Des différentes analyses et de leur croisement, plusieurs éléments saillants se dégagent nettement pouvant donner lieu à des pistes de réflexion. En effet, certaines pratiques et/ou organisations, sont apparues comme répondant à des besoins et amoindrissant des difficultés repérées au préalable. La majorité des constats nous amènent à penser la nécessaire communication et articulation au niveau institutionnel et territorial, afin que les acteurs directement concernés par le prendre soin de l’enfant protégé puissent s’investir dans cette attention indispensable au bon développement du mineur protégé comme un futur adulte autonome devant prendre soin de lui.
Les supports repérés comme pouvant participer à une meilleure connaissance de la santé de l’enfant protégé se révèlent être inadaptés (la moitié des services ASE ont travaillé à un Projet Pour l’Enfant avec un volet santé minimaliste), non renseignés (pour rappel 44% des DTPJJ répondantes estiment que le RIS n’est complété que pour une proportion très minoritaire ou minoritaire des jeunes pris en charge) et non systématique (un bilan de santé de l’enfant au moment de son accueil est systématiquement réalisé dans 35% des départements ASE répondants et dans 53% des DTPJJ répondantes). Il apparait plus globalement que l’état de santé de l’enfant ne fait l’objet de démarches de la part des professionnels et des institutions qu’en cas de difficultés majeure et déjà avérées.
Améliorer la connaissance et le suivi de l’état de santé des enfants protégés
Connaître l’état de santé de l’enfant accueilli, ses antécédents médicaux apparaît aujourd’hui comme prioritaire afin de lui proposer une prise en charge adaptée à ses besoins. Cela peut se traduire par :
- Systématisation du bilan de santé à l’entrée dans le dispositif de protection de l’enfance, vérification au niveau central de sa réalisation et intégration de celui-ci dans le dossier de l’enfant afin que le corps socelui-cio-éducatif puisse en prendre connaissance
- Instauration du dossier médical dématérialisé afin de garantir une historicité des soins prodigués à l’enfant (vaccinations, interventions chirurgicales, traitements médicamenteux)
- Intégration obligatoire d’un volet santé dans le Projet Pour l’Enfant et le Document Individuel de Prise en Charge afin que l’ensemble des professionnels
mobilisés se préoccupent d’une façon ou d’une autre de cette dimension du suivi de l’enfant (de façon plus précise que l’alinéa 2 du décret n°2004-127415)
Ces deux derniers points s’inscrivent pleinement dans la continuité des recommandations formulées par le Défenseur des enfants dans le rapport 2015 à propos des enfants protégés en situation de handicap.
Sur un même territoire, de nombreuses institutions disposent de missions sanitaires à destination de publics vulnérables. Notre étude fait ressortir une faiblesse dans l’inter-connaissance, le travail conjoint en réseau et le partenariat effectif entre tous ces acteurs : tels que CPAM, ARS, MDPH, secteur de psychiatrie, médecine générale, centre de soins. Pour exemple, à propos des questions d’affiliation des enfants placés, 24% des services ASE répondants mentionnent l’existence d’une convention établie avec la CPAM sans en connaître le contenu ni l’efficience. En termes de suivi spécifique, apparait la difficile collaboration avec le soin psychique, notamment pour des enfants relevant à la fois d’une prise en charge éducative et psychiatrique.
Dynamiser et formaliser un maillage institutionnel et territorial
Connaître les ressources disponibles sur un territoire pour répondre aux besoins multiples, complexes et évolutifs des enfants placés en termes de santé (physique, psychique, bien-être) constitue un élément fondateur pour penser un accompagnement pluri-professionnel de la situation d’un enfant. Cela peut se traduire par :
- Constitution à la fois de supports concrets recensant les ressources territoriales et les interlocuteurs existants (annuaires, plateforme) mais aussi d’espace-temps de rencontre entre les différents acteurs pour constituer un réseau pluri-professionnel autour de situations particulières.
- Établissement de conventions/protocoles entre les services de protection de l’enfance (ASE, PJJ, associations) et de sécurité sociale (CPAM, MSA, RSI) précisant clairement les démarches, les pièces administratives, et surtout les interlocuteurs référents désignés au sein de chaque institution s’agissant de l’affiliation à une couverture sociale des enfants placés.
- Renforcement du rôle des lieux de consultation de santé primaire tels que la PMI et les centres de santé de la CPAM, favorisant la transmission des
15 Le décret n° 2004-1274 précise que le DIPC doit comporter : « 2° La mention des prestations d'action sociale ou médico-sociale, éducatives, pédagogiques, de soins et thérapeutiques, de soutien ou d'accompagnement les plus adaptées qui peuvent être mises en œuvre dès la signature du contrat ».
informations entre services. Le recours à la PMI permettrait une uniformisation de l’action (des médecins formés à certaines problématiques avec une approche assez cohérente) ainsi qu’une centralisation de l’information et un échange sur la santé avec les professionnels de protection de l’enfance.
Il apparait nettement que les changements de statut de l’enfant pendant sa prise en charge au titre de la protection de l’enfance participent à un risque élevé d’une absence de couverture sociale mais aussi une perte d’informations relatives à sa santé en général. Par exemple, lorsque l’enfant devient majeur ou retourne dans sa famille, la CPAM n’est pas automatiquement informée de ce changement de statut, et les personnes devant s’en charger en suivant non plus.
Anticiper et faciliter les changements de statut de l’enfant
Améliorer, formaliser, systématiser la transmission d’informations concernant les renouvellements ou les interruptions de mesure participerait à maintenir une affiliation au-delà du temps de protection pour ne pas que la fin de protection génère une interruption dans la couverture santé. Cela peut se traduire par :
- Instauration d’une transmission automatique des informations relatives aux enfants arrivant en fin de droit pour un renouvellement éventuel, les enfants sortant du dispositif de protection (majorité ou retour en famille) pour fournir à l’organisme de couverture sociale les nouvelles coordonnées de l’intéressée ou de son tuteur légal afin d’éviter une période blanche
- Préparation des jeunes et des parents à s’emparer de leurs droits grâce à une mise à disposition d’un guide des démarches à effectuer, grâce à des actions collectives en amont et grâce à un accompagnement individuel
- Sensibilisation des professionnels du milieu socio-éducatif aux aspects législatifs liés à la couverture social des mineurs dans le cadre de la protection de l’enfance
Les éducateurs se sentent éloignés des questions de santé qui requièrent de la technicité et dépendent de l’intime. Selon les organisations institutionnelles, la répartition des missions est différente et peut amener à un cloisonnement marqué où la santé se réduit à une prise en charge administrative des documents par un secrétariat sans faire l’objet spécifiquement d’un accompagnement socio-éducatif.
La présence d’un référent santé dans un service questionne peut recouvrir de nombreuses pratiques dont celle où la santé constitue la mission de ce professionnel et non des autres, un nouveau cloisonnement faisant obstacle à la considération de la santé de l’enfant comme une dimension socio-éducative.
Repositionner la dimension santé dans sa globalité comme un élément essentiel de l’accompagnement socio-éducatif de l’enfant protégé
Concevoir l’enfant dans sa globalité apparait d’autant plus primordial pour les enfants protégés dont toutes les sphères de vie sont impactées par l’accueil dans un nouveau milieu de vie et dont le moyen d’expression d’une souffrance psychique peut être le corps dans son ensemble. Cela nécessite aujourd’hui :
- Formation de l’ensemble des travailleurs sociaux à l’enchevêtrement des dimensions développementales de l’enfant, aux risques de santé, aux processus de somatisation, aux questions corporelles tout au long du développement, aux conduites à risques adolescentes (formation continue ou formation initiale) - Renforcement du rôle des infirmiers et des puéricultrices à la fois dans le
face-à-face avec les jeunes mais aussi en appui des professionnels souvent démunis face à certaines expressions somatiques ou troubles
- Réflexion collective au sein de l’institution afin de dégager une ligne claire autour de cette question-là, en termes de pratiques mais aussi de conception du prendre soin de l’enfant selon les contours des missions de chaque professionnel présent auprès de l’enfant (par exemple sous forme de groupe de travail pluridisciplinaire)
La question de la santé de l’enfant mobilise les différents interlocuteurs en position de décisionnaire. Ainsi, elle nécessite une articulation avec les détenteurs de l’autorité parentale, et plus particulièrement vient interroger le travail avec les parents de l’enfant placé. Les acteurs interrogés ont fait part de l’hétérogénéité des pratiques au regard de la diversité des situations et notamment des compétences parentales, de l’intérêt parental et des pratiques parentales. Globalement est observée à minima une information des parents quant au suivi quotidien réalisé et une demande d’autorisation pour des interventions plus importantes ou plus spécifiques. Toutefois, parents et enfants notent un flou important dans les rôles respectifs des uns et des autres, générant une confusion et un ralentissement dans les démarches de soin.
Renforcer la place des parents dans l’accompagnement sanitaire de l’enfant placé
S’enquérir de la santé de l’enfant vient mobiliser son histoire et notamment son histoire partagée avec le parent. Cela peut se traduire par :
- Information auprès des parents des enjeux de la santé de leur enfant, de l’enjeu de l’autorisation d’affiliation à la CMU, de la façon dont son suivi peut se faire dans le cadre de la mesure, recentrage de leur intérêt sur cette question-là si les professionnels estiment que leur implication n’est pas néfaste au suivi de l’enfant
- Accompagnement des parents dans leur parentalité au regard du prendre soin de soi, des autres, de la continuité des soins
- Sensibilisation des enfants à écouter leurs symptômes, afin qu’ils puissent repérer à qui s’adresser.
La question de la santé vient mettre à jour des enjeux plus globaux qui traversent le système de protection de l’enfance à savoir la continuité du parcours, la cohérence des accompagnements multiples et la complémentarité entre les sphères de vie de l’enfant.
En effet, s’inquiéter de l’état de santé d’un enfant entrant dans le dispositif amène à considérer à la fois l’historique sanitaire mais aussi les perspectives de suivi afin de répondre à des besoins. C’est à ce moment-là qu’une multiplicité de professionnels sont invités à intervenir avec leurs spécificités dans une nécessaire cohérence à construire, également au niveau institutionnel. L’ensemble des accompagnements vise à favoriser le bien-être de l’enfant dans sa large acception en étant incarné par des adultes occupant des fonctions supplétives. C’est à cet endroit-là qu’est mis le plus au jour le sens accordé au soin par celui qui s’en pense être le garant. La préoccupation de la santé participe à un lien rapproché avec l’enfant, dans un partage de l’intime dont certains professionnels se protègent et d’autres s’emparent, et ce de façon articulée à la conception du rôle des parents de l’enfant et du lien qui les unit. Les positions de chacun de ces adultes est interdépendante et repose également sur la confiance.
Références bibliographiques
ANESM, L’exercice de l’autorité parentale dans le cadre du placement, Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, 84 p., 2009
ANESM, Prendre en compte la santé des mineurs/jeunes majeurs dans le cadre des établissements/services de la protection de l’enfance et/ou mettant en œuvre des mesures éducatives, 132 p., 2015
ARCHIMBAUD Aline, L’accès aux soins des plus démunis. 40 propositions pour un choc de solidarité, Paris : Rapport au Premier ministre, 156 p., 2013
BACRO Fabien, RAMBAUD Angélique, HUMBERT Caroline, SELLENET Catherine, La santé des enfants accueillis en établissements de Protection de l’enfance. L’exemple de la Loire-Atlantique, Appel d’offre thématique de l’ONED, 112 p., 2013
BADÉYAN Gérard, GUIGNON Nathalie, Zep ou hors Zep : les inégalités de santé chez les jeunes enfants, Les travaux de l’observatoire, n° 2001-2002, Paris : Inserm, pp. 521-533, 2002
BERTHOD-WURMSER Marianne, Inégalités, précarité et santé : vers une nouvelle approche de la connaissance, Les travaux de l’observatoire, n° 2001-2002, Paris : Inserm, pp. 493-501, 2002
BOISGUÉRIN Bénédicte (dir.), Le renoncement aux soins. Actes du colloque du 22 novembre 2011, Études et statistiques, Paris : DREES, 150 p., 2012
BOISGUÉRIN Bénédicte, Les allocataires des minima sociaux : CMU, état de santé et recours aux soins, Études et résultats, n° 603, Paris : DREES, 8 p., oct. 2007
BOISGUÉRIN Bénédicte, CASÈS Chantal, GISSOT Claude, La couverture maladie universelle : synthèse des résultats disponibles, Les travaux de l’observatoire, n° 2001-2002, Paris : Inserm, pp. 503-520, 2002
BOURREAU-DUBOIS Cécile, JEANDIDIER Bruno (dir.), Économie sociale et droit (tome 2). Économie sociale et solidaire, famille et éducation, protection sociale, Paris : L’Harmattan, 414 p. 2006
CAMBOIS Emmanuelle, Les personnes en situation sociale difficile et leur santé, Les travaux de l’observatoire, n° 2003-2004, Paris : Inserm, pp. 101-126, 2004
CHEVALIER Monique, MARCOLET Aline, MARTIN Lucie, BASTIANI Guillaume, GUILLEMOT Léonard & LAWNICZAK Pierre, La mesure de la satisfaction des bénéficiaires de la CMU-C sur les plans administratifs et sanitaires, École nationale supérieure de la sécurité sociale, 183p., 2013.
CHOQUET Marie, HASSLER Christine, MORIN Delphine, Santé des 14-20 ans de la protection judiciaire de la jeunesse (Secteur Public) sept ans après, Paris : INSERM, 194 p., 2005
CISS, FNATH, UNAF, Action contre les refus de soins, communiqué de presse, 35p., 2009
Conférence Nationale de Santé, Résoudre les refus de soins, Paris : Ministère de la Santé et des Sports, 48 p., 2010
Conférence Nationale de Santé, Réduire les inégalités d’accès à la santé en renforçant la participation des usagers, Paris : Ministère de la Santé et des Sports, 26 p., 2013 Conseil National des politiques de Lutte contre la pauvreté et l’Exclusion sociale, Accès aux soins des plus démunis : CMU, ACS, AME, dix ans après, revaloriser et simplifier les dispositifs pour réduire le non-recours à la couverture maladie et améliorer l’accès aux soins des plus démunis, Paris : CNLE, 6 p., 2011
CREAI Rhône-Alpes, ORS Rhône-Alpes, IREPS Rhône-Alpes, Département de Haute-Savoie, La santé des enfants accueillis au titre de la protection de l’enfance, Appel d’offre thématique de l’ONED, 136 p., 2012
Défenseur des droits, Enfants confiés, enfants placés : défendre et promouvoir leurs droits, Paris : Défenseur des droits, 126 p., 2011
Défenseur des droits, Les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS et de l’AME, Paris : Défenseur des droits, 126 p., 2014
Défenseur des droits, Handicap et protection de l’enfant, des droits pour des enfants invisibles. Paris : Défenseur des droits, 132 p., 2015
DESJARDINS Julie, LAFORTUN Denis, & CYR Francine, La pharmacothérapie dans les centres de rééducation d’enfants placés qui reçoivent des services médicaux, La psychiatrie de l’enfant, 53, p. 285-312, 2010
DREES, Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques, Les effets de la couverture maladie universelle complémentaire sur le recours aux soins, Études et résultats, n° 944, 6 p., décembre 2015
DREES, Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques, Les bénéficiaires de l’aide sociale départementale en 2013, Document de travail, séries statistiques n° 196, 136 p., juin 2015
EUILLET Séverine, Le développement socio-affectif des jeunes enfants de 3 ans puis de 4 ans en famille d’accueil, rapport de recherche pour l’ONED, 140 p., 2008.
FABLET Dominique, L’émergence de la notion de parentalité en milieu(x) professionnel(s), Sociétés et jeunesses en difficulté, 5, 2008
FELDMAN Marion & MANSOURI Malika, L’oralité adolescente et la protection de l’enfance, Dialogue, n°209, 2015, p. 81-94
FONDS CMU, Références, la lettre du fonds de financement de la couverture maladie universelle, 62, 6p., 2016
FONDS CMU, Annuaire statistiques, 35 p., 2015. http://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/Annuaire_statistique_12-2015.pdf
GIRAUD Michel, Le travail psychosocial des enfants placés, Déviance et Société, vol. 29, n° 4, 2005, p. 463-485.
LEGROS Michel (dir.), Santé et accès aux soins : pour un accès plus égal et facilité à la santé et aux soins, Conférence nationale de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, 54 p., 2012
LOPEZ Alain, MOLEUX Marguerite, SCHAETZEL Françoise, SCOTTON Claire, Les inégalités sociales de santé dans l’enfance. Santé physique, santé morale, conditions de vie et développement de l’enfant, Paris : IGAS, 204 p., 2011
Médecins du monde, Rapport sur l’accès aux soins des personnes confrontées à une multiplicité de facteurs de vulnérabilité, 2015
Ministère de la Justice, Chiffres clés de la justice 2015, 44p, 2015
MOISSET Pierre, Les violences des incasables : signes de parcours de socialisation sous tension, Sociétés et jeunesses en difficulté, n°10, 2010
NORTH S., Intérêt de l'examen périodique de santé dans le parcours des jeunes protégés par l’institution judiciaire, Santé Publique, n° 2003/4, vol. 15, pp. 465-478, 2003
ODEV, Observatoire départemental de l’enfance des Vosges, Les parents de mineurs accueillis en établissement : Quelles modalités d’implication dans les décisions afférentes à leur enfant durant le placement ?, 2005
ONED, Observatoire National de l’Enfance en Danger, Dixième rapport annuel de l’observatoire national de l’enfance en danger remis au gouvernement et au parlement, 260 p., 2015
PALA David, La prise en charge des adolescents souffrant de troubles psychiatriques dans les établissements de l’aide sociale à l’enfance. Enjeux et perspectives à travers le cas du foyer François Constant, Rennes : ENSP, 104 p., 2005
PAUL Stéphane, VERRIER Bernard, Mission d’enquête sur le placement familial au titre de l’aide sociale à l’enfance, Paris : IGAS, 138 p., 2013
PECHALRIEUX Julie, Promouvoir la place des parents dans la prise en charge des enfants en foyer de l’enfance, Mémoire de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, 70 p., 2010.
POTIN Emilie, Enfants placés, déplacés, replacés : parcours en protection de l'enfance, Ramonville St-Agne : Erès, 218 p., 2012
POTVIN Louise, MOQUET Marie-José & JONES Catherine, Réduire les inégalités sociales en santé, Saint-Denis, INPES, 380 p., 2010
ROBIN Pierrine, SÉVERAC Nadège, Parcours de vie et dynamique sociales chez les enfants et jeunes relevant du dispositif de protection de l’enfance : les paradoxes d’une biographie sous injonction, Recherches familiales, n° 10, pp. 91-102, 2013
ROLLET Catherine, Pour une histoire du carnet de santé de l'enfant : une affaire publique ou privée ? Revue française des affaires sociales, 2005, n° 3, p. 129-156.
ROMÉO Claude, L’évolution des relations parents-enfants-professionnels dans le cadre de la protection de l’enfance, Paris : Ministère de la famille, de l’enfance et des personnes handicapées, 80 p., 2001
RONGE Jean-Luc. Droit à la santé des jeunes: prévenir et favoriser l'accès et le consentement aux soins, Journal du droit des jeunes, 2012/3 n° 313, p. 19-29.,
SEDRATI-DINET Caroline, La santé au service de l’action éducative, Actualités Sociales Hebdomadaires, n°2928, 2015
SEILLIER Bernard, Rapport d’information fait au nom de la mission commune d’information sur les politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion, Paris : Sénat, n° 445, 314 p., 2008
SELLENET Catherine, La complexité du placement familial : un leitmotiv dans le champ de l'enfance, Dialogue 1/167, 51-60, 2005
STEIN Mike, MUNRO Emily (Dirs.). Young people’s transitions fron care to adulthood.
International research and practice. London: Jessica Kingsley, 2008
WARIN Philippe, L’accès aux droits sociaux, Grenoble : PUG, 166 p., 2006
THEVENON Olivier, Indicateurs comparés du bien-être des enfants dans les pays de l'OCDE, Informations sociales, 2010/4 n° 160, p. 20-29.
Index des sigles
ADPAA : Association Départementale de Prévention de l’Alcoolisme chez l’Adulte AF : Assistant Familial
ANESM : Agence Nationale de l’Évaluation et de la qualité des établissements et services Sociaux et Médico-sociaux
ANPAA : Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie AP : Accueil Provisoire
APRADIS : Association pour la Professionnalisation, la Recherche, l’Accompagnement et le Développement en Intervention Sociale
ARS : Agence Régionale de Santé ASE : Aide Sociale à l’Enfance ASV : Atelier Santé Ville
CAMSP : Centre d’Action Médico-Sociale Précoce CD : Conseil Départemental (ex Conseil Général)
CDEF : Centre Départemental de l’Enfance et de la Famille CEF : Centre Éducatif Fermé
CERFA : Centre d’Enregistrement et de Révision des Formulaires Administratifs CG : Conseil Général (nouveau nom : Conseil Départemental)
CD : Conseil Départemental
CISS : Collectif Inter-associatif Sur la Santé CLIS : Classe pour l’Inclusion Scolaire CLS : Contrat Local de Santé
CMP : Centre Médico-Psychologique
CMPP : Centre Médico-Psycho-Pédagogique CMU : Couverture Maladie Universelle
CMU-C : Couverture Maladie Universelle Complémentaire
CNAMTS : Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie
CREAI : Centre Régional d’Études, d’Actions et d’Informations en faveur des personnes en situation de vulnérabilité
CSAPA : Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie
CSS : Code de Sécurité Sociale
DAP : Délégation d’Autorité Parentale
DASES : Direction de l’Action Sociale, de l’Enfance et de la Santé DIPC : Document Individuel de Prise en Charge
DASES : Direction de l’Action Sociale, de l’Enfance et de la Santé DIPC : Document Individuel de Prise en Charge