RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE
STADIFICATION MÉDIASTINALE
Recherche de ganglions médiastinaux malins par TDM (détails)
• Lorsqu’il y a une augmentation de la taille d’un ganglion médiastinal (≥ 1 cm, TEP +/-), il est recommandé de confirmer l’atteinte par biopsie.
Recherche de ganglions médiastinaux malins par TEP (détails)
• Lorsqu’une atteinte médiastinale positive à la TEP est découverte, il est recommandé de confirmer l’atteinte par biopsie.
Recherche de ganglions médiastinaux malins par EBUS/EUS-FNA (détails)
• Lorsqu’une atteinte médiastinale positive à la TDM ou à la TEP est découverte, il est recommandé d’utiliser l’EBUS et/ou l’EUS-FNA comme première méthode pour effectuer une biopsie.
• Lorsqu’une atteinte médiastinale positive à la TDM ou à la TEP est découverte, il est recommandé d’effectuer un échantillonnage des ganglions suspects par EBUS/EUS.
• Lorsque les résultats de TDM et de TEP sont normaux dans le médiastin, un examen des ganglions médiastinaux accessibles et un échantillonnage des ganglions suspects à l’EBUS/EUS sont indiqués dans le cas d’une atteinte N1 (à la TEP ou à la TDM), d’une tumeur centrale, d’une tumeur T3-4, d’une tumeur nécessitant une pneumonectomie ou dans le cas où un patient présente un risque chirurgical élevé en raison de comorbidités.
• Lorsque les résultats d’EBUS/EUS-FNA démontrent l’absence d’une atteinte des ganglions médiastinaux, une chirurgie de résection peut être envisagée.
• L’exactitude de l’utilisation d’une technique dépend de l’expérience de l’opérateur; les centres où l’EBUS/EUS est pratiquée devraient évaluer l’exactitude de leurs résultats afin de prendre des décisions éclairées lorsque des résultats négatifs sont obtenus.
Investigation des ganglions médiastinaux par médiastinoscopie (détails)
• Lorsque les résultats d’EBUS/EUS-FNA sont négatifs et que la suspicion d’une atteinte N2 demeure élevée, une médiastinoscopie additionnelle est indiquée.
• Lorsque les résultats d’EBUS/EUS-FNA sont négatifs, la décision de faire une médiastinoscopie de confirmation devrait être basée principalement sur le degré d’expertise du clinicien qui a effectué l’EBUS/EUS-FNA (incluant son taux de résultats faux négatifs).
• Lorsque l’EBUS/EUS n’est pas accessible, il est recommandé d’effectuer une médiastinoscopie lorsqu’une atteinte médiastinale est suggérée par la TDM ou la TEP.
• Dans les centres où l’EBUS/EUS n’est pas accessible, lorsque les résultats de TDM et de TEP sont normaux dans le médiastin, une médiastinoscopie est indiquée dans le cas d’une atteinte N1 (à la TEP ou à la TDM), d’une tumeur centrale, d’une tumeur T3-4, d’une tumeur nécessitant une pneumonectomie ou dans le cas où un patient présente un risque chirurgical élevé en raison de comorbidités.
Rapport de pathologie synoptique (détails)
• Il est recommandé d’utiliser le rapport synoptique de pathologie du cancer du poumon comme proposé par le College of American Pathologists (CAP).
• Le pT et le pN pour les résections chirurgicales doivent être rapportés selon la 7e édition de l’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC).
• La 7e édition de l’IASLC doit être utilisée pour la classification des adénocarcinomes.
• La dissection de chacune des stations ganglionnaires doit être rapportée.
Minimalement, six stations doivent être échantillonnées dont trois stations médiastinales et trois provenant de la station N1.
• Il est recommandé d’identifier les blocs pouvant servir à une analyse des biomarqueurs dans les rapports de pathologie.
Préparation des échantillons (détails)
• Le temps pour acheminer le spécimen pour l’analyse de l’EGFR et d’ALK doit être de maximum 3 jours ouvrables pour les analyses par un laboratoire de référence à l’extérieur du centre de prélèvements et de 24 heures pour un laboratoire d’analyse présent au centre de prélèvements.
• Une procédure d’acheminement écrite standardisée est recommandée.
• Le pathologiste est responsable de la sélection des sections du spécimen utilisé pour l’analyse moléculaire (EGFR et ALK).
• Les échantillons provenant de liquides, de cytoponctions (par exemple, d’EBUS) doivent être utilisés pour en faire des blocs cellulaires pour d’éventuelles analyses moléculaires.
ANALYSE DES ÉCHANTILLONS (détails) Demandes d’analyse moléculaire
• Les requêtes de pathologie doivent indiquer si une analyse des biomarqueurs doit être faite.
• La demande d’analyse de l’EGFR et d’ALK doit être initiée par le médecin qui considère que cette information aura un impact sur le plan de traitement du patient.
• L’analyse d’ALK devrait être demandée en même temps que l’analyse de l’EGFR.
• La demande d’analyse de l’EGFR et d’ALK doit être faite au moment du diagnostic chez les patients atteints d’une maladie avancée (stade IV).
• L’analyse de l’EGFR et d’ALK doit être faite lors de la récidive ou de la progression chez les patients dont les analyses n’ont pas été faites lors du ou des traitements antérieurs.
• L’analyse de l’EGFR et d’ALK doit être effectuée chez les patients atteints d’un adénocarcinome ou d’un carcinome mixte avec des composantes d’adénocarcinome.
• L’analyse de l’EGFR et d’ALK ne doit pas être faite en présence de carcinome épidermoïde, de carcinome à petites cellules ou de carcinome à grandes cellules.
• Il peut être justifié de demander une analyse moléculaire chez les patients atteints d’un carcinome épidermoïde ou à petites cellules avec une présentation clinique inhabituelle (p. ex. non-fumeur, jeune âge, etc.), en particulier si le matériel utilisé pour faire le diagnostic pathologique est limité (p. ex. cytologie, biopsie, etc).
• L’analyse d’une mutation de l’EGFR et d’un réarrangement d’ALK doit se faire dans les dix jours ouvrables à partir de la réception de la demande d’analyse.
EGFR
• La recherche des mutations activatrices del19 et L858R devraient être faites au minimum lors de l’analyse de l’EGFR. D’autres mutations activatrices et inhibitrices peuvent aussi être analysées mais ne sont pas requises pour l’instant.
ALK
• Le test standard pour la détection de réarrangement d’ALK est le FISH. Le dépistage doit être fait par immunohistochimie et doit être obligatoirement soumis à un contrôle de qualité externe.
• Les résultats en immunohistochimie (IHC 1+/2+ et 3+) pour ALK doivent être validés par FISH.
Adénocarcinomes et carcinomes épidermoïdes (détails)
• La détection de l’expression de p63, CK5/6 et TTF-1 par immunohistochimie et une coloration de la mucine peuvent être utilisées pour différencier un CPNPC en adénocarcinome ou en carcinome épidermoïde. La détection de p63 et de CK5/6 peut être remplacée par la détection de p40. Il est préférable d’utiliser un anticorps contre CK7 à la place de la coloration de la mucine. Le recours à l’immunohistochimie doit être réduit au minimum pour conserver un maximum de matériel en vue de d’analyses moléculaires subséquentes
Indication d’une thérapie néoadjuvante précédant la résection d’un CPNPC de type non-Pancoast (détails)
• La thérapie néoadjuvante n’est pas indiquée pour les patients atteints d’un CPNPC de type non-Pancoast de stades I et II.
• Si après un traitement néoadjuvant, la tumeur est jugée non résécable, le traitement doit être complété à des doses considérées comme radicales (radiothérapie : ad 60 Gy).
Chimiothérapie néoadjuvante
• La chimiothérapie néoadjuvante peut être envisagée pour certains patients sélectionnés atteints d’un CPNPC de stade IIIA-N2 pour qui une résection chirurgicale est considérée. Les combinaisons de chimiothérapie néoadjuvante les plus utilisées par les experts du Québec sont, en ordre décroissant, platine/vinorelbine et platine/gemcitabine.
Chimioradiothérapie néoadjuvante
• La chimioradiothérapie néoadjuvante est également une option utilisée au Québec pour les patients atteints d’un CPNPC de type non-Pancoast de stade IIIA-N2 pour qui une résection chirurgicale est considérée.
• Au Québec, les doublets de chimiothérapie concomitante à la radiothérapie les plus utilisés sont, en ordre décroissant, cisplatine/
étoposide et cisplatine/vinorelbine.
• La dose de radiation recommandée pour la chimioradiothérapie néoadjuvante est de 45 Gy.
Chimioradiothérapie néoadjuvante pour le traitement du CPNPC de type Pancoast résécable ou potentiellement résécable (détails)
• La chimioradiothérapie concomitante néoadjuvante est le traitement de choix pour les patients atteints d’un CPNPC de type Pancoast dont la maladie est résécable ou potentiellement résécable.
• Il n’y a pas de standard unique de chimioradiothérapie concomitante néoadjuvante.
• Au Québec, les doublets de chimiothérapie les plus utilisés par les experts en concomitance à la radiothérapie sont, en ordre décroissant, cisplatine/étoposide et cisplatine/vinorelbine.
• La dose de radiothérapie recommandée est de 45 Gy, administrée en fractions de 1,8 Gy.
• Pour les patients chez qui la tumeur n’est toujours pas résécable après la chimioradiothérapie, la dose de radiothérapie doit être complétée à 60 Gy.
Bilan respiratoire préopératoire (détails)
• L’évaluation respiratoire préopératoire consiste à soumettre le patient à différents tests de façon séquentielle afin d’évaluer son risque chirurgical.
• Cette évaluation peut être divisée en trois étapes, qui se résument comme suit :
1. Détermination du VEMS et de la DLCO. Si ces deux valeurs sont
> 80 %, le risque chirurgical est jugé faible et aucun autre test n’est requis. Si cette condition n’est pas respectée, il faut estimer le VEMS et la DLCO postopératoires prédits (POP, étape 2).
2. Estimation du VEMS et de la DLCO POP. Si ces deux valeurs sont
> 60 %, le risque chirurgical est jugé faible et aucun autre test n’est requis. Si l’une des deux valeurs est < 60 %, le patient doit de se soumettre à l’un des tests à l’effort de l’étape 3.
3. Test à l’effort :
a. Un test à l’effort avec mesure de la consommation d’O2 est privilégié. Le risque chirurgical est jugé selon le VO2max du patient, en fonction des seuils suivants :
• risque faible : VO2max > 20 ml/kg/min ou > 75 % prédit;
• risque modéré : VO2max 10 à 20 ml/kg/min ou 35 % à 75 % prédit;
• risque élevé : VO2max < 10 ml/kg/min ou < 35 % prédit.
b. Alternativement, selon l’ACCP, pour les patients dont l’une des valeurs de VEMS et DLCO POP est < 60 % mais toutes deux
> 30 %, un test de montée en escalier ou un test de marche peut être utilisé. Si le patient peut monter > 22 m d’altitude de marches d’escalier ou s’il peut marcher > 400 m de distance, son risque chirurgical est jugé faible et aucun autre test n’est requis. S’il ne peut franchir ces seuils ou si le VEMS ou la DLCO POP est < 30 %, le patient doit se soumettre à un test à l’effort avec mesure de la consommation d’O2 (étape 3a).
• Définition du risque :
• Faible : le risque de mortalité attendu est < 1 %. Une résection majeure peut être réalisée.
• Modéré : le risque de morbidité et de mortalité peut varier en fonction des valeurs POP, de la tolérance à l’exercice et de l’étendue de la résection. Les risques et bénéfices doivent être discutés avec le patient.
• Élevé : le risque de mortalité après une résection majeure standard est > 10 %. Le risque de morbidité cardiopulmonaire sévère est considérable et une perte de fonction résiduelle est attendue.
Lobectomie et résection sublobaire (détails)
• La lobectomie (pneumonectomie lorsque plus appropriée) est le standard chirurgical pour les patients atteints d’un cancer du poumon.
• La résection sublobaire peut être considérée pour les patients à haut risque chirurgical.
• Lorsque la résection sublobaire est indiquée, la curiethérapie adjuvante avec un implant d’iode-125 ne semble pas améliorer le contrôle local.
Chirurgie des tumeurs de la bronche souche avec atteinte ou non de la carène (détails)
• Pour les patients présentant une tumeur de la bronche souche avec atteinte ou non de la carène, la possibilité d’une résection chirurgicale doit être envisagée. Une résection peut être bénéfique pour certains patients sélectionnés.
• Ces interventions devraient être exécutées dans un centre surspécialisé ayant un volume d’activité élevé.
Conduite chirurgicale lors de la découverte fortuite d’une atteinte ganglionnaire N2 durant l’opération (détails)
• Tous les efforts devraient être faits pour éviter qu’une atteinte N2 ne soit découverte fortuitement au moment de la chirurgie. Tous les ganglions positifs à la TEP ou à la TDM (> 10 mm dans l’axe le plus court) devraient
être biopsiés en préopératoire par médiastinoscopie, médiastinotomie, VATS, EBUS ou EUS.
• Lorsqu’une atteinte ganglionnaire N2 est découverte fortuitement pendant la chirurgie, aucune donnée probante ne permet d’orienter la décision à savoir si la résection planifiée doit être effectuée ou non. La décision est laissée au jugement du chirurgien.
• Si la chirurgie planifiée est une pneumonectomie, la chirurgie ne devrait pas être complétée.
Sélection des patients de stade IIIA-N2 admissibles à la chirurgie (détails)
• Une chirurgie ne devrait pas être offerte aux patients présentant une atteinte N2 massive (« bulky », > 3 cm) ou multistations (> 1 station ganglionnaire N2).
• Pour les patients présentant une atteinte N2 limitée (« non bulky »), touchant une seule station ganglionnaire, et confirmée en préopératoire, la possibilité d’offrir un traitement chirurgical doit être discutée en comité des thérapies du cancer.
• Une thérapie néoadjuvante peut être envisagée pour les rares patients atteints d’un CPNPC de stade IIIA-N2 pour qui une résection chirurgicale est planifiée.
• Chez les patients traités par chirurgie (+ thérapie néoadjuvante), les facteurs qui semblent les plus souvent associés à un meilleur pronostic de survie globale sont une atteinte préopératoire N2 dans une seule station, une bonne réponse au traitement néoadjuvant (réponse objective ou majeure, downstaging) et une résection complète.
• Les chirurgies à la suite d’un traitement néoadjuvant devraient être réalisées dans un centre spécialisé ayant un volume d’activité élevé.
• Chez les patients ayant reçu un traitement néoadjuvant incluant une radiothérapie, le moignon bronchique devrait être recouvert d’un lambeau musculaire afin de réduire le risque de formation d’une fistule bronchopleurale.
Chirurgie de réduction de volume pulmonaire concomitante à la résection de la tumeur primaire (détails)
• La chirurgie de réduction de volume pulmonaire concomitante à la résection de la tumeur primaire peut être envisagée pour certains patients sélectionnés.
Approches pour la lobectomie : vidéothoracoscopie ou thoracotomie (détails)
• L’approche par vidéothoracoscopie (VATS) devrait être considérée pour la lobectomie, dans la mesure où les principes de bonne pratique chirurgicale oncologique ne sont pas compromis.
Traitement chirurgical des tumeurs T3 et T4, envahissant une structure adjacente (détails)
• Les tumeurs de stade T3 sont généralement considérées d’emblée résécables.
• La résection d’une tumeur de stade T4 ne doit être envisagée que si des marges négatives sont anticipées.
• Une atteinte ganglionnaire N2 ou plus est généralement une contre-indication à la chirurgie.
• Lorsque la résection est contre-indiquée, la chimioradiothérapie est habituellement privilégiée.
• Une approche combinée (néoadjuvante ou adjuvante) peut être adoptée selon les cas.
• Le choix du traitement doit être discuté en comité des thérapies du cancer.
CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE