P. Peretti-Watel
a,b,c,*
aInserm,UMR912«Sciencese´conomiques&socialesdelasante´ &traitementdel’informationme´dicale»(SESSTIM), 23,rueStanislas-Torrents,13006Marseille,France
bUMR_S912,IRD/Aix-Marseilleuniversite´,immeuble«LeSextant»,CS90009,44,boulevarddeDunkerque,13572Marseillecedex02,France
cObservatoirere´gionaldelasante´ Provence-Alpes-Coˆted’Azur(ORSPACA),23,rueStanislas-Torrents,13006Marseille,France Rec¸ule17avril2013;accepte´ le28mai2013
Abstract
InFrance,asinmanycountries,tacklingsocialinequalitiesinhealthisapublichealthpriority.However,primarypreventionmaysometimes contributetoincreasesuchinequalities.Thisarticleaimstoillustratethispoint,consideringthecasesofsmoking andobesity.Theimplicit hypothesesofpreventionregardingitstargetsarediscussed,aswellasitsstigmatizationeffects.Ontheonehand,preventioncanincreasethesocial differentiationofriskybehaviors,asitismoreeffectiveamongwealthierandmoreeducatedpeople.Ontheotherhand,prevention policies intendingtoincreaseeitherthefinancialorthesymboliccostofriskybehaviorsmayalsoincreasesocialinequalities.Primarypreventionneeds morereflexivityregardingitspotentialunintendedanddeleterioussideeffects.
#2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Keywords:Prevention;Socialinequalitiesinhealth;Riskbehaviors;Homomedicus;Stigmatization Re´sume´
EnFrance,commedansbeaucoupd’autrespays,laluttecontrelesine´galite´ssocialesdesante´ estunepriorite´ despolitiquespubliques.Pourtant, danscertainscas,lapre´ventionprimairepeutcontribuera` accroıˆtrecesine´galite´s.C’estcequ’illustrecetarticle,ens’appuyantsurlescasdu tabagismeetdel’obe´site´,etenconside´rantenparticulierleshypothe`sesimplicitesquefaitlapre´ventionsurceuxa` quielles’adresse,ainsiqueses effetsdestigmatisation.D’unepart,lapre´ventionpeutaccroıˆtreladiffe´renciationsocialedesconduitesa` risque,parcequesonefficacite´ est elle-meˆmesocialementdiffe´rencie´e(sonefficacite´ n’estpaslameˆme, selonlacate´goriesociale).D’autre part,lapre´ventionaugmentelescouˆts financiersousymboliquesd’uneconduitea` risqueettenddecefaita` accroıˆtree´galementlesine´galite´ssociales.Lapre´ventionprimairedevrait doncplussouvents’interrogersurleseffetsparfoisinattendusetde´le´te`resdesesactions.
#2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.
Motscle´s: Pre´vention;Ine´galite´ssocialesdesante´ ;Conduitesa` risque;Homomedicus;Stigmatisation
1. Introduction
En France, comme dans beaucoup d’autres pays, la lutte contre les ine´galite´s sociales de sante´ est une priorite´ des politiquespubliques,ycomprisdanslechampdelapre´vention primaire. Pourtant, paradoxalement, il se pourrait que dans certainscaslapre´ventioncontribuea` accroıˆtrecesine´galite´s.Il s’agiticideproposerdeuxillustrationsdeceteffetinattenduet Disponibleenlignesur
www.sciencedirect.com
Revued’E´ pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S158–S162
*Inserm, UMR 912 « Sciences e´conomiques & sociales de lasante´ &
traitementdel’informationme´dicale»(SESSTIM),23,rueStanislas-Torrents, 13006Marseille,France.
Adressee-mail:patrick.peretti-watel@inserm.fr.
0398-7620/$–seefrontmatter#2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.
http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.05.019
inde´sirable de la pre´vention, en discutant des hypothe`ses implicitesquecelle-ciposeausujetdeceuxa` quielles’adresse.
Lapre´ventionpeuttoutd’abordaccroıˆtreladiffe´renciation sociale des conduites a` risque. Pre´cisons ici que
« diffe´renciation » ne signifie pas force´ment « ine´galite´ ».
Leterme«diffe´renciation»estpurementdescriptif:ilde´critle faitquecertaines pratiquessontdiffe´rentesselonlacate´gorie socialedesindividus.Parexemple,lesouvriersfumentplusque lescadres,vontmoinsaumuse´e,s’abstiennentplussouventde voter:cestroispratiquessontdoncsocialementdiffe´rencie´es.
Cettediffe´renciationsocialepeuttre`sbien de´coulerdechoix librementconsentis.Enrevanche, si l’on supposequ’elle est subie,qu’ellere´sulteaumoinsenpartiedede´terminismesqui e´chappentauxindividus(«barrie`resymbolique»a` l’entre´eau muse´eoudel’isoloir,plusgrandevulne´rabilite´ a` l’initiationau tabac), etqu’elleadesconse´quencesinde´sirables,on parlera plutoˆt d’ine´galite´.La terminologieutilise´erefle`te doncnotre conceptiondescausesetdeseffetsdesconduitese´tudie´es.Dans un premier temps, nous nous contenterons du terme
« diffe´renciation» car nousnous inte´resseronsuniquement a`
la diffe´rence d’impact de la pre´vention sur les conduites a`
risque en fonction de la cate´gorie sociale. Dans un second temps en revanche, nous montrerons que la pre´vention peut e´galement accroıˆtre les ine´galite´s sociales existantes, lors-qu’elles’appuiesurdesmesuresquivisenta` augmenterlecouˆt, financierousymbolique, desconduitesa` risque.Bien suˆr,la diffe´renciationsocialedesconduitesa` risqueetl’accroissement des ine´galite´s sociales ont des re´percussions directes sur les ine´galite´ssocialesdesante´.
2. Pre´ventionetdiffe´renciationsocialedesconduitesa`
risque
2.1. L’exempledutabagisme
EnFrance, lePre´sidentdelaRe´publiqueasolennellement de´clare´ la«guerreautabac»en2003.Entre2000et2007,de multiplesmesuresonte´te´ misesenœuvre:letabagismeae´te´
interditdansleslieuxpublicsferme´s,ycomprislesrestaurants, lesbarsetlesdiscothe`ques;laventedeproduitsdutabacaux mineursae´te´ interdite,demeˆmequelesmentions«le´ge`res»et assimile´es;leprixdescigarettesmanufacture´esaaugmente´ de 60 % ; plusieurs campagnes de pre´vention ont e´te´ lance´es, de´crivant explicitement la cigarette comme un poison, une poubelle chimique, et de´nonc¸ant les manipulations et le cynisme de l’industrie du tabac ; enfin, l’aide a` l’arreˆt s’est conside´rablement de´veloppe´e, qu’il s’agisse de l’acce`s aux substitutsnicotiniques ouauxconsultations detabacologie.
Avecquels re´sultats ?Les sondages re´alise´s par l’Institut national de la pre´vention et de l’e´ducation pour la sante´
(INPES) permettent de suivre l’e´volution de la pre´valence tabagique durant cette pe´riode, pour diffe´rentes cate´gories sociales(Fig.1)[1].Entre2000et2007,parmi lescadreset professionsintellectuellessupe´rieuresenemploi,laproportion defumeursestpasse´ede36%a` 28%.Parmilesouvriersen emploi,cetteproportion ae´galementdiminue´,mais labaisse observe´eestdebienmoindreamplitude,puisquelaproportion
est passe´e de 45 % a` 40 %. Enfin, parmi les personnes au choˆmage,apre`squelquesfluctuations,lapre´valencetabagique observe´een2007estidentiquea` cellede2000,avec44%de fumeurs. Les deux fle`chesgrises permettent de mesurer tre`s sommairement la diffe´renciation sociale du tabagisme en 2000et2007,entrecadresenemploietchoˆmeurs:laseconde fle`cheestdeuxfoispluslonguequelapremie`re.
Biensuˆr,unecoı¨ncidencetemporelle,icientreintensification delalutteantitabacetdiffe´renciationsocialedutabagisme,ne suffit paspour conclurequ’il existeunerelationdecausalite´.
Toutefois,onpeutsedemandersilapre´ventionneseraitpasplus efficaceparmilescate´goriessocialeslesplusaise´esetlesplus e´duque´es.Defait,durantlameˆmepe´riode,enFrance,parmiles fumeurs, ceuxappartenantauxcate´goriessocialessupe´rieures ontplussouventre´ussia` arreˆterdefumer[1,2].Enoutre,facea` la hausseduprixdescigarettes,lesfumeursauchoˆmageonte´te´ plus enclinsa` re´duirelecouˆtdeleurtabagisme,plutoˆtqued’essayer d’arreˆterdefumeroudere´duireleurconsommation(enachetant des cigarettes moins che`res ou du tabac a` rouler, en s’approvisionnant sur le marche´ noir, en offrant moins de cigarettes,etc.)[3].Ajoutonsquecettediffe´renciation sociale accrueae´galemente´te´ observe´edansdenombreuxautrespays, quionte´galementintensifie´ lalutteantitabac[4–7].
2.2. Lapre´vention s’adressea` unecibleide´ale...
Cette efficacite´ socialement contraste´e de la pre´vention pourrait eˆtre la conse´quence des hypothe`ses implicites sur lesquelles elle s’appuie,concernant lespersonnes auxquelles elles’adresse.L’existencedetelleshypothe`sesestillustre´epar l’analysequePatricePinellaconsacre´ea` lapremie`recampagne depre´ventionmene´eenFranceparlaliguecontrelecancer,en 1926 [8]. Cette campagne, conc¸ue et porte´e par de grands professeursdeme´decine,s’adressaitimplicitementa` unpublic ide´al, a` un homo medicus cense´ maıˆtriser le vocabulaire me´dicaleteˆtrecapabledeportersursonproprecorpsunregard clinique. Demeˆme,aujourd’huilescampagnesdepre´vention continuent a` s’adressera` unindividufictif,sorted’he´ritierde l’homo medicus, ende´clinant dans ledomaine dela sante´ la
« culturedurisque» contemporaine[9,10].
44%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
chômeurs
ouvriers (en emploi)
cadres et professions intellectuelles supérieures (en emploi)
Fig.1. E´ volutiondelapre´valencetabagiquepourlescadres,lesouvriersetles choˆmeurs,France,2000–2008.
EnqueˆtesInstitutnationaldelapre´ventionetdel’e´ducationpourlasante´.
Tout d’abord, concernant les pre´fe´rences individuelles, la pre´vention postule qu’elle s’adresse a` des personnes qui se pre´occupentavanttoutdeleursante´,etpluspre´cise´mentdeleur sante´ delongterme.Pourreprendrelevocabulairee´conomiste, celasupposedoncquecespersonnesaientunefortepre´fe´rence pourlefutur.Cepointestcrucial,carlapre´ventionsepre´sente souventsous la formed’un arbitrage intertemporel: il s’agit alors de modifier ses comportements pour renoncer a` un be´ne´ficeimme´diat,afind’obtenirunbe´ne´fice supe´rieur,mais pluse´loigne´ dansletemps.C’estparexemplelecaslorsqu’un message pre´ventif s’adresse aux fumeurs de 25ans, en les informantques’ilsarreˆtentmaintenant,leurespe´rancedevie passerade40a` 48ans:celasupposequecesjeunesfumeurs soientpreˆtsa` renoncerauplaisirimme´diatqueleurprocurela cigarette,pourgagnerhuitanne´esdeviesupple´mentaires,dont ilsjouirontdans 40ans.
Une autre hypothe`se implicite concerne l’attitude des individus a` l’e´gard de la pre´vention. Le public est cense´ se fiera` l’informationquede´livrentlescampagnesdepre´vention, pour l’utiliser en mettant en œuvre une rationalite´ de type instrumentale,enmodifiantsescomportementsenfonctionde cette information. Mais il ne faudrait pas surestimer la confiancedu public a` l’e´gard de la pre´vention, ni se leurrer surlarationalite´ individuelle.Eneffet,nousavonstendancea`
modifiernoscroyancesen«dige´rant»lesinformationsrec¸ues afinqu’elles ne remettent pas en cause nos comportements, plutoˆt qu’a` modifier ceux-ci. Par exemple, beaucoup de fumeurs estiment qu’ils ne fument pas assez, ou pas depuis assezlongtemps,poureˆtreve´ritablementexpose´sa` unrisquede cancer,d’autrespensentqu’ilsmaıˆtrisentcerisqueenfaisantdu sport,ousoulignentquel’onpeutfumertoutesaviesansjamais entombermalade, etc.[11,12].
2.3. ...dontlesplusde´favorise´ssontsans doutelesplus e´loigne´s
Mais les « personnes re´elles » auxquelles s’adresse la pre´ventions’ave`rentasseze´loigne´esde cette cible ide´ale,en particuliers’agissantdespopulationspre´cairesoude´favorise´es.
Pourcelles-ci,lasante´ delongtermen’estge´ne´ralementpasla premie`re pre´occupation, en particulier lorsqu’elles n’ont ni emploi,nilogement stables. C’estunre´sultatclassique dela sociologie:lapre´carite´ raccourcitl’horizontemporel[13,14].
Les ouvriers, les choˆmeurs, les moins diploˆme´s ont une moindrepre´fe´rence pourlefutur, ils viventdavantage ancre´s dansle pre´sent,etces caracte´ristiques sontpre´dictivesd’une moindre perception du risque de cancer et d’une relative indiffe´rence a` l’e´gard des messages pre´ventifs de la lutte antitabac[15].
Lespersonnesensituationpre´caireoude´favorise´esontaussi plussouventme´fiantes,voirehostiles,a` l’e´garddescampagnes de pre´vention, cette attitude pouvant apparaıˆtre comme un he´ritagede lacultureouvrie`re[16].C’estce qu’illustrentles Fig.2et3,quireprennentdesre´sultatsd’uneenqueˆtemene´epar l’INPESen2008 [17]: moinslespersonnessont diploˆme´es, plus elles ont tendance a` de´clarer que les campagnes de pre´vention(sur le tabac, l’alcool et l’alimentation) sont trop
nombreuses,infantilisantes,e´nervantes,etqu’ellesleslaissent indiffe´rentes(Fig.2).Demeˆme,danslameˆmeenqueˆte,pre`sde lamoitie´ despersonnessansdiploˆmeestimentquelesme´dias exage`rentlesdangersdesmauvaiseshabitudesalimentaires,de l’alcooloudutabagisme,contrerespectivement17%,10%et 14%desdiploˆme´sde l’enseignementsupe´rieur(Fig.3).
En re´sume´, la pre´vention s’adresse a` une cible ide´ale, et moins les individus sont proches de cet ide´al, moins la pre´ventionseraefficace,sachantquelespopulationspre´caires etde´favorise´esensontjustementpluse´loigne´es.
3. Pre´ventionetaugmentationdu couˆtdesconduitesa`
risque:impactsurlesine´galite´ssociales
3.1. Rendrelesconduitesa` risqueplus«couˆteuses » Lesactionsdepre´ventionprimairevisentparfoisa` dissuader lesindividusdes’engager(oudepersister)dansuneconduitea`
risque, en augmentant le couˆt de celle-ci. Ce couˆt peut eˆtre
44%
> bac baccalauréat < bac sans diplôme Fig.2. OpiniondesFranc¸ais,parniveaud’e´tudes,a` l’e´garddescampagnesde pre´ventionsurletabac,l’alcooletl’alimentation.
Institutnationaldelapre´ventionetdel’e´ducationpourlasante´ 2008.
44%
…des mauvaises habitudes alimentaires
> bac baccalauréat < bac sans diplôme
Fig.3. ProportiondeFranc¸aisparniveaud’e´tudesquiestimentquelesme´dias exage`rentlesdangers...
Institutnationaldelapre´ventionetdel’e´ducationpourlasante´ 2008.
P.Peretti-Watel/Revued’E´ pide´miologieetdeSante´ Publique61S(2013)S158–S162 S160
financierbiensuˆr,parexempleenaugmentantlestaxessurles cigarettes, l’alcooloulessodas.Maisce couˆtpeut aussieˆtre symbolique, en stigmatisant la conduite a` risque vise´e, par exemple en dressant un portrait pe´joratif des personnes en surpoidsoudesfumeurs,enlesde´crivantcommedespersonnes peude´sirables,voirerepoussantes,quimanquentdevolonte´ et demaıˆtrisede soi[10,18].
DeborahLuptonmentionnenotammentdeuxcampagnesde pre´ventionaustraliennesdatantdesanne´es1990([10],pp.116–
7).L’unes’adresseauxhommesensurpoids,avecuneimagedu bedonnantHomerSimpson,etletextesuivant:«E´ videmment, nousenplaisantons,maisenve´rite´ celanousmetmala` l’aise,et passeulementa` causedusurpoids.Pourquoidiable?Parceque l’importantcen’estpasleskilosqu’onapris,maiscequ’ona perdu. Le controˆle. La jeunesse. La dignite´ : ‘‘papa a du bide’’».L’autres’adresseauxfumeurs,illustre´eparunhomme enprisonderrie`redesbarreauxdefume´e:«Ilyaunmoyende s’e´chapperpourlesfumeursquiveulents’ensortir(...).Sivous avezlavolonte´,nousavonslemoyen(...).Vousde´couvrirez unenouvelleimagedevous-meˆme,propre,enbonnesante´,plus se´duisante pour les autres (...). Vous ne vous sentirez plus commeunpariasocial».Aujourd’hui,certainsexperts anglo-saxons estiment que cette pre´vention par la stigmatisation pourraiteˆtretre`sefficace,toutenjugeantqu’elleneposepasde proble`mee´thique,danslamesureou` lestigmateenquestionest re´versible(puisquel’individupeuts’ende´faireenrenonc¸anta`
saconduitea` risque)[19].
Mais de nombreuses conduites a` risque sont socialement diffe´rencie´es, avec des pre´valences plus e´leve´es parmi les cate´goriessocialeslesmoinsfavorise´es,etnousavonsvuque cescate´goriese´taientaussimoinssensiblesa` lapre´vention.De`s lors, ces cate´gories auront tendance a` persister dans leurs conduitesa` risque, malgre´ les couˆts financier et symbolique croissantsdecesconduites.End’autrestermes,lesmesuresde pre´ventionquivisenta` rendreplus«couˆteuse»uneconduitea`
risque ont tendance a` de´grader les conditions de vie de personnesquisetrouventde´ja` dansdessituationsmate´rielleset socialespre´caires.
3.2. L’augmentationducouˆtdesconduitesa` risque: exemplesdutabagismeetdel’obe´site´
Plusieurse´tudesontsouligne´ lefaitquel’augmentationdu prixdescigarettespe`sefortementsurlebudgetdesfumeursles plus de´munis, contribuant ainsi a` augmenter les ine´galite´s sociales[20,21].Danslecasfranc¸ais,soulignonsparexemple qu’en2000lesfumeursauchoˆmageconsacraientenmoyenne 13%deleursrevenusa` l’achatdecigarettes,contre21%en 2005,suite auxforteshaussesdesprix[1].
Bien suˆr, l’illustration du « couˆt symbolique » d’une conduite a` risque est moinse´vidente. Toutefois, une re´cente recherche franc¸aise conclut par exemple que, toutes choses e´tant e´gales par ailleurs, le fait d’eˆtre en surpoids diminue significativementleschancesdetrouverun emploi[22].Une autre recherche franc¸aise montre e´galement que 30 % des me´decins ge´ne´ralistes e´mettent une opinion ne´gative sur les personnes en surpoids ou obe`ses, en les jugeant « plus
paresseusesetmanquantdevolonte´ parrapportauxpersonnes ayant un poids normal » [23]. Bien suˆr, cela peut avoir des conse´quencessurlapriseenchargeme´dicaledecespersonnes, sachant que cette propension des soignants a` stigmatiser le surpoidsetl’obe´site´ ade´ja` e´te´ observe´edansd’autrespays[24].
Enfin,concernantletabagisme,laFig.4pre´sentequelques re´sultats du dernier barome`tre sante´ re´alise´ par l’INPES en 2010. En France, parmi les non-fumeurs, 79 % ne seraient
« plutoˆtpas » ou« pas dutout » d’accordpour engager un fumeurpours’occuperdeleursenfantset54%n’accepteraient pasunrendez-vousgalantavecunfumeurouunefumeuse.De meˆme,60%estimentquelesfumeurssontunmauvaisexemple pourlajeunesse,et27%sede´clarentd’accordavecl’assertion selonlaquellefumerestune´checpersonnel.
Si ces attitudes orientent effectivement la fac¸on dont se de´roulent lesinteractionsquotidiennes entrefumeurs et non-fumeurs, il est probable que l’existence des premiers soit devenueplusdifficileau coursde cesdernie`res anne´es.Bien suˆr, il n’est pas facile d’appre´cier la contribution re´elle des campagnesde pre´ventiona` la stigmatisationde telleou telle conduite a` risque : le sens commun n’a pas ne´cessairement besoin de ces campagnes pour associer des ste´re´otypes de´pre´ciatifs auxfumeurs et auxpersonnesobe`ses. Toutefois, ilnefaudraitpassecontenterd’ignorerceteffetpotentieldela pre´vention.
4. Conclusion
La pre´vention primaire est susceptible de contribuer a`
l’augmentation des ine´galite´s sociales de sante´, d’au moins deuxfac¸ons.D’unepart,elleaccroıˆtladiffe´renciationsociale desconduitesa` risque,parcequesonefficacite´ estsocialement diffe´rencie´e(cequige´ne´reraplustarddesine´galite´ssocialesde
l’augmentation des ine´galite´s sociales de sante´, d’au moins deuxfac¸ons.D’unepart,elleaccroıˆtladiffe´renciationsociale desconduitesa` risque,parcequesonefficacite´ estsocialement diffe´rencie´e(cequige´ne´reraplustarddesine´galite´ssocialesde