Liste des abréviations AMG : Amaigrissement ATCD : Antécédent ATV/r : Atazanavir AVR : Antirétroviral AZT : Zidovudine
BAAR : Bacile Acido Alcoolo Résistant
BK : Bacile de Koch CRP : protéine C réactive DDI : Didanosine D4T : Stavudine ED : Examen direct EFV : Efaviranz FTC : Emtricitabine GGT : Gamma-glutamyl-transpeptidases HVB : virus de l’hépatite B HVC : virus de l’hépatite C IDR : intradermoréaction
IGRA : interferon gamma release assays
INH : isoniazide
INNTI : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
INTI : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
IP : inhibiteur de la protéase
IRIS : syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire
ITL : infection tuberculeuse latent
LPV/r : lopinavir
LT : lymphocyte T
MDR-TB : tuberculose multirésistante
MTB : mycobacterium tuberculosis
NVP : névirapine
OMS : organisation mondiale de la santé
PA : paquet année
PAL : phosphatase alcaline
PCR : polymérase chaine reaction
PIT : primo infection tuberculeuse
PVVIH : patient vivant avec le VIH
RIF : rifampicine
RH : rifampicine-isoniazide
RHZE : rifampicine-isoniazide-pyrazinamide-ethombutol
RMP : rifampicine
RRTB : tuberculose résistante à la rifampicine
SDF : sans domicile fixe
SDRL : syndrome de lutte respiratoire
SIDA : syndrome d’immunodéficience acquise
TAVR : traitement antirétroviral
TB : tuberculose
TBK : tuberculose
TB-UR : tuberculose ultra résistante
TC : lamivudine
TEP : tuberculose extra pulmonaire
TP : tuberculose pulmonaire
TPM+/- : tuberculose à microscopie positive/négative
VIH : virus d’immunodéficience humaine
VS : vitesse de sédimentation
VVN : valeur prédictive négative
Liste des figures
Figure 1: La répartition de la co-infection tuberculose VIH selon le sexe. ... 11 Figure 2: La répartition de la co-infection tuberculose VIH selon l'origine. ... 12 Figure 3: les habitudes toxiques chez les patients coinfectés tuberculose VIH. ... 13 Figure 4: mode de révélation de l’infection à VIH. ... 14 Figure 5:les signes généraux chez les patients coinfectés. ... 15 Figure 6: les signes respiratoires chez les patients coinfectés. ... 16 Figure7:résutat de l'examen physique chez les patients coinfectés. ... 17 Figure 8: répartition des différentes manifestations cliniques des patients ... 19 Figure 9: la localisation de la tuberculose chez les patients coinfectés. ... 21 Figure 10:caverne tuberculeuse. ... 27 Figure 11:miliare tuberculeuse. ... 27 Figure 12: les adénopathies médiatisnales. ... 28 Figure 13:une pleurésie chez un patient co-infecté. ... 28 Figure 14: Les différents effets indésirables du traitement antibacillaire. ... 34 Figure 15: l'évolution des patients co-infectés tuberculose VIH. ... 36 Figure 16: baisse de l'incidence de 27% (1990-2015) ... 41 Figure 17: baisse de la mortalité de 59% (1990-2015) ... 41 Figure 18: Taux d'incidence de la tuberculose estimés, 2017 ... 47 Figure 19: Prévalence estimée du vih chez les nouveaux cas de tuberculose et les cas de
rechute, 2017 ... 47
Figure 20:cycle de réplication du VIH. ... 54 Figure 21:histoire naturelle du VIH. ... 55
Figure 22:Réponse immunitaire au cours de la co-infection TB/VIH. ... 57 Figure 23 : MT au microscope optique sous forme de bâtonnets rouges. ... 77 Figure 24:colonies jaunes rugueuses de mycobacterium tuberculeux en culture sur milieu
solide. ... 80
Figure 25:radiographie pulmonaire d'un homme infecte par le VIH avec un nombre de CD4 +
de 53 cellules / mm3 et des symptômes évocateurs de la tuberculose. la radiographie montre une lymphadénopathie asymetrique hilaire et médiastinale, ainsi qu'un infiltrat non confluent dans la zone inferieure gauche. la tuberculose a été confirmée sur culture d'expectorations. . 88
Figure 26: Caverne tuberculeuse typique. ... 89 Figure 27: Miliaire tuberculeuse. ... 89 Figure 28:Le scanner montre un ganglion lymphatique supraclaviculaire droit nettement
élargi avec une zone hypodense centrale en accord avec une nécrose caséeuse. Une aspiration à l'aiguille large a confirmé TB. ... 91
Figure 29: Les effets secondaires des différents antibacillaires. ... 100 Figure 30: Conduite à tenir face à un effet indésirable ... 102 Figure 31: Risques et bénéfices de l’introduction précoce du traitement antirétroviral lors
Liste des tableaux
Tableau I: la situation familiale de l'ensemble des patients étudiés... 12 Tableau II:les manifestations cliniques lors de la co-infection tuberculose VIH. ... 20 Tableau III: les localisations extrapulmonaires de la tuberculose. ... 22 Tableau IV: les résultats du bilan biologique. ... 24 Tableau V: les résultats de la radiographie thoracique. ... 26 Tableau VI : Effets indésirables du traitement antibacillaire. ... 34 Tableau VIII: la charge épidémiologique estimée de la tuberculose dans le monde, 2017 ... 39 Tableau IX : la charge épidémiologique estimée du VIH dans le monde 2017 ... 43 Tableau X: facteurs de risque pour la tuberculose maladie. ... 62 Tableau XI: Régimes de traitement de la tuberculose chez l'adulte. ... 98 Tableau XII: Traitement antibacillaire utilisé et posologie. ... 99 Tableau XIII: schéma de traitement AVR de 1ère et 2 ème ligne chez l’adulte ... 103
Tableau XIV: effets indésirables cumulés des antituberculeux et des antirétroviraux. ... 107 Tableau XV: gestion des interactions entre les antituberculeux et les antirétroviraux. ... 108
Liste des schémas
Schéma 1 : Physiopathologie simplifiee de la TB ... 49 Schéma 2: histoire naturelle simplifie de la tuberculose humaine. ... 50 Schéma 3: l’immunite cellulaire dans la tuberculose. ... 52
INTRODUCTION ... 1 MATERIELS ET ETHODES ... 3 RESULTATS ... 10
I. EPIDEMIOLOGIE ... 11 A. La répartition selon l’âge ... 11 B. La répartition selon le sexe... 11 C. La situation familiale ... 12 D. La répartition selon l’origine ... 12 II. LES DONNEES CLINIQUES ... 13 A. Données anamnestiques ... 13 1. Les habitudes toxiques ... 13 2. Les antécédents et facteurs de risque de la tuberculose ... 14 3. Mode de révélation de l’infection à VIH ... 14 B. Les manifestations cliniques ... 15 1. Les signes généraux ... 15 2. Les signes respiratoires ... 16 3. Les signes extra-respiratoires ... 18 C. La localisation de la tuberculose ... 21 III. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES ... 23 A. LE BILAN BIOLOGIQUE ... 23 1. L’hémogramme ... 23 2. La C réactive protéine (CRP) ... 23
3. La vitesse de sédimentation (VS) ... 23 B. L’EXAMEN MICROSCOPIQUE ... 24 1. Recherche de BAAR (bacille acido-alcoolo-résistant) dans les expectorations ... 24 2. Culture ... 24 C. LE GENE XPERT ... 25 D. LE BILAN RADIOLOGIQUE ... 25 1. La radiographie thoracique ... 25 2. Le scanner ... 29 E. LA FIBROSCOPIE BRONCHIQUE ... 30 F. L’ETUDE CYTOBACTERIOLOGIQUE DES LIQUIDES DE PONCTION ... 30 G. L’EXAMEN HISTOLOGIQUE ... 31 H. LES SEROLOGIES ... 31 I. LE BILAN PRE-THERAPEUTIQUE... 32 IV. LE TRAITEMENT... 33 A. LES ANTIBACILLAIRES ... 33 1. Protocole ... 33 2. Les effets secondaires ... 33 B. LES ANTIRETROVIRAUX... 35 V. EVOLUTION ... 36 DISCUSSION ... 37 I. EPIDEMIOLOGIE ... 38 A. LA TUBERCULOSE ... 38 1. Définition de la tuberculose ... 38
2. Situation de la tuberculose dans le monde et au Maroc ... 39 B. L’INFECTION A VIH ... 42 1. Définition ... 42 2. Situation de l’infection par le VIH dans le monde et au Maroc ... 42 C. COINFECTION VIH/TUBERCULOSE ... 44 II. PHYSIOPATHOLOGIE ... 48 A. TUBERCULOSE ... 48 1. Histoire naturelle de la tuberculose ... 48 2. L’immunité cellulaire dans la tuberculose ... 51 B. L’INFECTION A VIH ... 52 1. L’histoire naturelle du VIH ... 52 2. L’immunité cellulaire et le VIH ... 54 C. INTERACTIONS TUBERCULOSE/VIH ... 56 III. PRESENTATION CLINIQUE DE LA TUBERCULOSE AU COURS DE
L’INFECTION PAR LE VIH... 58 A. DONNEES AN AMNESTIQUES ... 58 1. L’Age ... 58 2. Le sexe ... 58 3. Les facteurs de risque ... 59 4. Les habitudes toxiques ... 60 5. La notion de contage tuberculeux et antécédent de l’atteinte tuberculeuse ... 61 B. CHRONOLOGIE DE SURVENUE DE LA TUBERCULOSE AU COURS DE L’INFECTION A VIH ... 64 C. LE DI AGNOSTIC CLINIQUE ... 65
1. Signes cliniques ... 66 2. Localisation de la tuberculose chez les séropositifs ... 70 IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES ... 74 A. LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE ... 74 1. Le bilan biologique ... 74 2. L’examen bactériologique ... 75 3. Tests immuno-enzymatiques ... 81 4. L’examen radiologique... 85 5. L’examen histologique ... 91 6. La biologie moléculaire ... 92 B. BILAN IMMUNO-VIROLOGIQUE ... 96 V. LE TRAITEMENT DE LA CO-INFECTION TUBERCULOSE VIH ... 98 A. LES ANTIBACILAIRES ... 98 1. Le régime thérapeutique ... 98 2. Les effets secondaires des antibacillaires ... 99 3. Conduite à tenir face à un effet indésirable ... 102 B. LES ANTIRETROVIRAUX... 103 1. Schémas thérapeutiques ... 103 2. Antirétroviraux au cours de l’co infection tuberculose VIH ... 104 3. Prescription du cotrimoxazole chez les patients co-infecté TB/VIH : ... 105 C. LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ENTRE LES
ANTITUBERCULEUX ET LES AVR ... 106 D. LE SYNDROME INFLAMMATOIRE DE RECONSTRUCTION
VI. EVOLUTION ... 111 VII. PREVENTION... 113
CONCLUSION ... 115 RESUMES ... 118 BIBLIOGRAPHIE ... 122
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La Tuberculose continue toujours d’être une maladie d’actualité.
La tuberculose est la neuvième cause de décès au plan mondial et la principale cause de décès due à un agent infectieux unique.[1]
On a assisté, dès 1986, à une recrudescence de la TB, qui est liée en grande partie à la pandémie d’infection à VIH. Et inversement, la tuberculose est la première cause de mortalité chez les PVVIH.[2]
Les sujets infectés par la tuberculose et également par le VIH ont 20 à 30 fois plus de risque de développer une tuberculose évolutive que les autres. La tuberculose et le VIH forment une association meurtrière, chacun accélérant l’évolution de l’autre.[2]
Les interactions entre la TB et le VIH sont multiples et modifient l’épidémiologie, la présentation clinique et la prise en charge de ces maladies. [3]
La surmortalité chez les tuberculeux séropositifs est due à l’évolutivité de l’infection à VIH elle-même, à l’émergence de souches multi-résistantes, voire à des intolérances médicamenteuses à l’origine d’abandon du traitement.[2]
La prise en charge de la co-infection VIH/TB pose cependant plusieurs problèmes parmi lesquels, la toxicité accrue des antituberculeux, la survenue possible d’interactions entre les traitements antituberculeux et antirétroviraux, le risque de tuberculose résistante et le risque le risque du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire(IRIS). [3]
C’est dans le souci d’une meilleure connaissance de la co-infection tuberculose et VIH au Maroc, que nous effectuons ce travail, dont l’objectif est d’analyser les aspects cliniques, épidémiologiques, thérapeutiques et évolutifs de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH.
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