Overall Findings

As complicações do pé de atleta são mais frequentes em imunodeprimidos, pacientes obesos, idosos, com doença vascular periférica ou com diabetes mellitus.46, 51

Uma vez que o pé de atleta danifica a barreira de proteção da pele, a entrada de bactérias ocorre mais facilmente, resultando em complicações e morbilidade. 46, 51

A celulite, uma das complicações da tinea pedis, é uma infeção bacteriana das camadas subcutâneas da pele. As bactérias associadas à celulite são β- hemolíticos, Staphylcoccus aureus, Streptococcus pneumoniae, e bacilos gram negativos sendo estreptococos β-hemolítica a mais prevalente. 46, 51

Se a tinha do pé não for tratada ou incorretamente tratada o risco de contrair onicomicose é aumentando. A onicomicose é uma infeção fúngica da unha geralmente causada por dermatófitos, sendo o principal causador o T. rubrum (o mesmo que da tinha do pé). 46, 51

Outra complicação da tinha do pé é a linfangite. Linfangite é a inflamação de um ou mais vasos linfáticos, normalmente consequência de uma infeção por estreptococos. 46, 51, 67

2.5. Tratamento

O tratamento tem como objetivo controlar os sintomas e prevenir nova infeção. O antifúngico ideal deverá ser fungicida, ter uma taxa de cura elevada, permitir um tratamento de curta duração, causar poucas recidivas, ter o mínimo de efeitos adversos e ser fácil de aplicar/tomar.60

O tratamento normalmente é feito à base de antifúngicos tópicos sendo estes medicamentos não sujeitos a receita médica. Antifúngicos sistémicos são medicamentos sujeitos a receita médica e só em certos casos é que estes antifúngicos são usados, designadamente se a tinha do pé não responder ao antifúngico tópico, for muito extensa, ou se o paciente apresentar onicomicose associada. Por vezes em imunodeprimidos, diabéticos, indivíduos com doença vascular periférica, e no subtipo tinha hiperqueratósica é igualmente necessário o tratamento oral.

Os antifúngicos tópicos para a tinea pedis podem apresentar-se na forma de creme, pomada, solução, loção, spray e pó. Os cremes e as soluções são os que melhor libertam princípio ativo para a epiderme, já o pó é o menos eficaz e apenas útil para polvilhar o calçado como prevenção. As pomadas devido às suas propriedades oclusivas são usadas em superfícies secas como as lesões hiperqueratósicas e as soluções nas zonas pilosas ou intertriginosas.

Os principais grupos de antifúngicos tópicos são os derivados dos imidazóis/triazóis e as alilaminas (Anexo IX). Existem ainda outros antifúngicos tópicos tais como o tolnaftato e o ciclopirox.

Os antifúngicos derivados dos imidazóis/triazóis inibem um dos passos na biossíntese do ergosterol. O ergosterol é o principal componente da membrana celular fúngica. Os derivados dos imidazóis/triazóis ligam-se ao grupo heme da enzima 14- desmetilase fúngica, uma enzima ligada ao citocromo p450, inibindo assim a passagem de lanosterol a 4,4 –dimetilcolesta-8,14,24-trienol e perturbando assim a permeabilidade da membrana. Estes antifúngicos são seletivos porque têm maior afinidade para as enzimas do citocromo p450 dos fungos, do que para a dos humanos. Devido às concentrações que atingem in vivo são fungostáticos, ou seja, inibem o crescimento do fungo. Alguns exemplos dos antifúngicos tópicos derivados dos imidazóis: cetoconazol 1%; miconazol 2%; clotrimazol 1%; econazol 1%; bifonazol 1%. Por norma aplicam-se 1 a 2 vezes por dia durante 3 a 4 semanas, e deve prolongar-se o tratamento 1 a 2 semanas após os sintomas terem desaparecido para erradicar qualquer material fúngico que ainda tenha ficado na camada de queratina de modo a evitar recidivas. Durante o estágio na FG as marcas mais dispensadas foram o Pevaryl® (econazol) e Canesten® (clotrimazol). 51, 61, 62, 69

As alilaminas, que incluem a terbinafina, inibem uma enzima na fase precoce da biossíntese do ergosterol - a enzima epoxidase do esqualeno, que não faz parte do citocromo p450. Isto leva a uma deficiência de ergosterol (fungostático) e acumulação de esqualeno intracelular que tem efeito tóxico levando a célula fúngica à morte (fungicida). São também efetivos em todas as formas de tinha, sendo normalmente o tempo de tratamento inferior ao do grupo anterior. No caso da tinea pedis a terbinafina deve ser aplicada uma a duas vezes por dia, durante 7 dias, sendo o Lamisil® das marcas mais vendidas no decorrer do estágio.

47, 63, 64

Outro antifúngico tópico usado na tinha do pé é o tolnaftato, um tiocarbamato que também tem ação nas enzimas da biossíntese do ergosterol.69

O ciclopirox é também um antifúngico tópico que atua inibindo o transporte de certos substratos como aminoácidos, e interfere também na síntese de proteínas, DNA e RNA das células fúngicas em crescimento.65

Se a inflamação for um problema pode ser usado a combinação de um corticosteroide com o antifúngico, durante um curto período de tempo, pois o corticosteroide pode eventualmente piorar a infeção.Após o desaparecimento dos sinais e sintomas inflamatórios o tratamento pode continuar apenas com o antifúngico tópico.62

Em novembro de 2013 a Food and Drug Administration (FDA)dos Estados Unidos da América (EUA) aprovou o luliconazol 1% creme para o tratamento tópico de tinea pedis interdigital, cruris e corporis. O luliconazol é um antifúngico derivado do imidazol, com uma estrutura única. Apesar dos derivados dos imidazóis terem in vivo apenas ação fungistática, o luliconazol apresenta uma ação fungicida semelhante à da terbinafina para Trichophyton spp. A forte atividade antifúngica clínica deve-se possivelmente à combinação da forte atividade antifúngica in vitro juntamente com as suas propriedades farmacocinéticas na pele.64, 66

No caso de ser necessário recorrer à terapia antifúngica oral os fármacos geralmente usados são os triazóis - itraconazol e fluconazol - e a terbinafina, sendo todos sujeitos a receita médica. Os antifúngicos são fármacos pouco seletivos e com elevada toxicidade devido às semelhanças entre as células fúngicas e as humanas. Podem causar diversos efeitos adversos tais como náuseas, dor abdominal, vómitos, cefaleias e diarreia. Interagindo também com inúmeros fármacos. A absorção oral do cetoconazol é irregular havendo casos de toxicidade hepática.51, 68

Há estudos que mostram que a terbinafina é mais eficaz do que os derivados dos imidazóis, e também no caso de tratamento oral se mostra mais eficaz que a griseofulvina, o primeiro antifúngico oral.60, 63

Para prevenir e completar o tratamento antifúngico é importante adotar algumas medidas não farmacológicas tais como: manter os pés secos e limpos, especialmente na zona interdigital; não partilhar artigos pessoais tais como toalhas; usar calçado fresco, leve e confortável; usar meias de algodão e trocá-las regularmente; não caminhar descalço em chuveiros, balneários públicos e piscinas; pulverizar o calçado com antifúngico em pó.62

2.6. Aconselhamento Farmacêutico

Sendo o pé de atleta/tinha do pé frequente e os antifúngicos tópicos medicamentos não sujeitos a receita médica, muitos utentes consultam primeiramente a farmácia. Portanto o farmacêutico tem o dever de aconselhar o utente acerca da tinha do pé e do seu tratamento. Primeiramente o farmacêutico deve questionar acerca da idade, quais os sintomas e a sua duração. No caso de ter idade inferior a 2 anos ou superior a 75, os sintomas persistirem há mais de 3 meses, ou apresentar envolvimento das unhas, infeção bacteriana secundária, ou gravidade da situação, entre outros é recomendado ao utente dirigir-se ao médico. Também é importante questionar o utente se apresenta algum problema de saúde ou toma alguma medicação. Pois no caso de diabéticos e imunodeprimidos devido à sua condição clínica é necessário ter especial atenção e encaminhar ao médico.

Posto isto, caso não seja necessário encaminhar o utente para o médico é importante informar o utente acerca das medidas não farmacológicas, e posteriormente do tratamento farmacológico adequado. Explicando a posologia, e alertando para o fato de que deve prolongar o tratamento mesmo após os sintomas terem desaparecido, e informar também que se o tratamento for inefetivo após 2 semanas deve consultar um médico.