Inequalities in access to care and their evolution: A review
F. Jusot
a,*
,b,caCREAM,universite´ deRouen,3,avenuePasteur,76186Rouencedex1,France
bLeda-Legos,PSL/universite´ Paris-Dauphine,placeduMare´chal-de-Lattre-de-Tassigny,75775Pariscedex16,France
cInstitutderechercheetdocumentationene´conomiedelasante´ (Irdes),10,rueVauvenargues,75018Paris,France Rec¸ule29avril2013;accepte´ le17mai2013
Abstract
Tacklinghealthinequalitiesisoneofthemainpublichealthgoals,andequityofaccesstocareisanecessaryconditiontoachievethisobjective.
Analyzingandassessinginequalitiesinhealthcareuseisthereforeessentialinordertoenlightenpublichealthpolicies.Thisarticleproposesa reviewoninequalitiesinaccesstocareinFranceandOECDcountries,theircausesandtheirevolution.Duringthelastdecades,inequalitiesin healthcareexpenditurehavedecreasedinFrancewithdiffusionofcomplementaryinsurance,dueinparticulartotheCMU-Cimplementationin 2000,buttheyarestillsignificant.ThereductionofinequalitiesisparticularlyimportantforGPuse,forwhichweobservenowpro-poorinequities.
However,therearepersistentandimportantinequalitiesinaccesstospecialistcare,aswellasinpreventivecare.Therefore,Franceisstilloneofthe Europeancountrieswiththehighestlevelofinequitiesinaccesstocare.
#2013PublishedbyElsevierMassonSAS.
Keywords:Inequalities;Accesstocare;Evolution;Healthsystem;Insurance Re´sume´
Lare´ductiondesine´galite´ssocialesdesante´ estaujourd’huiunepriorite´ desante´ publiqueetl’e´quite´ d’acce`sauxsoinsestunecondition ne´cessairepouratteindrecetobjectif.Lacompre´hensionetlamesuredesine´galite´sdeconsommationdesoinssontdoncessentiellesafindede´finir despolitiqueseffectivesd’acce`sauxsoins.Apre`savoirrappele´ lesdiffe´rentsenjeuxdelamesuredesine´galite´sderecoursauxsoins,cetarticle proposededresserlebilandesconnaissancessurl’ampleurdecesine´galite´senFranceetdanslespaysdel’OCDE,surleurscauses,etleur e´volution.Les re´sultatsdese´tudes disponibles enFrancemontrentque lesine´galite´sderecoursaux soinsontdiminue´,enparticulieravec l’introductiondelacouverturemaladieuniverselleen2000,bienqu’ellesrestentsignificatives.Lare´ductiondesine´galite´sestparticulie`rement importantepourlerecoursaume´decinge´ne´raliste,pourlequelonobservea` pre´sentdesine´galite´senfaveurdespluspauvres.Lesine´galite´srestent enrevanchetre`simportantespourlerecoursauxsoinsdespe´cialistesetlessoinspre´ventifs,cequiconduitlaFrancea` eˆtrel’undespaysd’Europe ou` lesine´galite´sderecoursauxsoinssontlesplusimportantes.
#2013Publie´ parElsevierMassonSAS.
Motscle´s: Ine´galite´s;Acce`sauxsoins;E´ volution;Syste`medesante´ ;Assurance
1. Introduction
Lare´ductiondesine´galite´ssocialesdesante´ estaujourd’hui une priorite´ de sante´ publique. Or, comme le rappelle la Commission des de´terminants sociaux de l’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) dans son rapport en 2009 [1], l’e´quite´ d’acce`s auxsoins est une condition ne´cessairepour re´duirelesine´galite´sdesante´.Lacompre´hensionetlamesure www.sciencedirect.com
Revued’E´ pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S163–S169
*CREAM,universite´ deRouen,3,avenuePasteur,76186Rouencedex1, France.
Adressese-mail:Jusot@irdes.fr,florence.jusot@univ-rouen.fr, florence.jusot@dauphine.fr.
0398-7620/$–seefrontmatter#2013Publie´ parElsevierMassonSAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.05.011
desine´galite´sdeconsommationdesoinssontdoncessentielles pourde´finirdespolitiqueseffectivesd’acce`sauxsoins.
Le respect du principe d’e´quite´ horizontale impliqueque chacunrec¸oiveuntraitemente´galpourunbesoindesoinse´gal.
Plusieurstravauxontre´gulie`remente´te´ re´alise´sdepuislede´but desanne´es2000 afin d’e´valuerl’atteinte decetobjectif. Ces derniers sugge`rent l’existence, en France, comme dans la plupart des pays de l’Organisation de coope´ration et de de´veloppement e´conomiques (OCDE), d’ine´galite´s sociales d’utilisationdesservicesdesante´,c’est-a`-diredesdiffe´rences de consommation de soins entre groupes sociaux, apre`s ajustement par leur besoin de soin [2–11]. Nous proposons icidedresserlebilandesconnaissancessur l’ampleurdeces ine´galite´s en France et dans les pays de l’OCDE, sur leurs causes,etleur e´volution.
Apre`s un bref rappel des me´thodes mobilise´es pour appre´cierlesine´galite´sderecoursauxsoins,nouspre´senterons leconstatdesine´galite´sderecoursauxsoinsenFrance,enle comparanta` celuidresse´ danslesautrespaysdel’OCDE.Nous nous tournerons ensuite vers les causes des ine´galite´s de consommation de soins. Nous pre´senterons enfin l’e´tat des connaissancessurl’e´volutiondesine´galite´sdeconsommation de soins, en particulier en France, et nous discuterons ces re´sultatsauregarddese´volutionsre´centesdusyste`medesante´.
2. Questionsdeme´thodes
Avant de dresser le constat des ine´galite´s de recours aux soins,leurscausesetleure´volution,faisonstoutd’abordunbref rappeldesenjeuxdelamesurecesine´galite´s(voir[12–14]pour des discussions plus pre´cises sur ce point). En effet, pour mesurerlesine´galite´sderecoursauxsoins,ilestne´cessairede de´finir ce que l’on entend par « ine´galite´s », appele´es aussi
« iniquite´s », dans le champ du recours aux soins et donc d’adopterunjugementnormatifsurlesdiffe´rencesderecours quiserontjuge´esinjustes,etaucontraire,surcequedevraiteˆtre l’e´quite´ ensante´.CommelesoulignentRochaixetTubeuf[13], passer de l’objectif ge´ne´ral dela mesure des ine´galite´s– ou iniquite´s– de recoursaux soinsa` la mesure concre`tede ces ine´galite´s requiert ainsi de re´pondre a` deux questions :
«Ine´galite´sde quoi?»et« Ine´galite´sentrequi?».
Appre´cierlesine´galite´sderecoursauxsoinsne´cessitetout d’abord de pouvoir mesurer le recours aux soins dans un e´chantillon repre´sentatif de la population afin de pouvoir e´tudiersadistribution.Quelquestravauxmobilisentlesfichiers deremboursementdescaissesd’assurancemaladiequioffrent une mesure exhaustive de l’ensemble des soins porte´s au remboursementpourune´chantillond’assure´s.Cesfichiersont doncl’avantagedepermettredemesurerdesine´galite´sdansla de´pense totale de soins, mais ne comportent qu’un nombre limite´ d’informationssurl’e´tatdesante´ oulasituationsociale.
La plupart des travaux proposent en fait de mesurer ces ine´galite´sa` partirdurecoursauxsoinsde´clare´ danslesenqueˆtes enpopulation.Eneffet,danslesenqueˆtesnationales,lenombre deconsultationsde´clare´schezlege´ne´raliste,d’unepart,etchez lespe´cialiste,d’autrepart,estleplussouventrecueillia` partir d’unequestiondutype:«Combiendefoisavez-vousconsulte´
un me´decin ge´ne´raliste/spe´cialiste au cours des 12 derniers mois?».Maiscomptetenudesbiaisdeme´moiredesenqueˆte´s, la de´claration d’une absence de recours chezle me´decin au coursdel’anne´eestjuge´eplusfiablequelade´clarationexacte dunombredevisites.C’estlaraisonpourlaquelledenombreux travaux s’inte´ressent en premier lieu aux ine´galite´s dans la probabilite´ de consulter au moins une fois dans l’anne´e un ge´ne´ralisteouunspe´cialiste, etensecondlieuseulementaux ine´galite´sdanslenombredevisites.Cesdeuxtypesd’analyses offrentenoutreune´clairagecomple´mentairesurlesine´galite´s de recours aux soins, le premier permettant d’e´tudier les caracte´ristiquesdespersonnesexcluesdusyste`medesoinsetle secondpermettantd’e´tudierlesine´galite´sdans l’intensite´ des soinsrec¸us.
Appre´cier l’e´quite´ d’acce`s aux soins ne conduit pas a`
conside´rer l’ensemble des diffe´rences de recours aux soins commedesinjustices.Eneffet,leprinciped’e´quite´ horizontale correspondauprincipedejusticedistributiveselonlequeldes individus e´gaux doiventeˆtretraite´s e´galement. Sa traduction danslechampdelasante´ consistea` e´noncerquedesindividus quipre´sententdesbesoinsdesoinse´gauxdoiventrecevoirdes soinssimilairesetquetoutediffe´renceenfonctiond’uneautre caracte´ristique individuelle, quelle qu’elle soit, ne peut eˆtre tole´re´e.Ilnes’agit doncpasdevouloirunestrictee´galite´ du recours aux soins entre tous les individus, mais une stricte e´galite´ pourunmeˆmeniveaudebesoin.Lanotiondebesoinde soinsfaitl’objetdenombreuxde´batsopposantnotammentles tenants d’une de´finition objective et me´dicale du besoin de soins, aux tenants d’une de´finition plus subjective de leur besoin par les patients. Cependant, d’un point de vue empirique, laplupart des travaux conside`rent que ce dernier peut eˆtre approche´ par l’e´tat de sante´, l’aˆge et le sexe des individus. Les diffe´rences de recours aux soins seront donc appre´cie´esapre`sajustementpardiversindicateursdesante´ tels quel’e´tatdesante´ auto-e´value´,lesmaladiesetleslimitations d’activite´, apre`sajustementpar l’aˆgepourtenircomptede la de´gradation naturelle de l’e´tat de sante´ avec l’aˆge, et apre`s ajustementparlesexe,meˆmesicedernierajustementestsans doutemoinsimme´diata` pathologiesdonne´es.
Alors que les travaux visant a` mesurer les ine´galite´s de revenuss’inte´ressenta` l’ensembledes diffe´rencesderevenus existantdansunesocie´te´ a` uninstantdonne´, ilestenge´ne´ral admisquetoutediffe´rencederecoursauxsoinsa` besoindonne´
au sein d’une socie´te´ ne peut eˆtre conside´re´e comme une iniquite´ dans l’acce`s aux soins. En effet, des diffe´rences de recours entre personnes ayant un meˆme besoin de soins
« objectif » peuvent refle´ter une he´te´roge´ne´ite´ dans les pre´fe´rencesindividuellesparrapporta` la sante´ etauxsoins– pre´fe´rences qu’il convient de respecter, selonla plupart des philosophes,aunomdurespectduprinciped’e´galeliberte´.Il s’agitdoncdes’inte´resserauxdiffe´rencesderecourssubieset non choisies, qui sont donc juge´es les plus injustes. De nombreuxtravauxportentainsi surlesdiffe´rencesde recours auxsoinsa` besoindonne´ entregroupes sociaux, cesderniers pouvant eˆtre de´finis au regard de diffe´rentes caracte´ristiques telles que le revenu, le niveau d’e´ducation, la cate´gorie professionnelleou encore lare´gion d’habitation. Un premier
F.Jusot/Revued’E´ pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S163–S169 S164
ensemble d’analyses vise a` comparer le niveau de la consommation de soins a` besoin de soins donne´ entre les diffe´rentsgroupessociaux,lesre´sultatse´tantalorsexprime´sa`
l’aide d’odds ratios ou de risques relatifs par rapport a` un groupedere´fe´rencequiestsouventceluidesmoinsfavorise´s.
Meˆme si ces travaux permettent de mettre en e´vidence l’ensembledugradientsocialdeconsommation,uneattention particulie`reest ge´ne´ralement accorde´e a` la comparaisondes deuxgroupesextreˆmes.Lesanalysese´conomiquesissuesdes travauxdugroupeEcuity[3]prennentquanta` ellesencompte lare´partitiondurecoursauxsoinsapre`sstandardisationparle besoindansl’ensembledelapopulation,etvisenta` e´tudiersa concentrationselonleniveauderevenudesindividus,a` l’aide d’indices comparablesa` l’indice deGini qui estutilise´ pour e´tudierlesine´galite´sderevenu.Cesindicesd’iniquite´ prennent alors une valeur positive lorsque les soins sont davantage concentre´schezlesplusriches,unevaleurne´gativelorsquele recoursestrelativementplusfre´quentchezlespluspauvreset unevaleurnullelorsquelerecourseste´galitaire.Enfin,certains travauxe´tudient lesine´galite´sd’acce`sauxsoinsa` partird’un indicateurderenoncementauxsoins.Ils’agitd’unindicateur subjectifobtenudirectementa` partirdelare´ponsea` laquestion suivante : « Au cours des 12 derniers mois, vous est-il de´ja`
arrive´ derenoncer,pourvous-meˆme,a` certainssoinspourdes raisonsfinancie`res ?».Cetindicateurpermetd’identifierdes consommations de soins que la personne aurait souhaite´
pouvoirs’offrirmaisqu’ellen’apasengage´esenraisondesa contraintebudge´taire.Cetindicateur faitdoncre´fe´rence a` un besoinde soinsnon satisfait,c’est-a`-dire unesituationou` un individunerec¸oitpasunsoindont,selonlui,ilauraiteubesoin.
Il permetdonc d’identifierdirectement lesconse´quencesdes barrie`resfinancie`res sur la consommation de soins, donc un proble`med’iniquite´ dansl’acce`sauxsoins.
3. Constatdesine´galite´sdeconsommationdesoins Plusieurs travaux ont mis en e´vidence des diffe´rences de consommationde soinsentregroupes sociaux,apre`scontroˆle par l’aˆge, lesexe et l’e´tatde sante´,en France, comme dans l’ensembledespaysd’Europeetdel’OCDE[2–11].Au-dela` de
ce constatge´ne´ral, onobservetoutefoisdesdiffe´rencesselon lestypesdesoinsetselonlespays.
LaFig.1pre´sentelesre´sultatsdel’analyse d’Oretal.[8]
mene´e surlespersonnesaˆge´es de50ansetplusen France,a`
partir de la vague franc¸aise de l’enqueˆte Survey of Health Ageing and Retirement in Europe 2004 (SHARE). Les ine´galite´s de recours aux soins sont mesure´es par les odds ratios associe´saux diffe´rentsquartiles de revenu (lepremier quartile correspondant aux 25 % les plus pauvres et le quatrie`me aux 25 % les plus riches) pour la probabilite´ de recours a` diffe´rentstypesdesoinsaucours del’anne´e,apre`s controˆle dubesoin desoins. On constateen premierlieudes ine´galite´sderecoursauxsoinstre`smarque´espourlessoinsde spe´cialistes,les50% lesplusrichesayantunrecourspre`sde deuxfoisplusfre´quent(oddsratiosprochesde2)queles25% lespluspauvres(quiconstituentlegroupedere´fe´renceavecun oddsratioe´gala` 1).Lerecoursestenrevanchebeaucoupplus homoge`nepourlessoinsdege´ne´ralistes.Onobservemeˆmeune tendancea` unrecoursplusfre´quentchezlespluspauvres,bien quelesdiffe´rencesnesoientpassignificativesdanscesecond cas.
Lemeˆmetypedeconstatapueˆtrefaitdansl’ensembledes pays d’Europeet de l’OCDE [2–10].L’ensemble dese´tudes comparativesmetene´vidence,danstouslespaysd’Europeet del’OCDE,desine´galite´sderecoursauxsoinsdespe´cialistes enfaveurdesgroupesderevenuslespluse´leve´s,quelerecours soitmesure´ parlaprobabilite´ annuelledevisitechezleme´decin ouparlenombredevisitesaucoursdel’anne´e.Demeˆme,on observe des diffe´rences de recours aux soinsdentaires entre groupesderevenusdanstouslespayse´tudie´s.Lerecoursaux soinsdege´ne´ralistes,enprobabilite´ etennombredevisites,est enrevanchee´quitablementre´parti danslaplupart despays et l’on observemeˆmedesine´galite´sinversesen faveurdesplus pauvres dans plusieurs pays, en particulier lorsque l’on conside`re lenombreannueldevisites.
LaFig.1montree´galementdesdiffe´rencestre`smarque´esen Franceentregroupesderevenupourlerecoursa` lacoloscopie, a` l’examen de l’œil, et a` la mammographie, en de´pit d’un de´pistagegratuitorganise´ pourlesfemmesdeplusde50ans.
Lerecoursa` lavaccinationcontrelagrippesembleenrevanche
Fig.1. OddsratiosdurecoursauxsoinsselonleniveauderevenuenFrancedespersonnesaˆge´esde50ansetplus–EnqueˆteSurveyofHealthAgeingandRetirement inEurope2004.
D’apre`sOretal.[8].
beaucoup plus homoge`ne dans la population, tout comme le recours au ge´ne´raliste. La` encore, les travaux comparatifs montrentquedesine´galite´sderecoursa` l’examendesyeux,la mammographie, au frottis et la coloscopie existent dans la plupartdespaysconside´re´s [8–10].
Lestravauxcomparatifssoulignentenfinquel’ampleurdes ine´galite´sde recoursauxsoinsvarientsignificativement d’un pays a` l’autre. L’e´tude re´cente de Devaux etde Looper [10]
pre´sentepourunensembledepaysdel’OCDE,lavaleurdes indicesdeconcentrationouindicesd’iniquite´ correspondanta`
diverstypesdesoins.Lesre´sultatsmontrentquelaprobabilite´
annuelledevisitechezlege´ne´ralisteeste´quitablementre´partie danslaplupartdespayseurope´ensbienqu’ilyaitdesine´galite´s enfaveurdesrichesdanslespaysd’Europecentrale,auCanada et en Nouvelle-Ze´lande. Le nombre de visites est lui ine´quitablement re´parti en faveur des plus pauvres dans la plupartdespays,malgre´ desine´galite´senfaveurdesrichesen FinlandeetenRe´publiqueSlovaque.LaFranceoccupedansce classementunepositionme´diane.
Pour lessoinsdespe´cialistes,lesindices deconcentration ont une valeur strictement positive (a` la significativite´ pre`s) danstouslespays,aussibienpourlaprobabilite´ derecoursque pour le nombre de visites, ce qui confirme donc l’existence d’ine´galite´sen faveurdes plusrichesdans tous ces pays.La Franceoccupeiciuneplacetristementremarquablepuisqu’elle fait partie avec l’Espagne des pays qui ont lesine´galite´s de recourslesplusmarque´estantpourlaprobabilite´ devisiteque pour lenombre devisites, apre`sajustement par lebesoin de soins.Elleestmeˆmelepaysou` lesine´galite´sdanslaprobabilite´
derecoursauspe´cialistesontlesplusfortes.Cesconclusions rejoignent alors celles des autres e´tudes comparatives qui avaient mis en e´vidence des ine´galite´s particulie`rement importantes pour la consommation de soins de spe´cialistes, commepour laconsommation desoinspre´ventifsen France, contrairementauxPays-BasoulaGrandeBretagne[3,4,8–10].
En revanche, la France occupe plutoˆt une position me´diane lorsquel’onconside`reletauxderenoncementauxsoins[15–
17],commepour lessoinsdege´ne´ralistes.
4. Les causesdesine´galite´sdeconsommationdesoins De nombreuses explications ont e´te´ propose´es pour expliquerles diffe´rences de recours aux soins entre groupes sociaux a` e´tat de sante´ donne´. Un premier ensemble d’explications serait l’existence de barrie`res culturelles et informationnellesexpliquantlefaitquelespopulationslesplus pauvresetlesmoinse´duque´esaientunrecoursauxsoinsmoins fre´quent,plustardifetdavantageoriente´ verslessoinscuratifs.
Lesdiffe´rencesde recoursseraient alorsdues a` unemoindre
Lesdiffe´rencesde recoursseraient alorsdues a` unemoindre