Préparation à l’intervention : (131)

La présence d’un ictère n’est pas une contre indication à la chirurgie.

En cas de fièvre, témoignant d’une cholangite, l’intervention peut même être envisagée rapidement avec l’indication du drainage biliaire. Une antibiothérapie adaptée doit alors être instituée avant l’intervention, et elle doit

être commencée dès que les hémocultures ont été réalisées. Elle fait appel à une association d’antibiotiques actifs sur les germes habituellement rencontrés dans les angiocholites. Administrés par voie parentérale à des doses adaptées à la fonction rénale, et modifiées secondairement selon les résultats de l’hémoculture et des prélèvements bactériologiques per-opératoire.

Les mesures de réanimation sont nécessaires pour le rétablissement de l’équilibre hydro-électrolytique et la correction des anomalies circulatoires.

2.2 Exploration:

Elle comporte l’examen macroscopique du foie et des voies biliaires, complété le plus souvent par une cholangiographie per-opératoire qui permet la détermination du type anatomique de la dilatation et de rechercher un éventuel canal bilio-pancréatique commun.

Une biopsie hépatique est souhaitable à la recherche de fibrose ou de cirrhose.

L’examen histologique extemporané n’est demandé qu’en cas de suspicion d’un cancer hépatobiliaire ou en cas d’importantes adhérences inflammatoires.

2.3 Les voies d’abord chirurgicales : a. Voie par laparotomie (131, 138) :

Le malade étant en décubitus dorsal, la voie d’abord la plus directe est une incision sous costale droite, parallèle au gril costal à environ 5 cm de celui-ci.

La laparotomie médiane sus ombilicale convient mieux chez certains patients très longilignes. Mais parfois élargie en sous ombilicale à cheval avec l’ombilic en cas de complications (péritonite par rupture de la paroi du kyste).

b. Voie laparoscopique (132) :

 Position du patient et de l’équipe chirurgicale :

Le patient est installé en décubitus dorsal, jambes écartées avec du roulis sur sa gauche. L’opérateur se met entre les jambes. L’aide tenant la caméra se positionne à gauche du patient. La position du patient sur la table opératoire doit permettre la réalisation d’une cholangiographie.

 Position des trocarts :

Quatre trocarts sont utilisés : un premier trocart de 10 mm pour l’optique est mis au niveau ombilical sous contrôle de la vue (open coelio), un second trocart de 10 mm est placé en para-rectal gauche permettant l’introduction de fils sertis et de pinces à clip, un premier trocart de 5 mm dans le flanc droit est utilisé pour l’introduction de pinces pour l’opérateur et enfin, un second trocart de 5 mm est placé en sous-xiphoïdien, exposant l’espace sous-hépatique.

2.4 Techniques chirurgicales : a. Ampullectomie chirurgicale :

La technique de l’ampullectomie, réalisée pour la première fois en 1899 par Haldstedt (133), n’a été que rarement décrite (134, 135).

L’ampullectomie chirurgicale (ou papilloduodénectomie chirurgicale) consiste en une résection complète de l’ampoule de Vater incluant l’appareil sphinctérien, la partie distale de la voie biliaire principale et du canal de Wirsung, de la paroi duodénale péri-ampullaire (figure 30). Les recoupes biliaire et pancréatique sont analysées extemporanément.

Les limites de résection doivent idéalement respecter le pancréas pour limiter le risque de complications pancréatiques (136)

 Technique opératoire :

On va décrire la technique de l’ampullectomie par voie coelioscopique (132) qui est une nouvelle technique et qui nécessite une certaine expertise pour sa réalisation. Les temps opératoires sont les mêmes que par laparotomie (136).

1. Exposition du bloc duodénopancréatique : décollement colo-épiploïque et abaissement de l’angle colique droit

La face inférieure du foie est refoulée vers le haut à l’aide d’une pince placée sur le fond vésiculaire. Le premier temps consiste à faire un décollement colo-épiploïque transverse droit mené jusqu’à l’angle colique droit. La gouttière pariéto-colique droite est ouverte, permettant un abaissement complet de l’angle colique droit et du mésocôlon transverse droit. La face antérieure et latérale droite bloc duodénopancréatique est visible dans son ensemble.

2. Mobilisation du bloc duodénopancréatique

Le deuxième et le troisième duodénum sont libérés de leurs attaches postérieures. Puis, la face postérieure du bloc duodénopancréatique est décollée de ses rapports avec le rein droit, la veine cave inférieure sous-hépatique et l’aorte.

Figure 32 : mobilisation du bloc duodénopancréatique (132)

3. Réalisation d’une cholangiographie transcystique et repérage de la papille

Une cholangiographie par voie transcystique et la mise en place d’une sonde de Fogarty est indispensable afin de localiser la papille. Le trépied cystique est disséqué, individualisant l’artère et le canal cystiques. Ce dernier est cathétérisé et l’opacification montre la sténose occasionnée par le kyste

duodénal et l’abouchement du cholédoque dans le duodénum. La face antérieure du duodénum localisée en regard de la papille est marquée par un coup de coagulation, servant de repère pour la duodénotomie.

4. Duodénotomie longitudinale

Le bord externe du second duodénum est suspendu à un fil fixé à la paroi abdominale exposant l’ensemble du duodénum. Une duodénotomie longitudinale est réalisée.

5. Exposition de la région ampullaire :

Un deuxième fil tracteur sur la berge interne de la duodénotomie ouvre la zone opératoire duodénale. Une sonde de Forgaty est descendue par le canal cystique jusqu’à la papille.

6. Ouverture de la muqueuse duodénale :

La pince gauche de l’opérateur attire le cholédococèle vers le haut. La section de la muqueuse duodénale aux ciseaux ou à la pince Harmonic (ultracision) se fait à environ 15 mm en dessous de la base du kyste sur tout son pourtour, la section est poursuivie en profondeur au niveau de la sous-muqueuse pouvant emporter un peu de musculeuse en regard, en évitant la désinsertion de la musculeuse en avant et en arrière du pancréas. Si c’était le cas, une réinsertion immédiate doit être réalisée au fil résorbable 5/0.

7. Section du canal de Wirsung et réimplantation :

De bas en haut, la dissection fait apparaître le canal de Wirsung. Au cours de la section du canal de Wirsung, ses berges sont progressivement suturées à la musculeuse duodénale par des points séparés de fil résorbable 5/0 évitant sa rétraction dans le parenchyme pancréatique.

8. Section du canal cholédoque et réimplantation :

Après avoir réimplanté le canal du Wirsung, le canal du cholédoque est facilement repéré par la présence de la sonde de Fogarty. À sa section, apparaît la sonde qui peut être retirée. La voie biliaire est réimplantée à la musculeuse duodénale par des points séparés de fil résorbable 5/0.

9. Fin de la réimplantation des canaux

Les deux canaux biliaires et pancréatiques sont adossés par un ou deux points donnant un aspect de canon de fusil. Après la section complète, le cholédococèle est mis dans un sac pour l’extraction.

10. Fermeture du duodénum :

Le duodénum est refermé transversalement en un plan, par deux hémi-surjets de fil résorbable. Une opacification et un test au bleu de méthylène de la voie biliaire et du duodénum par le drain transcystique vérifient l’étanchéité de la suture. La cholécystectomie est réalisée en fin d’intervention, car la traction de la vésicule permet d’exposer le bloc duodénopancréatique. Un drain transcystique et/ou un drain au contact de la suture duodénale peuvent être laissés en place.

 Mortalité et morbidité de l’ampullectomie chirurgicale (136) :

La mortalité des ampullectomies chirurgicales est inférieure à celle de

la DPC. Parmi huit séries récentes totalisant 168 malades, la mortalité était nulle.

Ce résultat se compare favorablement avec celui de la DPC dont la mortalité est proche de 5 %.

D’après notre recherche bibliographique, aucun cas de mortalité dans l’ampullectomie chirurgicale pour cholédococèle n’a été rapporté.

Les principales complications spécifiques de l’ampullectomie chirurgicale sont : l’hémorragie digestive, la pancréatite aiguë et l’angiocholite.

La morbidité rapportée dans la littérature varie de 0 à 25 % selon les auteurs (137).

 L’hémorragie digestive : les hémorragies digestives postopératoires ont été liées à l’utilisation du bistouri électrique lors de l’hémostase de la zone de résection ; l’utilisation systématique de fil serti pour toute hémorragie artériolaire a supprimé cette complication.

 La pancréatite aiguë et l’angiocholite : pourraient être liées à une obstruction canalaire ; il est donc essentiel de vérifier durant la phase de réimplantation la bonne perméabilité des deux canaux.

En fait, la principale limite de l’ampullectomie chirurgicale pour une lésion présumée bénigne est la possibilité de découvrir sur l’histologie définitive un cancer qui peut faire indiquer une DPC secondaire chez les malades dont l’état général le permet.

b. Papillectomie chirurgicale (139) :

L’abord se fait par une laparotomie sous-costale droite ou par laparoscopie. Une manœuvre de Kocher permet de mobiliser largement les deuxième et troisième portions duodénales.

Une duodénotomie habituellement transversale sur le deuxième duodénum, après avoir bien repéré la papille, est réalisée.

L’hémostase de la sous-muqueuse doit être très soigneuse afin de ne pas être gêné par un suintement hémorragique.

La paroi duodénale, toujours fragile, est manipulée avec beaucoup de douceur.

Des fils repères permettent de maintenir la duodénotomie largement béante. La pression douce de la vésicule biliaire permet généralement de repérer la papille par l’émission d’un jet de bile.

On fait recours à une cholécystectomie première qui a l’avantage de permettre l’introduction d’un explorateur dans la voie biliaire principale, soit par le canal cystique, soit par une courte cholédochotomie sus-duodénale.

Un dilatateur fin, une sonde de Fogarty facilitent alors le repérage et l’exposition de la papille.

Certains proposent d’infiltrer la sous-muqueuse duodénale autour de la papille avec quelques centimètres cubes de sérum adrénaliné avant de procéder à la résection de la papille.

Le cholédococèle est attiré par deux ou trois fils tracteurs placés à sa base, puis la muqueuse duodénale est incisée à 1 cm au moins des limites de la lésion ; l’exérèse est réalisée de façon elliptique à l’aide d’un bistouri simple ou d’un bistouri électrique à pointe fine, la musculeuse étant respectée.

Le plan de clivage sous-muqueux conduit sur le canal commun ou éventuellement sur l’extrémité distale du cholédoque et du Wirsung qui sont sectionnés sans être désinsérés de la paroi duodénale, en l’occurrence de la musculeuse duodénale.

Un examen histologique extemporané vérifie que l’exérèse est passée en tissu sain.

Cet examen est plus facile à réaliser si la section a été réalisée à l’aide d’un bistouri simple qui évite le traumatisme thermique des tissus. Enfin, la duodénotomie est fermée à l’aide d’un surjet extra-muqueux en un plan de fil lentement résorbable.

Un drainage biliaire transcystique peut être maintenu en place pendant quelques jours.

Il a l’avantage de décomprimer les voies biliaires en cas d’œdème au niveau de la zone de résection et de permettre une opacification de contrôle ultérieure.