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1.5.1. Medidas não farmacológicas

Apesar da baixa qualidade das evidências acerca da eficácia, é aceite e recomendado por especialistas que o primeiro passo para o tratamento e prevenção da obstipação é a alteração do estilo de vida e da dieta.

Deve-se educar o intestino, criando hábitos de defecação e não ignorar a necessidade de defecar.

O aumento gradual da ingestão de fibras tais como legumes, cereais integrais e algumas frutas como por exemplo a ameixa, costumam ser benéficos. No entanto, há casos em que a fibra não é benéfica, como por exemplo nos casos de disfunção pélvica.

O exercício físico de forma regular como caminhar, andar de bicicleta ou correr é outra das medidas não farmacológicas para combater a obstipação. E apesar de existirem estudos que demonstrem que atividade física não melhora a frequência das fezes é

igualmente recomendada pois melhora a qualidade de vida, diminui alguns sintomas intestinais e acarreta ainda vários benefícios para a saúde em geral.

Por último é importante beber líquidos em abundância.26,33,36, 37

Para além destas medidas não farmacológicas pode ser necessário recorrer a massagens abdominais para estimular o peristaltismo de maneira a facilitar a defecação. Estas massagens são frequentemente utilizadas nos recém-nascidos, aplicando óleos ou cremes hidratantes e feitas de forma circular, no sentido dos ponteiros do relógio. Outra alternativa são os ‘’movimentos de bicicleta’’ fletindo as pernas.

1.5.2. Tratamento farmacológico

Quando as medidas não farmacológicas não são suficientes, pode ser necessário recorrer aos laxantes. No entanto, também é necessário averiguar se a obstipação não é causada por outras doenças, sendo necessário primeiramente tratar essas doenças. Deve também excluir-se a existência de obstipação causada por medicamentos, devendo o médico, sempre que possível, suspender esses medicamentos.

Existem diversos tipos de laxantes sendo classificados de acordo com o seu mecanismo de ação em laxantes expansores do volume fecal, laxantes osmóticos, laxantes emolientes e laxantes de contacto ou estimulantes. Para além destes são ainda usadas para tratar a obstipação os pré e probióticos e os procinéticos.

Laxantes expansores do volume fecal

A primeira linha no tratamento farmacológico da obstipação crónica são os laxantes expansores do volume fecal.

Estes laxantes são fibras, incluindo metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados de psílio, gomas, farelo e bassorina. São substâncias só parcialmente digeríveis, sendo a parte não digerível hidrofílica, aumentando o volume da massa fecal tornando as fezes mais volumosas e fáceis de expulsar. Para total eficácia devem ser ingeridos com quantidade de líquidos suficientes em especial na doença inflamatória e na neoplasia digestiva, pois se a ingestão de líquidos for insuficiente pode inclusive causar obstipação. Apresentam poucos efeitos secundários, no entanto quando ingeridos em excesso podem causar flatulência e desconforto abdominal.

Durante o estágio na FG a marca mais dispensada deste grupo foi o Agiolax®, que se apresenta na forma de granulado e tem na sua composição sementes e mucilagem de Ispagula e frutos de Cassia angustifolia.69

Os laxantes osmóticos são normalmente a segunda linha no tratamento da obstipação. São moléculas que ou são fracamente absorvidas ou não são absorvidas, atraindo água para o lúmen intestinal de maneira a manter a isotonicidade.

Estes incluem lactulose, sorbitol, PEG (polietilenoglicol ou macrogol), sais de magnésio e outros sulfatos, fosfatos e citratos. A lactulose é um dissacarídeo metabolizado pela flora do cólon em ácidos, que baixam o pH, promovendo assim a osmose e estimulando o peristaltismo. Os PEGs não são absorvidos nem metabolizado pela flora intestinal.

Catárticos salinos são iões fracamente absorvidos utilizados para uma eliminação mais maciça muitas vezes usados como meio de diagnóstico, não devendo ser usados como rotina. Este grupo de laxantes está frequentemente associado a desequilíbrios hidroeletrolíticos, portanto no caso de conter magnésio e sódio deve ser evitado em doentes com insuficiência renal, e se contiverem sódio são desaconselhados em hipertensos, diabéticos, insuficientes cardíacos, hepáticos e renais.

O Laevolac® xarope (lactulose) foi dos mais dispensados durante o estágio, especialmente a idosos. Também o Movicol® (pó para solução oral constituído por bicarbonato de sódio, cloreto de sódio, macrogol e cloreto de potássio) e o Fleet enema® (solução retal contendo fosfato dissódico e fosfato monossódico) foram frequentemente dispensados para preparação de endoscopia digestiva.

Os laxantes expansores de volume e alguns osmóticos não são adequados em situações que requerem o alívio rápido da obstipação, para esse fim devem ser preferidos os laxantes estimulantes e as preparações por via retal.69, 36, 37, 38

Laxantes emolientes

Os laxantes emolientes incluem dioctilsulfossuccinatos de sódio e de cálcio, parafina líquida e glicerina.

Amolecem as fezes e permitem a penetração de água e lípidos, no entanto podem aumentar a absorção de alguns fármacos, vitaminas e nutrientes, devendo ser usados por curtos períodos de tempo sobretudo em doentes polimedicados.40,41, 69

Laxantes de contacto ou estimulantes

Os laxantes de contacto ou estimulantes tendem a ser recomentados em SOS e na preparação de meios de diagnóstico, ou quando os expansores de volume e osmóticos falham. Podem causar cãibras e desidratação com desequilíbrios electrolíticos. Esta classe de laxantes tende a ser apenas usada em curtos períodos devido ao risco de prejudicar a função do cólon e de causar dependência, no entanto há poucas evidências que apoiem este risco.

Esta classe de laxantes inclui o picossulfato de sódio, derivados do difenilmetano e das antraquinonas. O bisacodil é um derivado do difenilmetano (assim como a fenolftaleína) que após hidrólise no intestino, estimula o plexo intramural intestinal e promove a secreção de fluídos para o lúmen cólico. O sene e a cáscara sagrada são derivados das antraquinonas sendo metabolizados nos compostos ativos pela flora intestinal, podendo causar melanose coli (acumulação de pigmento escuro principalmente no cego e reto) sendo esta reversível.26,

31, 37, 38, 39

O Dulcolax® (bisacodilo) é um dos laxantes estimulantes mais utilizado, existindo em diversas formas farmacêuticas. Na forma de supositório o efeito laxante surge ao fim de aproximadamente 20 minutos, no caso de administrado por via oral, o seu efeito laxante demora mais tempo surgindo ao fim de 6 a 10 horas. Na FG o Microlax® (solução retal contendo citrato de sódio e laurilsulfoacetato de sódio), Pursennide® e o chá Bekunis® são também frequentemente dispensados.

Probióticos e Prebióticos

Os prebióticos são preparações não digeríveis que estimulam seletivamente o crescimento da flora microbiana do cólon. Os probióticos são microorganismos vivos que, quando ingeridos em quantidades adequadas, recolonizam o intestino. A procura principalmente de probióticos para a obstipação crónica tem vindo a aumentar bastante nos últimos anos. Os mais estudados para tratar a obstipação são Bifidobacterium e Lactobacillus. Há várias razões que demonstram o potencial dos probióticos para o tratamento da obstipação. Em primeiro lugar há estudos que demonstram as diferenças entre a flora intestinal de um indivíduo saudável e de um indivíduo com obstipação crónica. Em segundo lugar os probióticos produzem ácidos gordos de cadeia curta que levam à diminuição do pH do cólon, que consequentemente aumenta o peristaltismo. Por último há estudos que indicam que a ingestão de B. lactis DN-173 010 melhora os tempos do trânsito cólico. Também há estudos que sugerem que adultos com obstipação crónica podem beneficiar não só da ingestão de B. lactis DN-173 010, como também da ingestão de L.casei Shirota e E. coli Nissle 1917.

Estes produtos podem ser obtidos através da dieta, quer consumindo alimentos ricos em prebióticos, ou produtos enriquecidos em probióticos, como certos iogurtes. Na FG o Atyflor® é comummente dispensado.36, 38, 43

Para além dos laxantes frequentemente utilizados, existem agora novos tratamentos farmacológicos úteis para o tratamento da obstipação tais como os procinéticos e o lubiprostone.

Os procinéticos como, por exemplo, os agonistas dos recetores 5-HT4 aumentam a

motilidade gastrointestinal. A serotonina ou 5-hidroxitriptamina (5-HT) atua nos recetores 5-HT4 que são principalmente expressos nos interneurónios do sistema nervoso entérico,

regulando assim a motilidade, sensibilidade visceral e a secreção intestinal. Sendo assim os recetores 5-HT4 são bons alvos para o tratamento da obstipação. No entanto o Tegaserod

devido à pouca seletividade dos recetores 5-HT4 foi retirado do mercado, pois doentes

tratados com este fármaco possuíam um maior risco de ataque cardíaco e de acidente vascular cerebral (AVC) do que doentes tratados com placebo. Mais recentemente foram desenvolvidos novos agonistas com elevada seletividade como o prucalopride. O prucalopride tem uma afinidade de ligação para os recetores 5-HT4 150 vezes superior do

que para o canal de potássio hERG, sendo este o canal que levava ao prolongamento do intervalo QT. 31,36, 38, 42

Lubiprostone é um ácido gordo bicíclico derivado da prostaglandina E1 que ativa um canal de cloro tipo II na membrana apical do epitélio intestinal, aumentando a secreção de cloro e acompanhado por um aumento do fluído intraluminal. Os efeitos adversos mais comuns são gastrointestinais nomeadamente náuseas, devendo ser preferencialmente administrado às refeições.31, 36, 37

Uma grande variedade de laxantes está disponível, muitos dos quais são eficazes e bem tolerados na maioria dos pacientes com obstipação. No entanto a evidência existente não permite concluir sobre diferenças entre grupos. Sendo assim podem não ser eficazes em todos os doentes, a escolha do laxante é mais empírica e incide sobre aquilo que o utente já experimentou. Embora os níveis de evidência e classificação das recomendações varie entre os vários estudos, no geral: o grau de qualidade de evidência e a força das recomendações para o uso de osmóticos é mais elevada principalmente para os PEG seguindo-se a lactulose, já para a utilização de fibras é mais baixa. Sendo também a qualidade de evidência elevada para o prucalopride e Lubiprostone.21, 23, 26, 31, 44, 45