No Estado do RN, os CERs foram distribuídos em observância à divisão existente das regiões de saúde, que se constituem, segundo a RN 259/2011, em um espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. Ademais, os CERs podem ser organizados da seguinte maneira: (i) CER composto por dois serviços de reabilitação habilitados - CER II; (ii) CER composto por três serviços de reabilitação habilitados - CER III; e (iii) CER composto por quatro ou mais serviços de reabilitação habilitados - CER IV.
Atualmente, conforme se verifica na Figura 1, o Estado do RN conta com 8 Regiões de Saúde, sendo essas: 1ª Região de Saúde: CER III São José de Mipibú; 2ª Região de Saúde: CER II Areia Branca; 3ª Região de Saúde: CER II Guamaré; 4ª Região de Saúde: CER III Caicó; 5ª Região de Saúde: CER II Santa Cruz; 6ª Região de Saúde: CER II Pau dos Ferros; 7ª Região de Saúde: CER II Heitor Carrilho (Natal),
CER III Anita Garibaldi (Macaíba), CER III CRI/CRA (Natal); e a 8ª Região de Saúde: CER Areia Branca ou CER Guamaré.
Figura 1 - Rio Grande do Norte e suas regiões de Saúde.
Fonte: Portal do CGIAE – SVS/MS.
O CRI/Natal está localizado na 7ª Região, juntamente com a Clínica Heitor Carrilho (CER II) e a Clínica Anita Garibaldi (CER III), localizada em Macaíba, sendo a primeira uma organização filantrópica, que diferentemente do CRI, sua forma de acesso ocorre pelo Sisreg – um sistema eletrônico de marcação de consultas que o sistema de saúde utiliza atualmente, ao passo que a marcação de consulta para a última, a Clínica Anita Garibaldi ocorre via telefone.
Segunda a diretora técnica, a tendência é o CRI/Natal se tornar cada vez mais um centro de referência da 7ª região, ao mesmo tempo em que oferece todo o apoio necessário aos outros CERs naquilo que eles precisarem, na perspectiva de atuar no sentido de fortalecê-los, como se verá mais adiante.
Importa ressaltar que, embora o Estado do RN disponha de oito regiões de saúde, equipados com diferentes CERs, o CRI/Natal é o centro que mais dispõe de especialidades médicas, sendo oito delas somente na área da reabilitação; além disso, dispõe da realização de exames complementares, tais como o exame de eletromiografia e eletroencefalograma.
Na coordenação de todo o processo de implementação e auxílio aos Centros de Reabilitação espalhados não somente pelo RN, mas também por todo o Brasil, está a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (GM/MS, 2012) no âmbito do Sistema Único de Saúde, com o objetivo de ampliar, qualificar e diversificar as estratégias para a atenção às pessoas com deficiência física, auditiva, intelectual, visual, ostomia e múltiplas deficiências por uma rede de serviços integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de atenção para atender às pessoas com deficiência, assim como iniciar precocemente as ações de reabilitação e de prevenção precoce de incapacidades. O intuito é criar um conjunto de serviços, além de qualificar os já existentes, na perspectiva de ampliar o acesso do usuário a todos os componentes da rede: atenção básica, especializada e hospitalar de modo articulado e regulado.
Para a operacionalização da implantação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, o Grupo Condutor da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (GCRPCD), sob a coordenação da Secretaria Estadual de Saúde ficou responsável pela realização do diagnóstico e da definição de proposta de desenho regional da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, que deveria ser definido e pactuado pelas Comissão Intergestores Regionais (CIR).
Posteriormente, deveria ser pactuado o Plano de Ação Estadual, com os respectivos Planos de Ações Regionais na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) (ou no Colegiado de Gestão da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal - CGSES/DF), composta pela programação da atenção à saúde das pessoas com deficiência, dispondo sobre as atribuições, as responsabilidades e o aporte de recursos necessários pela União, pelo Estado, pelo Distrito Federal e pelos Municípios envolvidos, além de definir as necessidades e prioridades de sua região (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017).
Em Natal, a CIB/RN homologou o projeto de implantação da Rede Estadual de Assistência à Pessoa com Deficiência, em agosto de 2003, sendo composta por serviços de baixa, média e alta complexidade, conforme se pode observar na Figura 2:
Figura 2 - Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiência.
Fonte: Rede Humaniza SUS5.
Os serviços de baixa complexidade estão localizados na atenção básica, através das unidades básica de saúde (UBS), compostas pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e atenção odontológica, em que se busca:
I - promoção da identificação precoce das deficiências, por meio da qualificação do pré-natal e da atenção na primeira infância;
II - acompanhamento dos recém-nascidos de alto risco até os dois anos de vida, tratamento adequado das crianças diagnosticadas e o suporte às famílias conforme as necessidades;
III - educação em saúde, com foco na prevenção de acidentes e quedas;
IV - criação de linhas de cuidado e implantação de protocolos clínicos que possam orientar a atenção à saúde das pessoas com deficiência;
V - publicação do Caderno de Atenção Básica para o apoio aos profissionais de saúde na qualificação da atenção à pessoa com deficiência;
VI - incentivo e desenvolvimento de programas articulados com recursos da própria comunidade, que promovam a inclusão e a qualidade de vida de pessoas com deficiência;
VII - implantação de estratégias de acolhimento e de classificação de risco e análise de vulnerabilidade para pessoas com deficiência;
VIII - acompanhamento e cuidado à saúde das pessoas com deficiência na atenção domiciliar;
IV - apoio e orientação às famílias e aos acompanhantes de pessoas com deficiência; e
X - apoio e orientação, por meio do Programa Saúde na Escola, aos educadores, às famílias e à comunidade escolar, visando à adequação do ambiente escolar às especificidades das pessoas com deficiência. (BRASIL, 2012, art. 13)
5 Disponível em: <http://redehumanizasus.net/94456-rede-de-cuidado-a-pessoa-com-deficiencia>. Acesso em: 15 dez. 2019.
Isto é, na Atenção Básica, os usuários podem encontrar serviços de reabilitação, diagnósticos, prevenção de deficiências secundárias, e orientação familiar. No nível de média complexidade, por sua vez, o usuário terá acesso aos serviços especializados de reabilitação física, intelectual, auditiva, visual, Ostomia e em múltiplas deficiências, através de estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um serviço de reabilitação, dos Centros Especializados em Reabilitação (CER), Oficinas Ortopédicas e Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), na perspectiva de promover a equidade e ampliar o acesso aos usuários do SUS. Ao passo que na zona de alta complexidade, os pacientes irão encontrar atenção hospitalar e de urgência e emergência, equipadas com leitos de cuidados prolongados e centros cirúrgicos qualificados para a atenção odontológica das pessoas com deficiência.
No que concerne aos termos hierárquicos a gestão do CRI é composta por uma direção geral, uma direção técnica, uma direção administrativa-financeira, uma assessoria de recursos humanos. Todos eles são subordinados ao Diretor Geral, que por sua vez é indicado pelo Secretário Estadual da Saúde.
Quadro 1 - Estrutura Hierárquica do CRI.
Estrutura Hierárquica
Secretário Estadual de Saúde - Indica o Diretor Geral e aprova a indicação dos Diretores dos Departamentos Técnico e Administrativo-Financeiro;
Diretor Geral Diretor Técnico
Diretor Administrativo-Financeiro Assessoria de Recursos Humanos
a) Diretor Geral: designado pelo Secretário de Estado da Saúde, e exercido
por profissional de nível superior, com formação na área clínica: médico clínico, pediatra ou neuropediatra, psicólogo ou fisioterapeuta, com experiência no desenvolvimento infantil e atuação terapêutica com portadores de deficiência. Além disso, segundo o regimento interno, tem a atribuição de administrar o CRI, coordenando e fiscalizando as suas atividades; designar ou dispensar os ocupantes de cargos ou de chefia; estabelecer normas internas de funcionamento; assegurar uma boa
integração com os poderes públicos e instituições privadas; delegar atribuições aos Diretores de Departamento, quando necessário; baixar portarias administrativas, quando julgar necessário; convocar e presidir reuniões; aplicar sanções disciplinares aos servidores, na forma da legislação em vigor, bem como propor ao Secretário da Saúde procedimentos legais, quando o caso assim o exigir; elaborar relatórios periódicos das atividades desenvolvidas no CRI;– emitir parecer nos assuntos submetidos à sua apreciação pelo Secretário da Saúde; apresentar mensalmente relatório ao Secretário da Saúde sobre a situação financeira do CRI; solicitar suprimentos de fundos à Secretaria da Saúde para execução orçamentária; encaminhar, anualmente, ao Secretário da Saúde as prestações de conta da instituição; cumprir e fazer cumprir as determinações da Secretaria da Saúde; representar o CRI em solenidades; elogiar servidores do CRI, quando o mérito assim o justificar; desempenhar outras atividades que lhe forem atribuídas pelo Secretário da Saúde;– requisitar, quando necessário, servidores estaduais e outros, para compor o quadro de funcionários do CRI; manter contato com diretores das unidades da rede estadual e privada, objetivando aprimorar e desenvolver as atividades e serviços do CRI; distribuir e remanejar pessoal, segundo as necessidades do serviço; fixar o horário de expediente do CRI; estabelecer horários especiais ou extraordinários, quando necessário; padronizar modelos de impressos para uso do CRI; autorizar a aquisição de materiais necessários aos serviços do CRI;– solicitar, a quem de direito, a dispensa de licitação nos casos previstos em Lei;– emitir parecer a respeito da remoção ou afastamento de pessoal; estudar e propor ao Secretário da Saúde, em consonância com Diretores dos Departamentos, medidas relativas às políticas de saúde desenvolvidas no CRI, visando à dinamização das atividades;– proceder estudos de medidas administrativas, financeiras e econômicas para a correta aplicação e controle de recursos; e fazer integração entre a direção do Centro e a Secretaria da Saúde, em relação às atividades que lhe são inerentes.
b) Diretor Técnico: indicado pelo Diretor Geral, com aprovação do Secretário
médico clínico, pediatra, neuropediatra, psicólogo ou fisioterapeuta, com experiência em problemas no desenvolvimento infantil e atuação terapêutica com portadores de deficiência, com competência para coordenar e supervisionar as atividades da divisões que integram a Direção Técnica; elaborar, juntamente com os ocupantes das chefias de cada setor, normas internas de funcionamento; emitir parecer nos assuntos submetidos à sua apreciação pelo Diretor Geral; analisar, sob o ponto de vista técnico, problemas levados ao seu conhecimento e submetê-los à consideração do Diretor Geral; proceder estudos de organização e reorganização dos serviços; padronizar e aprimorar a qualidade dos atendimentos e tratamentos realizados pela equipe; apresentar ao Diretor Geral relatório das atividades desenvolvidas no Departamento; opinar, quando necessário, sobre a contratação ou o afastamento de servidores lotados no Departamento.
c) Diretor de Departamento Administrativo-Financeiro: indicado pelo
Diretor Geral, com aprovação do Secretário de Estado da Saúde, e exercido por um profissional de nível superior, com formação em economia, administração ou direito, que tenha experiência no setor público, com atribuição para promover os meios para o desempenho das atividades inerentes ao Centro, coordenando e supervisionando os serviços administrativos em geral; apresentar ao Diretor Geral relatório periódico das atividades desenvolvidas no Departamento; planejar, coordenar, controlar e supervisionar as atividades relativas à pessoal, finanças, material e serviços gerais; analisar, sob o ponto de vista administrativo, os problemas levados ao seu conhecimento e submetê-los à consideração do Diretor Geral; proceder a estudos de organização e reorganização dos serviços; opinar, quando necessário, sobre o afastamento e contratação de servidores lotados no Departamento; preparar os pedidos de material permanente e encaminhá-los ao Diretor Geral; visar e encaminhar ao Diretor Geral os pedidos de suprimento de material de consumo; firmar, juntamente com o Diretor Geral, cheques, ordens de pagamentos, endosso e demais papéis relacionados com abertura, movimentação e encerramento de contas bancárias; propor normas e diretrizes a serem cumpridas pelos servidores
do Centro; apresentar ao Diretor Geral, em consonância com os demais Departamentos, a proposta do orçamento para o exercício seguinte; fazer ligação com as Coordenadorias Administrativas e Financeiras da Secretaria da Saúde, com relação às atividades que lhe são inerentes; propor ao Diretor Geral lotação ou remoção do pessoal administrativo; levar ao conhecimento do Diretor Geral atos de insubordinação individual ou coletiva.
d) Assessoria de Recursos Humanos: chefiada por profissional de nível
superior, indicado pelo Diretor Geral do CRI e composta pela Seção de Capacitação em Recursos Humanos e pela Seção de Serviços Auxiliares. Com atribuição para formular a política de recursos humanos, mediante o desenvolvimento e aperfeiçoamento profissional; organizar e propor diretrizes ocupacionais de apoio aos funcionários; assessorar os Departamentos no processo de ingresso, lotação, acompanhamento e dispensa de servidores; promover eventos, em ação conjunta com os demais Departamentos; organizar o acervo bibliográfico (técnico-científico) facilitando a sua utilização quando solicitado pelos profissionais do CRI ou de outras instituições; organizar os trabalhos de pesquisa desenvolvidos pelos técnicos do CRI;– propiciar condições para desenvolver programas de estágio e treinamento para profissionais e estudantes; incentivar a prática de pesquisas nos diversos campos de atuação dentro do CRI; organizar e auxiliar a elaboração de palestras e cursos; manter contatos com outras instituições que desenvolvam atividades correlatas, visando intercâmbio entre os profissionais; responsabilizar-se pelo cronograma de utilização do auditório do CRI
No que tange à organização interna do CRI, través do organograma elaborado pela própria Sesap, percebe-se que a gestão do CRI é feita de maneira descentralizada, sendo composto pelos seguintes órgãos/divisões internas, com as suas respectivas atribuições:
Figura 3 - Estrutura Organizacional do CRI/Natal.
Fonte:http://cricra.rn.gov.br/Conteudo.asp?TRAN=ITEM&TARG=141575&ACT=&PA GE=0&PARM=&LBL=
a) Divisão de Ambulatório: têm competência para promover, organizar, coordenar e supervisionar todas as atividades da assistência médica; orientar e coordenar a execução das atividades dos serviços; trabalhar em sintonia com os demais setores, objetivando a racionalização dos serviços; trabalhar em sintonia com os demais setores, objetivando a racionalização dos serviços; requisitar material e pessoal necessário ao bom desempenho das atividades, assim como promover a distribuição de materiais e equipamentos; avaliar o desempenho dos profissionais lotados no setor, tendo como objetivo o melhor atendimento; determinar a escala de férias do pessoal lotado na Seção; convocar e realizar reuniões de rotina e de estudos, bem como levantamentos concernentes às atividades desenvolvidas pela Seção; encaminhar ao Diretor Técnico o relatório periódico das atividades desenvolvidas na Seção; opinar, quando necessário, sobre a aquisição de equipamentos indispensáveis ao serviço; avaliar, periodicamente, a produção dos serviços, de acordo com as normas estabelecidas; providenciar e apresentar ao Diretor Técnico os pedidos de material permanente e de consumo; proporcionar tratamento odontológico especializado; realizar a integração paciente-família-CRI, através de
acompanhamento e ações sociais; e colaborar com as instituições de ensino, por meio de supervisão a estagiários.
b) Divisão de Reabilitação: chefiada por um profissional de nível superior, da área clínica, que pertence ao quadro de funcionários do CRI, com experiência profissional na própria Divisão. Nesse sentido, a Equipe Técnica Clínica da Divisão de Reabilitação constitui-se de psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos, psicomotricistas, musicoterapeutas e assistentes sociais. Tem competência para promover, organizar e coordenar todas as atividades desenvolvidas no setor; propor o pessoal necessário ao desenvolvimento de suas atividades e estudar a distribuição e utilização desse pessoal, de acordo com as funções e os programas de trabalho; viabilizar a existência de Equipe Técnica da Divisão, constituída pelas Equipes Interdisciplinares dos setores; promover a autonomia da Equipe Técnica da Divisão, conforme o disposto neste Regimento; promover condições satisfatórias de trabalho, no que diz respeito às instalações físicas, recursos humanos e materiais necessários. providenciar e apresentar ao Diretor Técnico os pedidos de material permanente e de consumo; informar à administração do CRI sobre a especificação e distribuição de material e equipamentos destinados à execução de suas atividades; opinar, quando necessário, sobre a aquisição de equipamentos especializados; cooperar com as demais Divisões e Departamentos do CRI, assim como com a Diretoria, na elaboração de proposta orçamentária dos serviços afins, com vista à alocação de recursos; coordenar ações visando a racionalização das atividades dos serviços por ela coordenados; proporcionar a integração com outras Divisões dos Departamentos Técnico e Administrativo-Financeiro; planejar e determinar a escala de férias do pessoal lotado na Divisão; eencaminhar ao Diretor Técnico o relatório periódico das atividades desenvolvidas na Divisão.
c) A divisão SAME: é a responsável por agendar todas as consultas, inclusive as
encaminhadas pelo C.E.C.I., interconsultas, atendimento em reabilitação e estimulação, exames laboratoriais, eletroencefalogramas, entregar laudos de exames realizados e autorizar exames marcados pela C.E.C.I.; abrir prontuários para novo pacientes; organizar e manter o fichário-índice; agendar
as tomografias solicitadas; dispensar, receber, conferir, ordenar e arquivar os prontuários dos pacientes; proceder a revisão de prontuários arquivados; receber, organizar e arquivar as folhas de produção diária dos profissionais e agendas da C.E.C.I; elaborar mapas demonstrativos da contabilidade diária de procedimentos, por código e categoria profissional, procedimentos e atendimentos diários realizados; elaborar Relatório de Boletim de Produção Ambulatorial – BPA, e consolidação financeira; acompanhar a evolução orçamentária, por Item de Programação, para remanejamento, quando necessário; e elaborar mapas demonstrativos do total de atendimentos com carga horária e média de atendimento-dia.
d) Divisão de Laboratório: responsável por promover, organizar e coordenar todas as atividades desenvolvidas no setor; propor contratação de pessoal necessário ao desenvolvimento de suas atividades; promover condições satisfatórias ao trabalho, no que diz respeito às instalações físicas, recursos humanos e materiais necessários; providenciar e apresentar ao Diretor Técnico os pedidos de material permanente e de consumo; opinar, quando necessário, sobre a aquisição de equipamentos especializados; coordenar ações tendo em vista a racionalização das atividades dos serviços; planejar e determinar a escala de férias do pessoal lotado no setor; encaminhar ao Diretor Técnico relatório periódico das atividades desenvolvidas no setor; planejar, coordenar e supervisionar atividades como treinamento, estágio, ensino e pesquisa relacionados com o setor; e realizar exames de genética bioquímica, citogenética ou outros de interesses médico-genético de competência do setor.
e) Divisão de Farmácia: setor responsável por dispensar medicamentos
(principalmente os psicotrópicos) e materiais hospitalares aos pacientes atendidos tanto no Centro de Reabilitação Infantil, quanto no Centro de Reabilitação de Adulto, bem como orientar acerca do uso adequado, das interações e da conservação dos medicamentos. De acordo com a SESAP (2019), o setor de Farmácia do CRI/CRA atende mais de 2000 pacientes, em sua maioria, vindos do interior. Os quais apresentam, em grande parte, dificuldade de locomoção, problemas psiquiátricos e neurológicos.
f) Departamento Administrativo-Financeiro: composto pela Divisão de Material; Divisão de Finanças; Divisão de Pessoal; e Divisão de Serviços Gerais; Divisão de Órtese e Prótese, com atribuição para: promover os meios para o desempenho das atividades inerentes ao Centro, coordenando e supervisionando os serviços administrativos em geral; apresentar ao Diretor Geral relatório periódico das atividades desenvolvidas no Departamento; planejar, coordenar, controlar e supervisionar as atividades relativas à pessoal, finanças, material e serviços gerais; analisar, sob o ponto de vista administrativo, os problemas levados ao seu conhecimento e submetê-los à consideração do Diretor Geral; proceder a estudos de organização e reorganização dos serviços; opinar, quando necessário, sobre o afastamento e contratação de servidores lotados no Departamento; preparar os pedidos de material permanente e encaminhá-los ao Diretor Geral; visar e encaminhar ao Diretor Geral os pedidos de suprimento de material de consumo; firmar,