La tuberculose chez les patients infectés par le VIH et suivis au CHP Moulay Youssef :
FICHE D’EXPLOITATOIN :
D. LE SYNDROME INFLAMMATOIRE DE RECONSTRUCTION IMMUNITIRE (SIRI):
Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (ou IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome) est une complication du traitement antirétroviral, qui résulte d’une réponse inflammatoire anormale et exagérée vis-à-vis des antigènes des agents infectieux opportunistes présents au moment du rétablissement du système immunitaire. Les facteurs de risque de survenue sont : un taux bas de lymphocytes CD4, une présentation disséminée ou extra-pulmonaire de la tuberculose et un délai court entre le début du traitement antituberculeux et l’initiation des antirétroviraux.[3]
L’IRIS dans sa forme dite «réaction paradoxale» est parfois décrite comme un effet secondaire des thérapies antirétrovirales en présence d’un traitement antimycobactérien avec aggravation d’une manifestation clinique ou radiologique de la tuberculose, une fois le traitement antirétroviral débuté. Sa prévalence est estimée à 4-10% des cas.[107, 108] ce qui est rapporté aussi pas notre étude dont le IRIS est survenu chez un seul cas soit 3%.
Dans une étude de cohorte prospective de 80 patients avec TB-IRIS, on a rapporté dans 44% des cas l’apparition de nouvelles adénopathies ou une augmentation de leur taille, dans 28% des cas l’aggravation ou l’apparition d’un infiltrat radiologique et, dans 16% des cas, d’un épanchement ; 85% des patients ont des symptômes généraux (fièvre, perte pondérale,…).[109]
Si les manifestations cliniques peuvent être protéiformes, et inquiéter le clinicien en présence de symptômes nouveaux et inattendus chez un patient correctement traité, la mortalité rapportée du TB-IRIS est faible : 0 à 4%.[110]
110
Elle atteint cependant 13% dans le suivi de patients qui présentent un TB-IRIS avec atteinte neurologique.[111]
Du point de vue thérapeutique, la survenue d’un TB-IRIS lors du traitement d’une co-infection VIH/TB ne nécessite pas d’interruption de la trithérapie, hormis quelques rares cas avec atteinte neurologique où le pronostic vital est en jeu. Le bénéfice de l’ajout de corticostéroïdes (prednisone 1,5 mg/kg/jour pendant deux semaines, suivi de 0,75 mg/kg/jour pendant deux semaines supplémentaires) a été documenté dans une étude randomisée récente avec une diminution du nombre d’hospitalisations, et du besoin de recourir à des pleurodèses ou à des aspirations d’adénopathies dans le groupe traité.[112] Chez les patients infectés par le VIH, l’introduction de corticostéroïdes doit cependant être confrontée au risque de favoriser une hépatite virale, une maladie herpétique ou un syndrome de Kaposi.[3]
111
VI. EVOLUTION
L’adhérence au traitement est primordiale afin d’éviter l’émergence de souches résistantes.[105]
Toute mesure (éducation, prise en charge financière du coût du traitement, régime thérapeutique court, combinaisons de doses fixes d’antituberculeux, traitement sous supervision directe) pouvant accroître l’observance thérapeutique est indiquée. En effet, la majorité des échecs thérapeutiques observés dans la maladie tuberculeuse est liée à une interruption des prises médicamenteuses par mauvaise observance. [23]
Dans notre étude, l’évolution était favorable dans 24 cas, soit (80%). On avait enregistré un seul cas de rechute après interruption de traitement antibacillaire ce qui rejoint les données de la littérature. Le décès est survenu chez 5 cas soit (17%). Les causes de décès étaient la coinfection TB-VIH, la tuberculose multifocale notamment cérébrale, le sepsis sévère et l’IRIS.
Dans une étude en France sur une cohorte de 64 patients après un suivi moyen de 26 mois, 84% des patients a achevé le traitement avec seulement 5% de rechutes, 1,5% de décès attribuables à la TB et 6% d’IRIS ont été notés.[113]
Sur l’ensemble des sujets atteints de tuberculose décédés (3,50 %), le taux de mortalité des sujets co-infectés au VIH était de 8,80 % et il était de 2,20 % chez les patients séronégatifs au VIH. Il est à noter que les patients TPM+ séropositifs présenteraient un risque (1,74 ×) plus élevé de décéder par rapport aux sujets TPM+ séronégatifs. La survenue d’issue défavorable étaient associée à la sérologie VIH positive et à l’âge du tuberculeux au-delà de 41 ans.[52]
112
Quant à la relation TB/VIH, Le VIH accroîtrait ainsi le décès des patients tuberculeux mais n’augmenterait pas les cas de tuberculose. Et du point de vue succès thérapeutique, il n’y aurait pas de différence significative entre les sujets tuberculeux séronégatifs et séropositifs. [52]
113
VII. PREVENTION
La prévention de la tuberculose passe en premier lieu par un diagnostic précoce, un traitement adapté et l’application des mesures d’hygiène visant à réduire le risque de transmission.[2]
Deux interventions permettent de réduire efficacement le risque de tuberculose associé au VIH: le traitement de l’infection tuberculeuse latente et le traitement antirétroviral. Le traitement de l’infection tuberculeuse latente réduit le risque de tuberculose d’environ 60% chez les personnes dont le test cutané à la tuberculine est positif, mais n’est pas efficace chez l’individu anergique. Un traitement antirétroviral d'association réduit l'incidence de la tuberculose d'environ 80% [34]. Les données de la littérature montrent que la mise à disposition des ARV dans les pays à forte prévalence de tuberculose a entrainé une forte diminution de l’incidence de la tuberculose dans les cohortes de patients infectés par le VIH.[114]
Trois types de mesures préventives peuvent donc être envisagés : la prévention de l’exposition, la chimioprophylaxie et la vaccination par le BCG :
Prévention de l’exposition : Il faut exiger l’isolement des tuberculeux contagieux pendant la phase initiale du traitement. Le risque de tuberculose nosocomiale est réel chez le VIH positif.[2]
Chimioprophylaxie : Le traitement préventif de la tuberculose, qui est identique à celui de l’infection tuberculeuse latente, est recommandé chez les sujets infectés par le VIH, ayant une IDR à la tuberculine positive et qui ne sont pas atteints de tuberculose évolutive. Le médicament de référence est l’INH en dose quotidienne auto-administrée à raison de 5 mg/kg/j pendant au moins 6 mois. Une monothérapie par RMP, l’association INH-RMP pendant 3 mois sont
114
aussi efficaces et moins hépatotoxiques. Le traitement préventif réduit le risque d’apparition de la tuberculose évolutive à court terme de 40% par rapport à ce qu’il aurait été sans le traitement.[2] Dans une étude récente [115] en Afrique du Sud, une chimioprophylaxie par isoniazide avant le début du traitement antirétroviral réduisait de façon considérable le risque de survenue de tuberculose.
Aucun de nos malades dont le diagnostic de l’infection à VIH avait précédé celui de la tuberculose, n’avaient reçu la prophylaxie par l’Isoniaside.
La vaccination : Il y a peu de progrès en ce qui concerne les vaccins. Il faut donc continuer la vaccination par le BCG chez les enfants dès la naissance dans toutes les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse. Le vaccin BCG a un effet protecteur attesté contre les formes graves de la tuberculose chez les jeunes enfants, méningite tuberculeuse et miliaire en particulier. L’OMS recommande une vaccination unique par voie intradermique le plutôt possible après la naissance sans contrôle tuberculinique ou revaccination, y compris chez les nourrissons infectés par le VIH qui sont asymptomatiques. Par contre, la vaccination est contre-indiquée chez les nourrissons symptomatiques, vu le risque de bécégite généralisée. Les différentes souches de BCG sont sensibles à l'INH, à la rifampicine, à l'éthambutol, à la streptomycine, mais toutes résistantes au pyrazinamide. La durée de la protection est de 10 à 20 ans.[2]
Néanmoins, Les mesures de prévention de la co-infection TBK-VIH devraient s'intensifier encore plus en améliorant l'accès au continuum des soins via des plates formes de suivi commun ainsi que l'intégration des déterminants socio-économiques dans la lutte contre la tuberculose et l'infection par le VIH et la recherche des facteurs de prédisposition génétique à la tuberculose et aux infections associées.[20]
115
116
La tuberculose représente l’infection opportuniste la plus fréquente et la première cause de décès chez les patients ayant une infection à VIH.
Au Maroc, la prévalence de l’infection à VIH reste faible. Par contre, la tuberculose sévit à l’état endémique. L’interaction entre ces deux infections aggrave le pronostic vital et augmente le taux de mortalité chez les patients co-infectés.
De réels progrès ont été faits dans la dernière décennie. Tout d’abord une meilleure identification de la problématique, et un accroissement des fonds pour lutter contre la tuberculose et l’infection par le VIH, particulièrement dans les pays à bas revenu.
Outre sa fréquence élevée, la tuberculose chez le patient infecté par le VIH présente des particularités : prédominance des manifestations générales, fréquence des localisations extra-pulmonaire et multifocales, émergence de souches multirésistantes, le diagnostic peut être difficile en raison de la rareté des cavernes à la radiographie pulmonaire et à la fréquence élevée des bacilloscopies négatives.
Par ailleurs, la simplicité et la rapidité des nouveaux tests moléculaires justifient le recours de plus en plus fréquent à leur utilisation. Cependant, jusqu’à présent, ces tests ne peuvent en aucun cas se substituer aux méthodes conventionnelles ; la microscopie reste l’examen de routine le moins coûteux et le plus rapide et la culture l’étape de confirmation essentielle particulièrement pour les formes à microscopie négative.
A ce polymorphisme, ces atypies cliniques ainsi, que les problèmes de diagnostic bactériologique, s’ajoutent les difficultés de la prise en charge
117
thérapeutique en raison de nombreuses interactions médicamenteuses avec les AVR et les antituberculeux surtout la Rifampicine. La toxicité des médicaments peut être cumulée et la mise en route du traitement antirétroviral chez un patient traité pour une tuberculose ainsi que le choix des médicaments restent toujours problématiques.
Le dépistage précoce du VIH, la mise rapide sous traitement AVR et la prophylaxie systématique par cotrimoxazole chez tout PVVIH tuberculeux, ainsi que le traitement préventif par l’isoniaside sont des éléments essentiels pour améliorer la prise en charge de la co-infection tuberculose VIH.
Au Maroc, il est nécessaire de mettre en place une collaboration conjointe du programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT) et celui de lutte contre le Sida (PNLS) afin de mettre en place des stratégies de dépistage, diagnostic, de prévention et prise en charge des patients coinfectés.
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RESUME
Titre : Coinfection tuberculose/VIH Auteur : EL KHACHINE Imane Rapporteur : Pr. J.BOURKADI
Mots clés : tuberculose – VIH – coinfection
La tuberculose demeure encore une priorité de santé publique, surtout avec l’émergence du VIH. Notre objectif est de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, para-cliniques, thérapeutiques et évolutifs de la co-infection tuberculose/VIH. Nous avons mené une étude rétrospective à propos de 30 patients ayant une coinfection VIH/Tuberculose et suivis dans le service Pneumo-Phtisiologie de l’Hôpital Moulay Youssef de Rabat, pendant une durée de 5 ans allant de 2014 à 2019. L’âge moyen des patients était de 38 ans. Le sexe ratio H/F est 0.76. 33.3% des patients coinféctés étaient tabagiques chroniques à raison de 20.44 PA en moyenne. La tuberculose était le mode révélateur de l’infection à VIH chez 21 malades (70%). Seize patients (53%) avaient une localisation pulmonaire isolée, 7% avaient une localisation extrapulmonaire isolée et 40% une localisation mixte. La localisation ganglionnaire était l’atteinte extrapulmonaire la plus fréquente (71%). Sur le plan clinique la triade toux--fièvre--amaigrissement était retrouvée chez tous les patients. La radiographie du thorax était anormale dans 93% des cas objectivant une miliaire dans 37% des cas. La recherche du bacille de koch dans les expectorations était positive chez 46.6% des malades .Le GèneXpert réalisé dans 53% des cas retrouvait Mycobacterium tuberculosis et sensible à la rifampicine. Le traitement comportait les antibacilaires selon le protocole adéquat, avec une durée globale de 6 à 9 mois. Le traitement antirétroviral associait deux analogues nucléosidiques et un analogue non nucléosidique. L’évolution était favorable dans 24 cas (80%), le décès est survenu dans 5 cas (17%) et on a noté un cas de rechute après interruption du traitement antibacillaire. Le syndrome de restauration immunitaire est retrouvé dans un seul cas, une toxicité médicamenteuse dans 40% des cas, dont l’hépatotoxicité (75%) principalement liée aux antituberculeux. La tuberculose est de plus en plus révélatrice de l’infection à VIH. La co-infection TB-VIH est une association mortelle, d'où l'intérêt du renforcement des activités conjointes de lutte contre cette co-infection.
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Summary
Title: Tuberculosis and HIV co-infection Author: EL KHACHINE Imane
Reporter: Pr. J.BOURKADI
Keywords: tuberculosis – HIV – co-infection
Tuberculosis is still a public health priority and especially with the emergence of HIV. Our goal is to describe the epidemiological, clinical, para-clinical, therapeutic and evolutionary aspects of TB and HIV coinfection. We conducted a retrospective study of 30 patients co-infected with HIV and TB, collected at the Pneumo-Phtisiology department of Moulay Youssef Hospital in Rabat, during a period of 5 years from 2014 to 2019. The patients’ average age was 38 years old. The sex ratio M / W is 0.76. 33.3% of coinfected patients were chronic smokers with an average of 20.44 PA. In 21 cases (70%), tuberculosis was indicative of HIV infection. We noted 53% pulmonary tuberculosis, 7% of extra-pulmonary tuberculosis and 40% of disseminated tuberculosis. Ganglionic location was the most common extrapulmonary disease (71%). Clinically, the cough - fever - weight loss triad was found with all patients. The chest X-ray was abnormal in 93% cases showing a miliary in 37% cases. The search for acid-fast bacilli resistant (AFB) in sputum was positive in 46.6%. Applying the Xpert Gene to 53% cases we found Mycobacterium tuberculosis which was sensitive to rifampicin. Patients were treated with quadruple therapy according to the appropriate protocol, with an overall duration of 6-9 months. Antiretroviral therapy included two nucleoside analogues and one non-nucleoside analogue. At the end of follow-up, the outcome was favorable in 24 cases (80%), death occurred in 5 cases (17%), and one failure due to the antituberculous therapy interruption. Immune restoration syndrome was noted in only one case, drug toxicity in 40% of cases, including hepatotoxicity (75%) mainly related to antituberculous drugs. Tuberculosis has increasingly revealed HIV infection. TB-HIV co-infection is associated with increased mortality among TB patients, hence the importance of strengthening joint activities to combat this co-infection
121
صخيم
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