Sphinctérotomie endoscopique (1, 77, 122, 123):

La première sphinctérotomie endoscopique a été décrite par

Dehyle et al, en 1974 (124), et depuis, ce traitement est devenu le traitement de référence pour la plupart des auteurs (125, 126).

La sphinctérotomie endoscopique permet un drainage permanent des sécrétions biliopancréatiques vers le duodénum, diminuant ainsi le reflux du liquide pancréatique vers le VBP (127), ce facteur étant incriminé par plusieurs auteurs dans l’étiopathogénie des cholédococèles.

Le traitement endoscopique permet dans son premier temps diagnostique de vérifier l’absence de lithiase cholédocienne, présente dans 20% des cas, et permet de réaliser le traitement et l’extraction des calculs dans le même temps endoscopique (1).

a. Technique standard (128,129):

La sphinctérotomie est une technique d'endoscopie complexe qui nécessite la combinaison d'une approche visuelle et radioscopique.

La pratique normale comprend l'insertion profonde de la canule dans la voie biliaire principale à travers l'ampoule de Vater, ce qui est confirmé par l'injection de produit de contraste. Le sphincter biliaire est incisé par électrocoagulation en utilisant le papillotome de type traction et l'utilisation du courant de section lorsque le cathéter est orienté à 11 h. Le fil est exposé sur environ 10-20 mm de l'extrémité du sphinctérotome et est tendu contre le tissu papillaire et la muqueuse duodénale.

L'incision de la sphinctérotomie est interrompue lorsque le fil est à proximité du pli transversal situé en amont de la papille.

La section est réalisée par de petites décharges de courant de façon à réaliser la coupe avec un minimum de brûlures transmurales et en assurant une bonne coagulation.

Figure 27 : Diagnostic endoscopique et drainage d’un cholédococèle de type A : A) Vue endoscopique de la paroi interne de la 2^e portion du duodénum via un duodénoscope. On remarque le segment bombé intra-mural de la voie biliaire (*) situé au-dessus de l'orifice ampullaire (flèche). B) Cholangiographie montrant la dilatation kystique de la voie biliaire distale (*) supérieure à l'orifice ampullaire. C) Le segment intra-mural du ballonnet de la voie

biliaire lors de l'injection de contraste intra-canalaire. D) l’aspect après la sphinctérotomie endoscopique (50)

b. Indications (77):

Dans le cadre du cholédococèle, on distingue trois critères pour l’indication de cette technique :

 La petite taille du cholédococèle.  L’absence de lithiase biliaire.

 La présence surtout d’une contre indication opératoire.

c. Complications de la SE (122) :

La fréquence des complications est essentiellement fonction de l’expérience de l’opérateur, de la pathologie en cause et de la technique utilisée, ce qui explique les différences entre les chiffres rapportés par les différents groupes.

Les 4 principales complications sont : la pancréatite aiguë, l’infection biliaire, la perforation et l’hémorragie. Les 3 premières peuvent être observées avec le cathétérisme simple.

Les complications se manifestent dans les quelques heures (pancréatite aiguë), voire dans les quelques jours suivant la sphinctérotomie (hémorragie, perforation rétro-péritonéale).

 La pancréatite aigue :

Elle est imprévisible quant à son apparition et sa gravité.

Elle est rarement grave mais est plus fréquente en cas de dysfonctionnement du sphincter d’Oddi, d’âge jeune du patient, de difficultés d’opacification de la voie biliaire (injection de produit de contraste à plusieurs reprises dans le pancréas, et utilisation de la précoupe dans les groupes peu expérimentés).

Le traitement est, la plupart du temps, médical associant antalgique et repos digestif.

 Les complications biliaires :

L’angiocholite est de plus en plus rare depuis le développement de la sphinctérotomie et des endoprothèses. Elle est prévenue par un drainage efficace de l’ensemble de la voie biliaire.

Le risque de cholécystite ne doit pas être méconnu. Le traitement en sera conservateur ou chirurgical. L’antibioprophylaxie ne prévient pas systématiquement ces complications infectieuses.

 Les perforations :

La perforation liée au passage du duodénoscope est exceptionnelle, le plus souvent duodénale (130), imposant alors une chirurgie réparatrice rapide.

La perforation rétro-péritonéale survient lors de la sphinctérotomie ou des procédures associées. Elle peut être diagnostiquée au cours de l’examen. Elle n’interdit pas la poursuite du geste endoscopique en fonction du contexte clinique.

Généralement, elle sera traitée médicalement (antibiothérapie, alimentation parentérale…) après concertation médicochirurgicale, en tenant compte de la nécessité, ou non, de traiter la pathologie biliaire sous-jacente.

 L’hémorragie :

L’hémorragie est la plus fréquente, rarement sévère.

En cas d’hémorragie, il est préconisé d’attendre 3 minutes un arrêt spontané. En cas de persistance du saignement, diverses options peuvent être choisies : injection de vaso-constricteur, hémoclips ou compression par ballon, ou traitement thermique sans traumatiser l’orifice pancréatique situé sur la berge latérale droite de la SB. Le traitement endoscopique est le plus souvent suffisant. L’embolisation artérielle et ou la suture chirurgicale ne sont qu’exceptionnellement indiqués.

d. Surveillance post-SE (122) :

Habituellement, les patients sont gardés en hospitalisation pendant 24 heures suivant la sphinctérotomie.

Les critères de surveillance sont : pouls, tension artérielle, température, palpation abdominale, présence de symptômes (douleurs abdominales, arrêt du transit intestinal, vomissements…).

L’alimentation sera reprise, en général le lendemain, en l’absence d’anomalies cliniques et/ou biologiques.

En cas de douleur, un dosage de l’amylasémie est réalisé, la signification clinique de l’importance des taux restant relative.

En cas de complication suspectée, les examens complémentaires suivants sont à réaliser :

- Echographie et/ou tomodensitométrie : en cas de suspicion de pancréatite sévère ou de perforation rétro-péritonéale.

- Echographie en cas de suspicion d’infection biliaire. - Endoscopie digestive haute en cas d’hémorragie.

La réalisation d’une sphinctérotomie ambulatoire est possible pour des indications simples chez des patients en bon état général pouvant être surveillés à domicile, ceci pour des équipes organisées pour assumer une telle pratique.