CHAPITRE 3 : Analyse thématique des données selon les
1.3. Conventions et partenariats
1.4.6. Les soignants face à la perte d’information sur les parcours de soin des enfants placés 89
Si des documents sont produits et standardisés pour tenter de systématiser les bilans de santé et le recueil d’information sur la santé, les soignants interrogés constatent – à leur échelle – que cette information est trop souvent perdue au gré des parcours des enfants. C’est un tel constat qui est à l’origine de l’engagement d’une des soignantes sur ces questions de santé :
« Ce sont des témoignages, des choses vécues personnellement qui m’ont sensibilisée. La première fois en tant que médecin de PMI c’est parce qu’une maman arrivait en consultation avec son bébé et quand je lui ai demandé qu’est-ce que je dois savoir sur votre histoire médicale, la maman s’est fermée et elle a fini par fondre en larmes et elle m’a dit j’ai été placée toute mon enfance, je n’ai aucun dossier médical, j’ai changé d’endroit, j’ai une cicatrice mais je ne sais pas à quoi c’est dû. C’est là que je me suis dit il faut à tout prix que ces enfants aient accès à leur dossier médical. » (Médecin PMI) En dehors du recueil d’information dans des documents spécifiques ou lors des bilans de santé, les parcours de protection de l’enfance demandent à ce qu’une histoire des soins puisse être faite. D’où l’importance du carnet de santé et de son remplissage :
« Souvent le carnet de santé est vide parce que les médecins n’ont pas le temps. Je leur ai dit vous pourriez remplir le carnet de santé parce qu’il y a différents lieux ; le carnet de santé doit pouvoir suivre l’enfant. » (Médecin PMI)
D’où des propositions de carnet de santé dématérialisé pour ne plus être exposé aux pertes et destructions :
« Je commencerai par le plus simple, ce sont des enfants placés en urgence ils ont le plus souvent pas de carnet médical rien. Si ils avaient un carnet de santé dématérialisé, si ils avaient… comme pour les adultes, il y a un projet de carte avec code d’accès pour avoir accès à l’ensemble du dossier médical. Pour les enfants, ce serait intéressant, quand ils sont placés en urgence ». (Médecin PMI)
1.4.7. Différents niveaux d’actions de prévention en direction des jeunes protégés
Environ la moitié des CPAM mène ou a déjà mené des actions de consultation santé et/ou de prévention santé auprès des enfants placés (cf. figure 27). Celles-ci s’inscrivent alors dans le cadre de démarches plus larges, que ce soit à destination de publics en difficultés (30 % des CPAM) ou du public jeune (27 %). Les CPAM menant des actions ciblées en partenariat avec les acteurs de la protection de l’enfance (ASE, PJJ, établissements d’accueil) sont peu nombreuses (17 %).
Les questions d’accès à la santé des mineurs placés peuvent également être traitées, par les directions territoriales de la PJJ et les services ASE, avec d’autres acteurs du territoire, dans le cadre de démarches d’évaluation, de réflexion et/ou de planification partagées (cf. figure 28). Ainsi, 7 DTPJJ sur 10 sont intégrées aux commissions des Agences Régionales de Santé (ARS), au sein desquelles la santé des enfants placés est
abordée. D’autre part, environ 4 sur 10 participent à un ou plusieurs Contrats Locaux de Santé (CLS, 45 %)13, à un ou plusieurs Programmes Territoriaux de Santé (PTS, 40 %) et/ou à un ou plusieurs Ateliers Santé Ville (ASV, 36 %).
Seules 12 % des DTPJJ déclarent ne pas être engagées dans des démarches spécifiques partagées, sur ces questions de l’accès à la santé des mineurs placés. Ce taux est beaucoup plus important au sein de l’ASE : 31 % ne participent à aucune démarche d’évaluation, de réflexion ou de planification avec des partenaires. Une fois encore, l’action majoritaire des services ASE s’inscrit à l’intérieur de la collectivité, dans le cadre d’un schéma départemental. Les 18 % de réponses « Autre » portent essentiellement sur le recours à des études et enquêtes ainsi que sur des liens avec les établissements de protection de l’enfance. Finalement, seul un service ASE sur cinq participe à des commissions ARS, un sur dix à des PTS et un sur treize à des CLS.
13 Une minorité participe uniquement à un ou plusieurs CLS à l’échelle d’une communauté d’agglomération, d’un pays ou d’une communauté de communes (5 %), d’autres participent uniquement à un ou plusieurs CLS à l’échelle d’un quartier urbain (16 %) tandis que la majorité des DTPJJ concernées participe à des CLS aux différents échelons géographiques (24 %).
Près des trois-quarts des Directions Territoriales de la PJJ introduisent un volet accompagnement / développement / soutien à la santé dans tous les projets de service incluant des unités d’hébergement (47 %) ou dans la plupart d’entre eux (26 %).
La proportion de DTPJJ n’inscrivant pas ces thématiques dans les projets de service est finalement assez faible : 5 % quasiment jamais et 12 % dans moins de la moitié des cas (cf. figure 29).
Source : Questionnaire EFIS auprès des DTPJJ
Synthèse : L’utilisation des différents outils/supports
À partir des réponses obtenues aux questionnaires, le bilan de santé s’avère n’être que moyennement répandu : systématique dans 35 % des situations ASE et 53 % des situations PJJ. Sa réalisation est laissée à l’appréciation des référents au regard de l’histoire de l’enfant dans 50 % des situations notamment les motifs de placement, l’âge de l’enfant et l’exposition à des situations de grande précarité. Les répondants évoquent l’impossibilité de les réaliser faute de moyens (manque de médecins). Si à la PJJ, la majorité de ces bilans est effectuée dans le 1er mois dans un centre de la CPAM, ils ont lieu entre 1 et 3 mois à la PMI suite à une mesure gérée par l’ASE. 44 % des départements répondants ne font pas de bilan en cours de placement.
En ce qui concerne le PPE, 47 % des services ASE ont travaillé à un PPE avec un volet santé portant, a minima, sur le projet d’accompagnement à la santé durant la prise en charge, mais seuls 14 % prévoient un historique des soins durant cette prise en charge. Dans ces cas-là, la santé est conçue comme une absence de maladie. Les questions de bien-être et de compétences psychosociales (estime de soi, gestion du stress et des émotions, empathie, coopération) ne sont abordées que par 7 % des départements. La difficulté de concrétiser sur un support cet élément du suivi éducatif, malgré l’importance reconnue, apparaît très nettement dans les discours recueillis.
Le Recueil d’Information Santé est un outil complet mais peu renseigné. Seules 13 % des DTPJJ estiment qu’au moins les trois-quarts de leurs jeunes disposent d’un RIS complété dans leur dossier. Les éducateurs voient dans cet outil une forme d’intrusion dans l’existence des jeunes avec qui ils tentent d’aménager une rencontre.
Des actions de prévention collectives ciblées pour les jeunes placés sont menées par 17 % des CPAM répondantes. Au regard des problématiques rencontrées par les jeunes pris en charge par la PJJ, les DTPJJ sont très engagées dans des démarches spécifiques partagées, sur ces questions de l’accès à la santé des mineurs placés (seules 12 % des DTPJJ déclarent ne pas être engagées). Différemment, 31 % des services ASE ne participent à aucune démarche d’évaluation, de réflexion ou de planification avec des partenaires autour de la santé des mineurs protégés. Ce taux varie considérablement selon le lieu d’accueil de ce dernier.