Signes cliniques

Deux facteurs clés affectent le tableau clinique de la tuberculose chez les adultes infectés par le VIH: le degré de la suppression immunitaire et le taux de progression de la maladie.[34]

Plus le malade est immunodéprimé plus les signes physiques sont fréquents et accentués. La fièvre et l’amaigrissement sont les signes généraux les plus fréquemment rencontrés chez les malades atteints de tuberculose. Ils sont plus marqués chez les sujets ayant un taux de CD4 inférieur à 200/mm3. En outre, aussi longtemps que le taux de CD4 sanguin reste supérieur à 350/mm3, l’expression clinique est superposable à celle d’un immunocompétent.[31]

Les symptômes classiques de la tuberculose (fièvre et perte de poids avec ou sans toux) présentent un large diagnostic différentiel dans l'infection par le VIH. Les infections à mycobactéries sont la cause la plus fréquente de fièvre d'origine inconnue chez les personnes séropositives, la tuberculose étant majoritairement la cause la plus répandue dans les pays en développement.[34]

L’immunodépression induite par le VIH a modifié l’expression clinique, microbiologique et radiologique de la tuberculose pulmonaire. Le patient co-infecté par la tuberculose et le VIH a, au stade d’immunodépression sévère, une altération marquée de l’état général. L’hémoptysie, classique au cours de la

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tuberculose pulmonaire, est ici rare du fait de l’absence d’évolution des lésions pulmonaires vers une nécrose caséeuse.[35]

La tuberculose peut se manifester, par une toux, une asthénie, un fléchissement de l’état général avec une fièvre modérée.

L’évolution fébrile peut parfois simuler une fièvre typhoïde. Un érythème noueux ou une kérato conjonctivite phlycténulaire peuvent être retrouvés.[36]

Les signes généraux sont marqués par une fièvre généralement modérée et à prédominance nocturne. Elle peut prendre un aspect oscillant avec des frissons dans certaines formes sévères. Les sueurs nocturnes sont très fréquentes, surtout dans les formes évoluées de tuberculose [37]. Une altération de l’état général est observée mais souvent négligée par les patients. L’amaigrissement peut, dans les formes graves, dépasser 10 kg. L’anorexie et les malaises, fréquents dans la tuberculose évoluée, peuvent être les seuls signes de la maladie.[36]

La toux peut être absente au début de la maladie, puis devient de plus en plus fréquente et survient surtout le matin. Elle peut être non ou peu productive. Une toux fréquente et nocturne témoigne souvent d’une forme évoluée.[36]

Les douleurs thoraciques sont présentes en cas d’épanchements pleuraux. Les hémoptysies inquiètent le malade et orientent rapidement vers le diagnostic mais sont rarement massives et rarement présentes chez les patients coinfectés. La dyspnée se voit dans les formes évoluées de la maladie ou en cas d’atteinte pleurale.[36]

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Les symptômes de la tuberculose peuvent être plus marqués chez les patients hospitalisés [38]. Ainsi, selon des études portant sur des sujets hospitalisés en milieux spécialisés, la toux, la perte de poids et l’asthénie sont présentes chez la moitié à deux tiers des patients [39, 40]. La fièvre et les sueurs nocturnes isolées sont présentes chez environ la moitié des patients. Par contre, dans une étude colligeant 313 patients tuberculeux diagnostiqués en ambulatoire, la fièvre est moins fréquente, observée dans 29 % des cas et la toux chez 52 % des sujets [38]. Dans 1/3 des cas, le diagnostic de tuberculose se fait à l’occasion d’une hospitalisation pour d’autres plaintes[39, 40].

L’examen clinique est pauvre dans la tuberculose pulmonaire, contrastant avec l’importance des signes fonctionnels et radiologiques. Des signes cliniques extrarespiratoires peuvent s’y associer et dépendent de la localisation de la maladie [41].

La tuberculose pulmonaire peut être diagnostiquée dans un contexte aigu, à l’occasion d’une complication (hémoptysie, épanchement pleural, pneumothorax) ou d’une infection bronchopulmonaire aiguë [36].

Le diagnostic de tuberculose doit être évoqué devant la persistance des signes respiratoires de plus de deux semaines (toux, dyspnée, expectoration, hémoptysie) et/ou de signes généraux (sueurs nocturnes, fièvre, amaigrissement, asthénie, anorexie, aménorrhée non gravidique).[42]

Dans l’étude de Mohammed et al réalisée en Afrique du sud, chez des patients infectés par le VIH à un stade avancé d’immunodépression, le dépistage de la tuberculose se basant sur des signes fonctionnels avait une bonne sensibilité (100 %) et une bonne spécificité (88,1 %) avec une VPP de 44 % et une VPN de 100 % [43]. Il s’agissait de la perte de poids mesurée, la toux, les

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sueurs nocturnes et la fièvre. Surtout la VPN de 100 % permettait d’éliminer les faux négatifs dans une telle stratégie.

En Asie, chez des sujets infectés par le VIH, une toux de 2 à 3 semaines a une sensibilité de 22 à 33 % pour le diagnostic de la tuberculose selon Cain et al. [44]

En Côte d’Ivoire, une étude avait montré que la présence d’un des signes tels que la toux, la fièvre et les sueurs nocturnes quel qu’était la durée d’évolution avait une sensibilité élevée (93 %) et une spécificité de 36 % dans la prédiction de la tuberculose.[42]

En d’autres termes, la suspicion de tuberculose pulmonaire se basant sur un seul signe est certes sensible mais s’accompagne d’une faible spécificité.[42]

Dans une étude à propos de 717 cas suivis dans un service de maladies

infectieuses en Afrique subsaharienne : Les signes cliniques les plus fréquents

étaient : fièvre (98 %), amaigrissement (71 %), toux chronique (59 %), adénopathies périphériques (58 %), hémoptysie (23,6 %) et dyspnée (4,6 %) [18].

De même, dans une étude faite chez les patients coinfectés par tuberculose et VIH au service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd-Casablanca La triade clinique : toux—amaigrissement—fièvre, a été la plus fréquente [20].

Dans notre étude, 97% de nos malades avaient des signes généraux, faits surtout de fièvre (90%), amaigrissement (87%), asthénie (77%) et anorexie (73%). Les signes respiratoires étaient présents chez 93% des cas : les principaux symptômes retrouvés étaient la toux productive (70%), dyspnée (33%), douleur basithoracique (30%) et rarement une hémoptysie (7%). Avec un

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examen clinique anormal chez 73% des cas, objectivant surtout des râles ronflants (40%).