Sp´ecification des ports

A* atividade* dos* músculos* mastigatórios* permite* a* sucção,* a* mastigação,* a* deglutição,* a* fala* e* a* respiração* oral,* estando* também* envolvida* nas* expressões* faciais* (Lavigton* et.al.,* 2003.cit.in* Ortega* et.al.,* 2007).* Estas* atividades* musculares* podem* ser* divididas*em*dois*grupos:*funcionais*e*parafuncionais.*As*atividades*funcionais*referemNse* às* atividades* vitais* na* vida* de* uma* pessoa.* Por* outro* lado,* as* atividades* parafuncionais* envolvem*movimentos*mandibulares*e*da*língua*que*não*estão*associados*a*uma*função* específica.*Estes*dois*tipos*de*atividades*têm*diferentes*implicações*para*a*pessoa*afetada,* sendo* controlados* por* mecanismos* diferentes* (Manfredini,* Landi,* Romagnoli,* Cantini* &* Bosco,*2003).*

As* atividades* funcionais* permitem* o* correto* desempenho* das* estruturas* mastigatórias,*preservando*os*dentes*e*tecidos*periodontais,*devido*à*presença*de*reflexos* protetores* que* estabelecem* um* equilíbrio.* As* atividades* parafuncionais* ocorrem* especialmente* em* pessoas* que* possuem* um* reflexo* diminuído* de* proteção* e* são* caracterizadas* por* contactos* oclusais* excessivos,* predominantemente* horizontais* (Manfredini* et. al.,* 2003).* Os* efeitos* patológicos* das* parafunções* ocorrem* quando* se* ultrapassam* os* limites* fisiológicos* dos* movimentos* mandibulares,* tanto* em* intensidade* como*em*frequência*(Carlsson*&*Magnusson,*1999*cit.in*Ortega*et.al.,*2007).*

A* existência* de* hábitos* parafuncionais* na* paralisia* cerebral* pode* ser* devida* à* inexistência* ou* à* deficiente* maturação* do* sistema* neurológico,* ou* à* medicação* neuroléptica*feita*com*regularidade.*Algumas*características*orais*típicas*das*pessoas*com* paralisia*cerebral,*como*a*interposição*lingual,*podem*também*contribuir*para*aumentar*a* prevalência*de*hábitos*parafuncionais*e*dos*hábitos*de*sucção*não*nutritivos*(Ortega*et.al.,* 2007;*Dougherty,*2009).*

Um* estudo* desenvolvido* por* Ortega* et. al.* (2007),* em* 65* pessoas* com* paralisia* cerebral,*com*idades*compreendidas*entre*os*2*e*os*20*anos,*mostrou*que*41,5%*tinham* interposição* lingual,* 36,9%* bruxismo* e* 18,4%* tinham* o* hábito* de* morder* objetos.* A* ocorrência* destes* hábitos* parafuncionais* em* pessoas* sem* paralisia* cerebral* foi* estatisticamente*inferior.*

No*entanto,*não*se*verificou*o*mesmo*padrão*de*comportamento*em*outras*idades,* uma* vez* que* as* crianças* sem* paralisia* cerebral* entre* os* 2* e* os* 6* anos* de* idade,* apresentaram*uma*maior*frequência*de*hábitos*parafuncionais,*comparativamente*com*as* crianças*com*paralisia*cerebral.*Para*as*idades*dos*7*aos*11*anos*de*idade,*as*crianças*com* paralisia*cerebral*apresentaram*mais*hábitos*do*que*as*sem*paralisia*(Ortega*et.al.,*2007).*

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2.3.1.!Bruxismo!

O* bruxismo* defineNse* como* uma* atividade* parafuncional* diurna* ou* noturna* que* inclui*o*cerrar*ou*ranger*dos*dentes,*ou*o*conjunto*de*ambos*(Attanasio,*1991).*

Segundo* o* Glossary.of.Prosthodontic.Terms,* também* pode* ser* definido* como* “um* hábito* oral* involuntário,* rítmico* ou* espasmódico* nãoNfuncional* de* ranger* ou* apertar* os* dentes,*de*forma*a*causar*trauma*oclusal”*(Lavigne,*Khoury,*Abe,*Yamaguchi*&*Raphael,* 2008).*

A* etiologia* e* os* mecanismos* neurológicos* que* geram* o* bruxismo* são* ainda* desconhecidos.*Durante*a*década*passada,*os*estudos*apontavam*para*a*análise*de*fatores* centrais*no*desenvolvimento*do*bruxismo*noturno,*sendo*induzido*pelo*sistema*nervoso* central,*em*parte*associados*a*fenómenos*e*a*reações*de*agitação*durante*o*sono.*As*três* hipóteses* mais* defendidas* como* causas* do* bruxismo* são:* fatores* neurológicos* e* psicogénicos*e*estímulos*periféricos*(Koyano,*Tsukiyama,*Ichiki*&*Kuwata**2008).*

* As*características*do*sistema*nervoso*central,*nomeadamente*do*sistema*límbico,* os* padrões* de* comportamento,* os* fatores* de* oclusão* e* os* genéticos* têm* sido* sugeridos* como* predisponentes* para* o* início* e* manutenção* do* bruxismo* (Lavigne,* kato,* kolta* &* Sessle* 2003;* Lobbezoo* &* Naeije,* 2001* cit. in* Ortega,* 2007).* No* entanto,* outros* autores*

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(Carlsson* &* Magnusson,* 1999;* Ortega* et. al.,* 2007* e* Lavigne* &* Montplaisir,* 2003)* não* consideram*as*interferências*oclusais*como*um*dos*fatores*etiológicos*do*bruxismo,*mas* sim*um*distúrbio*do*sono.**

* O* bruxismo* que* ocorre* durante* a* vigília* deve* ser* diferenciado* do* bruxismo* do* sono,* porque* as* duas* condições* ocorrem* em* diferentes* circunstâncias.* Os* autores* consideram*que*o*bruxismo*diurno*consiste,*principalmente,*num*cerramento*dos*dentes,* que*é*considerado*um*comportamento*adquirido*(Koyano*et.al.,*2008).*

Nas* pessoas* com* paralisia* cerebral,* acreditaNse* que* o* bruxismo* tem* origem* na* espasticidade* e* disfunção* miofuncional* que* leva* a* uma* postura* mandibular* imprópria* e* contactos* dentários* inadequados* podendo,* nestes* casos,* ser* esta* a* origem* do* bruxismo* (Peres,*Ribeiro,*Juliano,*César*&*Santos,*2007).*

Muitos*fármacos*podem*influenciar*a*ocorrência*de*bruxismo*e*outras*alterações* de* movimento* orofacial* (Winocur,* Gavish,* Voikovitch,* EmodiNPerlmanc* &* Eli,* 2003).* Alguns*neurolépticos*usados*pelas*pessoas*com*paralisia*cerebral,*podem*contribuir*para* a* etiologia* do* bruxismo,* uma* vez* que* estes* são* farmacologicamente* caraterizados* como* antagonistas*dos*receptores*de*dopamina*(Lavigne*et.al.,*2003).*Num*estudo*realizado*em* doentes* psiquiátricos,* que* receberam* fármacos* antagonistas* da* dopamina,*verificouNse* que*estes*apresentaram*maior*número*de*facetas*de*desgaste,*comparativamente*com*o* grupo*de*controlo*(Winocur,*Hermesh,*Littner,*Shiloh,*Peleg*&*Eli,*2007).* Uma*revisão*sistemática,*desenvolvida*por*Koyano*et.al..(2008)*evidenciou*que*a* prevalência*do*bruxismo*na*população*em*geral,*varia*entre*6%*a*95%.*Esta*amplitude*de* valores*pode*ser*explicada*pelos*diferentes*métodos*e*critérios*de*avaliação*do*bruxismo.* Ortega*et.al.*(2007)*realizaram*um*estudo*em*72*crianças*com*paralisia*cerebral,* com* idades* compreendidas* entre* os* 2* e* os* 20* anos,* e* verificaram* que* 36%* destas* apresentavam*bruxismo.**

Um* outro* estudo,* realizado* em* 121* crianças* com* paralisia* cerebral,* com* idades* entre*os*4*e*os*9*anos*de*idade,*mostrou*que*69,4%*das*mesmas*apresentavam*bruxismo,* sendo*mais*frequente*nas*crianças*com*paralisia*tetraparésia*espástica*e*com*paralisia*do* tipo*atetóide*(Peres*et.al.,*2007).*

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2.4.!Maloclusão!

A* maloclusão,* ou* alinhamento* inadequado* dos* dentes,* foi* classificada* por* Angle* em*1890.*Este*subdividiu*os*principais*tipos*de*maloclusão*da*dentição*natural.*

Segundo* Angle,* uma* oclusão* normal* é* aquela* em* que* os* primeiros* molares* superiores*estão*em*"chave*de*oclusão",*ou*seja,*a*cúspide*mesioNvestibular*do*primeiro* molar* superior* oclui* no* sulco* vestibular* do* primeiro* molar* inferior.* Quando* existe* esta* relação*molar*e*os*dentes*estão*posicionados*numa*linha*de*oclusão*com*uma*curva*suave,* estamos*perante*uma*oclusão*normal*(Wilkins,*2009).*

A*maloclusão*desempenha*um*papel*importante*na*saúde*oral*porque*pode*estar* associada*com*a*doença*periodontal*e*com*alterações*temporomandibulares*que,*em*casos* mais* graves,* pode* prejudicar* a* comunicação* e* a* mastigação* (Desai,* Messer* &* Calache,* 2001;*Helm*&*Petersen,*1989*cit.in.Winter*et.al.,*2008).**

Os*fatores*de*risco*para*a*maloclusão*podem*ser*de*origem*física,*comportamental* ou*funcional.*Alguns*indivíduos*podem*ser*geneticamente*suscetíveis.*A*perda*prematura* de* dentes,* o* tamanho* dos* dentes* e* da* mandíbula* podem* ter* um* risco* acrescido* para* a* maloclusão* (Corruccini,* 1984* cit. in. Winter* et. al.,* 2008).* Os* fatores* de* risco* comportamentais* para* maloclusão,* incluem* o* hábito* de* chuchar* no* dedo* e* a* respiração* oral.**

Vários* estudos* referem* que* maloclusão* ocorre* mais* frequentemente* em* pessoas* com* deficiência,* quando* comparado* com* a* população* em* geral* (Franklin* et. al.,* 1996;* Carmagnani*et.al.,*2007;*Ortega,*2007;*Winter*et.al.,*2008).*

O*tipo*de*deficiência*pode*aumentar*o*risco*de*maloclusão,*como*demonstrado*nos* estudos*de*Winter*et.al.,.(2008).*As*malformações*congénitas*e*músculoNesqueléticas,*tais* como,* a* paralisia* cerebral,* os* distúrbios* do* crescimento* do* esqueleto* e* a* disquinésia* orofacial,* podem* promover* o* desenvolvimento* de* maloclusão* (Oreland,* Heijbel* &* Jabell,* 1987;*Hobson*et.al.,.2005*e*Waldman*et.al.,*2000*cit.in.Winter*et.al.,*2008;*Ortega*et.al.,* 2007;*Miamoto,*Ramos,*Pereira,*Paiva,*Pordeus*&*Marques,*2010).*

Em*relação*à*paralisia*cerebral,*os*fatores*que*podem*contribuir*para*a*maloclusão* são*a*postura*da*cabeça*e*da*língua,*bem*como*a*incompetência*dos*músculos*orbiculares* dos* lábios,* um* excessivo* overjet* (Winter* et. al.,. 2008),* a* falta* de* controlo* da* baba* e* da* função* muscular* orofacial,* que* pode* estar* alterada,* devido* ao* crescimento* facial* e* à* oclusão,* podendo* estes* sair* dos* padrões* normais* (Franklin* et. al.,* 1996).* No* entanto,* a* severidade*da*maloclusão*varia,*de*acordo*com*o*grau*de*deficiência.*A*literatura*refere* que,*os*estudos*falham*em*estabelecer*uma*relação*entre*os*fatores*de*risco*e*a*severidade* da*maloclusão*(Oreland*et.al.,*1987;*Winter*et.al.,*2008).**

Em* 2008,* Winter* et. al.. realizaram* um* estudo* que* mostrou* que* 59%* a* 92%* das* pessoas* com* paralisia* cerebral,* apresentavam* maloclusão,* comparativamente* com* as* pessoas*sem*paralisia*cerebral,*as*quais*apresentavam*entre*22%*a*50%*de*maloclusão.*

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Das* pessoas* com* paralisia* cerebral* que* apresentavam* maloclusão,* entre* 38,8%* a* 75,8%* tinham* Classe* II* de* Angle* e* uma* baixa* prevalência* (1,9%)* tinha* Classe* III.* Valores* semelhantes*foram*encontrados*por*Carvalho,*Mendes,*Prado*e*Neto*(2011),*com*55,8%* das*crianças*com*paralisia*cerebral,*a*apresentar*Classe*II*de*Angle.*

Outro* estudo* realizado* em* 104* crianças* com* paralisia* cerebral,* com* idades* compreendidas* entre* os* 4* e* os* 21* anos,* mostra* que,* para* além* da* Classe* II* ser* predominante*(59%),*as*crianças*com*paralisia*espástica*contribuem*com*88%*para*este* grupo*(Carmagnani*et.al.,*2007).***

Em*relação*à*mordida*aberta,*esta*é*mais*frequente*na*paralisia*espástica,*(59%),* enquanto*que*o*overjet,*tem*maior*prevalência*(67%)*nas*crianças*com*paralisia*atáxica.* Por* outro* lado,* as* pessoas* com* paralisia* atetóide* apresentaram* baixa* incidência* de* mordida*aberta*e**de*relação*molar*de*Classe*II*(Carmagnani*et.al.,*2007).*

Um* estudo* envolvendo* 60* crianças* com* paralisia* cerebral* revela* que* foi* significativamente* mais* prevalente* a* mordida* aberta* e* o* overjet* nestas* crianças,* comparativamente* com* outras* sem* deficiência.* Os* autores* referem* que* estas* condições* podem*estar*associados*ao*comprometimento*muscular*orofacial*(Miamoto*et.al.,*2010).* Franklin*et.al.*(1996),*salientam*ainda,*existir*uma*relação*entre*a*competência*labial*e*o* aparecimento*do*overjet.*

Sendo* o* tratamento* dentário* frequentemente* negligenciado* nesta* população,* o* tratamento* ortodôntico* para* além* de* descurado* é* em* muitos* casos* impossível* devido* à* falta*de*colaboração.*Muitas*pessoas*têm*grandes*dificuldades*em*mastigar*os*alimentos,* provavelmente* devido* à* fraca* relação* oclusal* (Vigild,* 1985* cit. in. Shyama,* Al* Mutawa* &* Honkala,*2001).*

A*ocorrência*da*maloclusão*pode*ser*diminuída*nas*crianças*com*deficiência.*Para* isso,* é* essencial* que* os* profissionais* de* saúde* oral* possam* dar* orientações* que* estabeleçam*bons*hábitos,*nos*primeiros*anos*de*vida*(Ortega*et.al.,*2007).**

Investigar* a* prevalência* da* maloclusão* entre* pessoas* com* deficiência* é* extremamente*importante,*para*conhecer*as*dificuldades*que*estas*apresentam*no*que*diz* respeito*aos*cuidados*orais*básicos.*Só*com*o*conhecimento*destes*dados*é*que*se*pode* começar* a* procurar* soluções* para* reduzir* ou* eliminar* as* diferenças* entre* pessoas* com* deficiência*e*a*população*em*geral*(Winter*et.al.,*2008).*