Dray-Spira a, * ,b

aInsermUMRS1018,centrederechercheene´pide´miologieetsante´ despopulations(CESP)«E´ pide´miologiedesde´terminantsprofessionnelsetsociaux delasante´ »,e´quipe11,hoˆpitalPaul-Brousse,16,avenuePaul-Vaillant-Couturier,94807Villejuifcedex,France

bUMRS1018,universite´ deVersailles-Saint-Quentin,94807Villejuifcedex,France Rec¸ule11avril2013;accepte´ le30avril2013

Abstract

Background.– Differentialconsequencesofill healthaccordingtoindividuals’position on thesocial scalemay constituteanimportant pathway underlying social health inequalities. In the current context, chronic diseases have major consequences on employment. These consequencesmayplayasubstantialroleintheprocessofsocialhealthinequalities.Understandingtheemploymentconsequencesofchronic diseasesandtheirsociallydifferentiatednatureconstitutesacriticalfieldofresearchforthecomprehensionandthereductionofsocialhealth inequalities.

Discussion.– Inthepastdecades,studies invariouscountrieshaveprovidedevidenceofanassociationbetweenthepresenceofvarious chronicconditionsandemploymentoutcomesincludingdecreasedworkforceparticipation,earlyretirement,worklimitations,sicknessabsence fromworkorlowaccess/returntowork.However,availabledataleaveunansweredimportantquestionsregarding thecausalnatureandthe pathwaysunderlyingthisassociation.Inaddition,onlyfewstudieshavefocusedonsocialinequalitiesintheemploymentconsequencesofspecific healthconditions.Though,suchstudies appearessentialinorder tothoroughlyinvestigatethepathwaysunderlyingsuchinequalities.These pathwaysdeservetobeinvestigatedinfutureresearches.Suchresearches,inadditiontotheircontributiontoabetterunderstandingofsocialhealth inequalities,potentiallyhaveimportantpublichealthimplications.

#2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Keywords:Socialhealthinequalities;Chronicdiseases;Employment Re´sume´

Positionduproble`me.– Lefaitquelesproble`mesdesante´ n’aientpaslesmeˆmesconse´quencespourlesindividusselonleurpositionsur l’e´chellesocialeconstitueunme´canismeimportantdeproductiondesine´galite´ssocialesdesante´.Danslecontexteactuel,lesmaladieschroniques pourraientavoirdesconse´quencesmajeuressurl’emploietavoirainsiunroˆleimportantentermesd’ine´galite´ssocialesdesante´.Lacompre´hension desprocessuspermettantd’expliquerlesine´galite´ssocialesdanslesconse´quencesdesmaladieschroniquesconstitueaujourd’huiundomainede recherchecrucialnonseulementdanslechampdel’e´pide´miologiesociale,maise´galementpourlasante´ publique.

Discussion.– Destravauxmene´sdansdiffe´rentspaysontpermisdemettreene´videnceunemoindreparticipationa` l’emploietunefre´quence pluse´leve´edesde´partsa` laretraiteanticipe´s,deslimitationsdansl’emploi,ouencoredel’absente´ismeautravailpourraisonsdesante´ parmiles personnesatteintesdediversespathologieschroniques,parrapporta` cellesquiene´taientindemnes.Cependant,lesdonne´espublie´eslaissent ouvertesdesquestionsderechercheimportantessurlanaturecausaleetlesme´canismesdecetteassociationentremaladiechroniqueetemploi.Par ailleurs,tre`speud’e´tudessesontinte´resse´esdefac¸oncible´eauxine´galite´sobserve´esdanslesconse´quencesdesmaladieschroniquessurl’emploi, ensefocalisantsurdespopulationsatteintesd’unemaladiechroniquedonne´e.Pourtant,detellese´tudespourraientpermettredemieuxcomprendre

www.sciencedirect.com

Revued’E´ pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S146–S151

*InsermUMRS1018,centrederechercheene´pide´miologieetsante´ despopulations(CESP)«E´ pide´miologiedesde´terminantsprofessionnelsetsociauxdela sante´ »,e´quipe11,hoˆpitalPaul-Brousse,16,avenuePaul-Vaillant-Couturier,94807Villejuifcedex,France.

Adressee-mail:Rosemary.Dray-Spira@inserm.fr.

0398-7620/$–seefrontmatter#2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.

http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.04.002

lesme´canismesimplique´sdanscesine´galite´s,enfournissantdesmesurespluspre´cisesdel’e´tatdesante´ etdesesde´terminants.Aujourd’hui,de nombreusesquestionsrestentpose´essurcesme´canismes,questionsquime´riteraientd’eˆtreinvestigue´esdansdefuturstravaux.Enmettanten e´videncedesine´galite´sdanslesconse´quencesdesmaladieschroniquessurl’emploietenpermettantlacompre´hensiondesme´canismesquiles sous-tendent,detelstravauxpermettraientdefournirdese´le´mentsutilespourtenterdepalliercesine´galite´s.Deplus,ilscontribueraientdefac¸on pluslargea` ame´liorerlacompre´hensiondesprocessusquisonta` l’originedesine´galite´ssocialesdesante´.

#2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.

Motscle´s: Ine´galite´ssocialesdesante´ ;Maladiechronique;Emploi

1. Position duproble`me

1.1. Retombe´esdesmaladieschroniquessurlasante´ et la situationsocioe´conomique

Lesmaladies chroniquesetles facteursderisquequi leur sont associe´s constituent, aujourd’hui plus que jamais, un fardeaumajeurpourlespopulationsa` traverslemonde[1].Tout d’abord,lesmaladieschroniquessontresponsablesd’unepart majeure et sans cesse croissante de la mortalite´ et de la morbidite´ danstouteslesre´gionsdumonde[2,3].Celaesttout particulie`rementlecasdanslespaysa` revenuse´leve´s,ou` elles sonta` l’originede87%desde´ce`setde86%desanne´esdevie en bonne sante´ perdues [4]. Les principales pathologies en cause sont les maladies cardiovasculaires, le cancer et les troubles neuropsychiatriques, pour lesquels la part des cas attribuables auxprincipaux facteurs de risque(tabac, alcool, obe´site´, hypertension arte´rielle) est majeure. Les maladies chroniquessurviennentdeplusenplustoˆtaucoursdelavieet onestimeaujourd’hui qu’environ60% desanne´esde vieen bonnesante´ perdues du fait des maladies chroniques lesont avantl’aˆgede60ans[4].

Si de nombreuses donne´es illustrent le retentissement majeur des maladies chroniques sur la sante´, en revanche, l’information disponible sur leurs conse´quences socioe´cono-miquesestpluslimite´e.Lesdonne´esdisponiblessugge`rentque lesmaladieschroniquespourraientavoirunimpactmajeursur lasituationsocioe´conomiquedesindividusetdesme´nages,en particulierparle biaisde leursconse´quencesde´le´te`res surla situationprofessionnelle(participationaumarche´ del’emploi; productivite´ autravail)etfinancie`re(couˆtdelapriseencharge me´dicale;de´pensespourdesproduitsaddictifstelsquel’alcool ou le tabac). En outre, les maladies chroniques pourraient constituer un facteur de ralentissement de la croissance e´conomiqueen pesantsur lessyste`mes nationauxdesante´ et deprotectionsociale[5].

1.2. Ine´galite´sdans lesconse´quences desproble`mesde sante´

Larecherchesurlesine´galite´ssocialesdesante´ reposesur diffe´rentsmode`lesthe´oriques explicatifsdesme´canismesdes ine´galite´ssocialesdesante´.Lemode`leleplusaboutiestcelui de´veloppe´ re´cemmentparlacommissionsurlesde´terminants sociauxdelasante´ del’OMS[6],quis’estlui-meˆmelargement inspire´ du mode`le de production sociale de la maladie de Diderichsen et al. [7]. Selon Diderichsen et al., les caracte´-ristiques structurelles du contexte politique et social ge´ne´ral

ge´ne`rentunphe´nome`nedestratificationsocialequia` sontour donne lieu a` deux types de processus. D’une part, une diffe´renciation sociale dans le niveau d’exposition et de vulne´rabilite´ auxconditions(devie,detravail,etc.) de´favora-blespourlasante´,quiapourre´sultatsdesdiffe´rencessociales dans l’incidence des proble`mes de sante´. D’autre part, la stratificationsocialeesta` l’origined’unediffe´renciationsociale danslesconse´quencesdesproble`mes desante´ :lespersonnes lesplusde´favorise´essurl’e´chellesocialevoientleursituation socioe´conomique particulie`rement fragilise´e par la survenue d’un proble`me de sante´. Cette fragilisation de la situation socioe´conomique des personnes les plus de´favorise´es les exposeensuite au de´veloppement denouveaux proble`mes de sante´,constituantunve´ritablecerclevicieux.Ainsi,d’apre`sce mode`le,lefaitquelesproble`mesdesante´ n’aientpaslesmeˆmes conse´quences selon la position des individus sur l’e´chelle sociale constitue un me´canismeimportant de production des ine´galite´ssocialesdesante´.A` cejourpourtant,lestravauxde recherche sur les ine´galite´s sociales de sante´ au niveau international ont essentiellement porte´ sur la compre´hension desme´canismesexpliquantlesine´galite´sentermesd’incidence deproble`mes desante´ varie´s,alorsquelesrecherchessurles ine´galite´sdanslesconse´quencesdesproble`mesdesante´ sont reste´eslimite´es.Celas’expliqueprincipalementparlefaitque leroˆledecesecondme´canismedansleprocessusquisous-tend lesine´galite´ssocialesdesante´ asouvente´te´ conside´re´ comme limite´ compare´ aupremier.

1.3. Maladieschroniquesetemploi:contexteactuel

Au cours des dernie`res de´cennies, la conjonction de phe´nome`nes e´pide´miologiques (augmentation globale de la pre´valencedesmaladieschroniqueslie´eauvieillissementdela populationetauxprogre`sentermesdediagnosticetdepriseen chargeme´dicale;survenuedeplusenpluspre´coceaucoursde la vie des facteurs de risque cardiovasculaires) et socie´taux (recul de l’aˆge de de´part a` la retraite) a conduit a` un accroissementdelafre´quencedesmaladieschroniquesausein de la population en aˆge de travailler. De plus, les donne´es re´centessugge`rentquelessortiesd’emploianticipe´espourdes raisons de sante´ (principalement lie´es a` la pre´sence de pathologies chroniques) sont devenues de plus en plus fre´quentes au sein de l’ensemble de la population. Ainsi en Europe, la proportion de personnes ayantcesse´ leur activite´

professionnellepour desraisons de sante´ atteinten moyenne 6%delapopulationenaˆgedetravaillerselonl’OCDE[8];en Finlande,cescasontrepre´sente´ untiersdesde´partsa` laretraite durantl’anne´e2010[9].Cesdiffe´rentse´le´mentslaissentpenser

R.Dray-Spira/Revued’E´ pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S146–S151 S147

quedanslecontexteactuel,lesmaladieschroniquespourraient avoirdesconse´quencesmajeuressurl’emploi,etainsijouerun roˆle substantiel dans les processus qui sont a` l’origine des ine´galite´ssociales desante´.

2. Conse´quencessurl’emploidesmaladieschroniques etdesfacteurs derisqueassocie´s

2.1. E´ tatdesconnaissances

Des travaux mene´s dans diffe´rents pays ont cherche´ a`

quantifier lesconse´quencesdecertaines maladieschroniques (notamment : cancer [10–13], diabe`te [14–17], troubles mentaux[18–20],obe´site´[21–25]) surlesdiffe´rentes dimen-sionsdel’activite´ professionnelleetdel’emploi.Ces travaux ont notamment permis de mettre en e´vidence une moindre participationa` l’emploietunefre´quencepluse´leve´edede´parts a` laretraiteanticipe´s,delimitations dans l’emploiouencore d’absente´isme au travail pour raisons de sante´ parmi les personnes atteintes de diverses pathologies chroniques, par rapport a` celles qui en e´taient indemnes. Cependant, les donne´espublie´eslaissentouvertesdesquestionsderecherche importantes sur cette association entre maladie chronique et emploi.Enparticulier,dufaitdusche´mad’e´tudeutilise´ et/oude la nature des informations disponibles, peu de ces travaux permettent d’e´tablir dans quelle mesure la situation pro-fessionnelle de´favorable des personnes atteintes de maladie chronique re´sulte d’un effet de la maladie chronique elle-meˆme,oubienplutoˆtdecaracte´ristiquessocioprofessionnelles de´favorables qui e´taient pre´existantes a` la survenue de la pathologie. La nature causale de cette association ne´cessite doncencore d’eˆtre investigue´e.De plus,les me´canismes par lesquels les maladies chroniques pe`sent sur la situation professionnelle demeurent peu e´tudie´s, alors que leur mise en e´vidence pourrait permettre d’identifier des cibles sur lesquellesagirpour limiterdetellesconse´quences.

Afin d’avancersurcesquestions, plusieurstravauxont e´te´

effectue´saucoursdesdernie`resanne´esauseindenotree´quipe.

Nousenpre´sentonsiciquelques exemples.

2.2. Impactdel’infectionparleVIHsurlasituation d’emploienFrance[26]

L’infection par le VIH (aujourd’hui devenu une maladie chroniquegraˆce a` l’utilisationdes multithe´rapies antire´trovi-rales)affecteprincipalementdesadultesenaˆgedetravailler.Au de´but de l’e`re des multithe´rapies antire´trovirales, quelques travauxavaientmisene´videncedestauxdenonemploie´leve´s (entre45et65%)parmilespersonnesvivantavecleVIH/Sida.

De tels taux pouvaient eˆtre la conse´quence d’un e´ventuel impactdel’infectionparleVIHsurl’emploi,maisilspouvaient e´galement constituer, au moins en partie, le reflet d’une situation socioe´conomique de´favorise´e pre´existante a` la survenuedelamaladie.

Danscecontexte,letravailquenousavonsconduitvisaita`

comparerletauxd’emploidespersonnesvivantavecleVIHen Francea` celui de la population ge´ne´rale franc¸aise, et ce, en

tenant compte des diffe´rences dans la distribution des caracte´ristiquessociode´mographiquesetdeposition socioe´co-nomiqueentrecespopulations.Lesanalysesontporte´ surles donne´esdel’enqueˆteANRS-VESPA,conduiteen2003aupre`s d’un e´chantillon national repre´sentatif de 2932 personnes infecte´es par le VIH. Elles ont permis de montrer qu’a`

caracte´ristiques sociode´mographiques(aˆge, sexe, nationalite´) et niveau d’e´ducation comparable, le taux d’emploi des personnesvivantavecleVIHenFrancee´taitsignificativement plusfaiblequeceluidelapopulationge´ne´ralefranc¸aise.Cette diffe´rence de taux d’emploi entre population se´ropositive et population ge´ne´rale e´tait moins marque´e lorsque la maladie avait e´te´ diagnostique´eapre`s l’ave`nement des multithe´rapies qu’auparavant,maisrestaitne´anmoinssignificativea` unniveau del’ordrede9%a` l’e`redesnouveauxtraitements.Cere´sultata ainsifournipourlapremie`refoisunargumentmajeurenfaveur de l’existence d’un roˆle propre de la maladie VIH sur la situationvis-a`-visdel’emploienFrance.

2.3. Impactdudiabe`tesurl’emploienFrance[27,28]

Le diabe`te touche environ 2,5 millions de personnes en France.Laformelaplusfre´quentedelamaladie,lediabe`tede type2,survientleplussouventchezdespersonnesenaˆgede travailler.Laquestiondesconse´quencesdelamaladiesurlavie professionnelleestdoncimportante,nonseulementa` l’e´chelle des personnesatteintes elles-meˆmesmais e´galement, compte tenu de la fre´quence e´leve´e de la maladie, a` l’e´chelle de la socie´te´ danssonensemble.Pourtant, sidestravauxante´rieurs sugge´raient que le taux d’emploi des personnes atteintes de diabe`tee´taitre´duitetlafre´quencedel’absente´ismeautravail e´leve´e, ils ne permettaient pas de dire si le diabe`te en e´tait effectivement la cause car ils ne tenaient pas compte des facteurs socioprofessionnels ante´rieurs a` la maladie pouvant expliquerdetellesdiffe´rences.Nousavonscherche´ a` mesurer l’impactdudiabe`tesurlasortied’emploietl’absente´ismepour raisonsme´dicalesparmilesvolontairesdelacohorteGAZEL<sup>1</sup> suivis depuis 1989, en tenant compte des caracte´ristiques socioprofessionnelles depuis le de´but de la carrie`re profes-sionnelledeces salarie´sdel’entrepriseEDF-GDF.

Lesanalysesontporte´ surunsous-e´chantillondelacohorte GAZEL constitue´ des 506 participants de la cohorte ayant de´clare´ eˆtre atteintsde diabe`te durant leur pe´riode d’activite´

dans les auto-questionnaires annuels de 1989 a` 2007, et de 2530participantsnondiabe´tiquesapparie´ssurlesexe,l’anne´e de naissance et les caracte´ristiques a` l’embauche (aˆge et cate´gorie socioprofessionnelle). Les re´sultats ont permis de mettreene´videncequelediabe`teaugmentaitde60a` 70%le risque de passer en invalidite´ ou en retraite anticipe´e, et multipliaitlerisquedede´ce`spre´mature´ parsept.Autotal,entre l’aˆgede35et60ans,onaestime´ qu’unepersonnediabe´tique

1LacohorteGAZELestunecohorteprospective(coordinateurs:Marcel GoldbergetMarieZins)constitue´ede20625employe´sd’EDF-GDFsuivis depuis1989etpourlesquelsondisposededonne´esissuesa` lafois d’auto-questionnairesannuelsportantsurdenombreusesdimensionsdelasante´ etde sesde´terminants,etdusuiviprofessionneldel’entrepriseEDF-GDF.

travaillait enmoyenne1,1an demoinsqu’unepersonne non diabe´tique. Cette e´tude a donc mis en e´vidence de fac¸on formelle le roˆle majeur du diabe`te comme facteur de sortie anticipe´edelavieprofessionnelle.

Deplus,lesdonne´essurl’absente´ismepourraisonsdesante´

ont e´te´ obtenues a` partir des fichiers d’EDF-GDF pour la pe´riode1989–2007,etcompare´esselonlestatutdesindividus vis-a`-vis du diabe`te. Tout au long de la pe´riode d’e´tude, le nombre de jours d’arreˆt maladie e´tait plus e´leve´ parmi les personnesatteintesdediabe`tequeparmilesautres.Cependant, cette diffe´rence s’accentuait au moment de l’apparition du diabe`te,passantde16,4jours(IC95%[7,2–25,5])a` 28,5jours (IC95 % [16,1–40,9]) entre les deux pe´riodes de cinq ans pre´ce´dant et suivant le diagnostic du cas (p=0,04). De la meˆmefac¸on,l’incidencedespe´riodesd’arreˆtlongues(plusde 28jours) augmentait de fac¸on plus marque´e parmi les diabe´tiques que parmi les non diabe´tiques entre les deux pe´riodesdecinqanspre´ce´dantetsuivantlediagnosticducas (incidence rate ratios : 1,33, IC95 % [1,08–1,64] et 1,75, IC95 % [1,43–2,14], respectivement ; p=0,02). Ce travail montre doncqu’en plusde soneffet de´le´te`resurle maintien dansl’emploi,lediabe`tepe`sesurlacapacite´ detravaillerdes personnesquiparviennenta` maintenirleuremploi.

3. Ine´galite´sdanslesconse´quencessurl’emploides maladieschroniques etdesfacteurs derisqueassocie´s

3.1. E´ tatdesconnaissances

Commeonl’avupre´ce´demment,ilexistedanslalitte´rature desdonne´es sugge´rant l’existence de conse´quences de´le´te`res induites par diffe´rentes maladies chroniques sur l’emploi, meˆmesicelles-cipre´sententcertaineslimites.Enrevanche,la litte´ratureportantsurlesine´galite´sdanscesconse´quencesest beaucouppluslimite´e.Certainese´tudesmene´esauseindela population ge´ne´rale dans diffe´rents pays ont montre´ qu’un mauvaise´tatdesante´,mesure´ pardesindicateursge´ne´rauxtels que la pre´sence d’un proble`me de sante´ invalidant (limiting longstanding illness), avait des conse´quences socialement diffe´rencie´es sur la participation a` l’emploi [29–32]. Ces travaux sugge`rent que de telles ine´galite´s dans le risque de sortie d’emploi ne sont qu’en partie explique´es par les diffe´rences en termes de statut d’emploi, de conditions de travail(demande physique au travail,expositions profession-nelles,facteurspsychosociaux),decomportementsdesante´ et style de vie (obe´site´, consommation d’alcool et de tabac, activite´ physique) ou de conditions de vie (soutien social,

Commeonl’avupre´ce´demment,ilexistedanslalitte´rature desdonne´es sugge´rant l’existence de conse´quences de´le´te`res induites par diffe´rentes maladies chroniques sur l’emploi, meˆmesicelles-cipre´sententcertaineslimites.Enrevanche,la litte´ratureportantsurlesine´galite´sdanscesconse´quencesest beaucouppluslimite´e.Certainese´tudesmene´esauseindela population ge´ne´rale dans diffe´rents pays ont montre´ qu’un mauvaise´tatdesante´,mesure´ pardesindicateursge´ne´rauxtels que la pre´sence d’un proble`me de sante´ invalidant (limiting longstanding illness), avait des conse´quences socialement diffe´rencie´es sur la participation a` l’emploi [29–32]. Ces travaux sugge`rent que de telles ine´galite´s dans le risque de sortie d’emploi ne sont qu’en partie explique´es par les diffe´rences en termes de statut d’emploi, de conditions de travail(demande physique au travail,expositions profession-nelles,facteurspsychosociaux),decomportementsdesante´ et style de vie (obe´site´, consommation d’alcool et de tabac, activite´ physique) ou de conditions de vie (soutien social,