de licitação", que demora muito, né? O processo licitatório é demorado, a compra é demorado, porque vai para o pregão (modalidade de licitação criada pela lei 10.520 de 2002), para todo o Brasil, quando é colocado. Aí muda de governador, aí o governador antigo não compra, o novo diz que foi da gestão passada. Essa coisas que a gente bem conhece, né? A gente fica muito angustiada, porque quem precisa de uma cadeira de rodas, não é para hoje, é "para ontem", digamos assim, né? Mas, graças a Deus, esse ano, né? Se Deus quiser, em 2020 nós vamos receber nossas cadeiras. Nós temos mais de 3000 (três mil) processos. (Entrevista profissional de fisioterapia, em 17/12/2019).
Ao lado disso, o CRI/Natal também enfrenta obstáculos com relação às questões orçamentárias e administrativas. Conforme abordado anteriormente, com a instituição da portaria GM/MS nº 835, de 25 de abril de 2012, o Ministério da Saúde passa a fomentar a ampliação da oferta de serviços de reabilitação, ou seja, passa a realizar o financiamento da implantação de novos serviços, assim como qualificação de serviços de reabilitação já existentes, como o caso do CRI/Natal.
Contudo, no que concerne à autonomia financeira e decisória para comprar equipamentos e/ou instrumentos necessários, a diretora técnica informou que o CRI não possui autonomia financeira, não tem poder de compra nem tampouco decisória de execução, estando totalmente dependente da Sesap.
aquisição de OPME, notadamente naqueles concernentes à deficiência auditiva. Em entrevista, a gestora informou:
Nós temos uma certa dificuldade na protetização. Os municípios recebem dinheiro para custear a prótese dos seus munícipes, sendo esse dinheiro pactuado com Natal, para Natal fazer. Natal pactuou com duas instituições, sendo uma delas o Suvag (uma instituição filantrópica que distribui essas próteses). Então, o que seria necessário fazer? Pegar esses municípios que pactuaram com o Suvag e tirar o dinheiro que foi colocado no Suvag e colocar aqui no CRI ou em São José do Mipibu ou outros CER’s que tenham habilitação para tratar deficiência auditiva. Por quê? Porque São José do Mipibu faria a protetização de todos os munícipes dessa região. Mas para isso teria que pegar esse dinheiro que eles dão para Natal e Natal repassa para o Suvag e entregar para São José, mas os Municípios não fazem isso; é uma programação pactuada integral, chama-se PPI, tem que passar pelo conselho, por outras burocracias. Esse recurso teria que ir para lá, mas isso é muito difícil de acontecer (Entrevista com diretora técnica, em 16/12/2019).
Nessa esteira, a priori, os municípios que teriam condições de assim proceder seriam os municípios de Natal, São José do Mipibu e Macaíba. Todavia, atualmente o CRI que abrange essas cidades não está protetizando, em virtude de não receber o recurso dos outros municípios para esse fim, haja vista que ele é transferido para o Suvag.13 Esse fato acaba se traduzindo em uma privação (SEN, 2000) para as
crianças que se encontram no processo de reabilitação nessa instituição, uma vez que sem a prótese a instituição não fecha completamente o ciclo da reabilitação, transferindo a responsabilidade ao Suvag.
Ao lado da protetização, insere-se a reabilitação física dos pacientes que a utilizam. Isso porque, ainda quando o paciente logra êxito na aquisição da OPME necessária ao seu tratamento, faz-se indispensável a prática da sua utilização com reabilitação fisioterápica no ginásio da instituição. Sobre os instrumentos necessários à consulta, a profissional de fisioterapia faz uso de tablado, de bola, elásticos, pesinhos e brinquedos, que servem para estimular a criança a realizar o movimento desejado. Segundo ela, “não tem todos os instrumentos que poderia ter, porém dá para fazer um bom trabalho com o que temos aqui” (Entrevista profissional de fisioterapia, em 17/12/2019).
Logo, diante dos dados coletados através das entrevistas, bem como relatos de usuários (conforme se tratado no próximo tópico), o CRI/Natal possui um déficit de OPMEs, especialmente de próteses, o que influencia diretamente no tratamento
13 O Centro Suvag do RN é uma instituição filantrópica voltada à promoção da saúde auditiva, visando a prevenção, o diagnóstico da surdez e a reabilitação da audição e da fala de pessoas com deficiência auditiva. Para mais informações ver: < http://suvagrn.org/>.
reabilitacional da criança, posto que, conforme o trecho citado da entrevista com a diretora técnica, o tratamento de reabilitação envolve avaliação, terapia, e nos casos necessários, protetização e reabilitação.
No que concerne aos resultados, esperados ou não, que o tratamento de reabilitação promove na vida das crianças, as profissionais foram questionadas acerca de cases de sucesso que marcaram sua trajetória profissional dentro do CRI. Em resposta, a psicóloga da reabilitação recordou de duas crianças com deficiência intelectual que faziam tratamento reabilitacional no CRI/Natal e foram aprovados no IFRN de Natal/RN e do interior do RN. Nesses termos, ela acrescentou: “Não era meu objetivo que eles passassem no IFRN, mas foi uma consequência do tratamento. O paciente não é nosso, é da sociedade. Nosso foco maior é que ele seja inserido fora daqui e tenha independência”.
A profissional de fisioterapia, por sua vez, citou um dos exemplos que mais lhe comoveu em 29 anos de trabalho no CRI/Natal:
foi uma criança que eu recebi de Parnamirim, da Maternidade Divino Amor. Ele chegou pra mim, quando ele nasceu, ele teve morte aparente, e veio com um prognóstico muito ruim; ele tinha os reflexos todos exaltados, todos alterados e eu achava que aquela criança eu ia ter muita dificuldade. E qual foi a minha surpresa? Que no desenrolar do tratamento ele foi evoluindo, e hoje em dia Pedrinho corre nos corredores do CRI como se nada tivesse tido. (Entrevista profissional de fisioterapia, em 19/12/2019)
Outra fisioterapeuta contou o caso de uma criança diagnosticada com síndrome de Down que chegou ao CRI ainda recém-nascida, “com pouco controle de pescoço”, segundo a profissional, mas que com o tratamento reabilitacional passou a acompanhar o desenvolvimento de uma criança sem deficiência; andou com um ano e uma semana. Segundo a profissional, a família da criança era bem engajada com o tratamento e a criança apresentava um interesse natural por realizar os movimentos estimulados durante a terapia, não apresentando nenhuma perda motora ao passar dos anos, recebendo alta com pouco tempo.
Em outro caso, a criança precisou passar por uma cirurgia, até os 2 anos de idade não tinha qualquer movimento nos ombros, braços, de mão ou cotovelos, porém aos poucos, após a cirurgia, ela foi conseguindo movimentar os braços:
Não é um movimento perfeito, mas ela não negligencia aquele braço, pelo contrário, ela faz ele participar de todas as atividades da vida dele; E, por exemplo, tem algumas atividades motoras de dedos que era mais complicadinho para ela fazer e ela faz; ela ajuda a mãe dela a catar feijão,
arroz, e eu fico muito feliz de ver a reabilitação funcionando.” (Entrevista com profissional de fisioterapia, em 19/12/2019).
No que concerne à terapia, importa registrar a percepção de uma relevante variável que interfere nos resultados oriundos do tratamento: a idade que a criança o inicia. Para a profissional de psicologia que integra a equipe da avaliação global:
Quanto mais cedo a intervenção, qualquer patologia, seja ela física, intelectual, ou no caso o autismo, quanto mais cedo for feita a intervenção, mais certo e melhores são os resultados, seja de uma cura em casos de que isso seja possível ou seja da melhor funcionalidade que essa criança possa atingir, entende? Então, por exemplo, um autismo, uma criança, ele já teve alguma intervenção, esse que você, né, observou, é... uma criança com um ano e pouco, dois anos tendo uma intervenção ela vai perdendo, superando aquelas características do autismo mais facilmente do que uma que chegue