Chapitre 4. Interventions sanitaires : recommandations et déclarations de bonnes pratiques
4.5 Services d’avortement sécurisé
4.5.1 Avortement sécurisé
NOUVELLES recommandations relatives aux services d’avortement sécurisé
REC B.30 : L’OMS recommande que les femmes vivant avec le VIH qui souhaitent interrompre leur grossesse bénéficient des mêmes services d’avortement sécurisé que les autres femmes.
(recommandation forte, données de très faible qualité)
REC B.31 : L’OMS propose que les femmes vivant avec le VIH qui souhaitent interrompre leur grossesse puissent choisir entre avortement médicamenteux et chirurgical comme toutes les autres femmes.
(recommandation avec réserve, données de très faible qualité) Remarques
• Les services d’avortement devraient être dénués de coercition et être proposés de façon respectueuse et sans jugement.
• Les agents de santé qui proposent des avortements, au même titre que tous les agents de santé, doivent respecter les droits des femmes vivant avec le VIH en (a) fournissant un accès à cette procédure si souhaitée et (b) en garantissant que les femmes font ce choix pour elles-mêmes.
• Si un seul type d’avortement (médicamenteux ou chirurgical) est proposé dans une structure donnée, les femmes vivant avec le VIH devraient avoir accès à cette option. Le fait que les options soient limitées pour toutes les femmes ne devrait pas avoir pour effet de limiter l’accès des femmes vivant avec le VIH par rapport aux autres femmes.
i. Contexte
L’élimination de l’avortement non sécurisé est l’un des piliers de la SSR. En 2012, l’OMS a publié des orientations relatives à l’avortement sécurisé, qui couvrent les directives en matière de soins cliniques dans diverses situations (32).
Le document de 2012 utilisait les définitions suivantes :
Méthodes médicamenteuses d’interruption de grossesse (avortement médicamenteux) : utilisation de médicaments pour interrompre la grossesse. Les termes « avortement non chirurgical » ou « avortement médicamenteux » sont parfois également utilisés.
Méthodes chirurgicales d’interruption de grossesse (avortement chirurgical) : procédures transcervicales d’interruption, dont l’aspiration, et la dilatation et l’évacuation par aspiration.
Davantage de détails sur chaque méthode d’avortement sont disponibles dans la publication de 2012 de l’OMS intitulée Avortement sécurisé : Directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé (32). Vous trouverez également des informations supplémentaires dans le document de 2014 Clinical practice handbook for safe abortion (135). Des orientations expliquant qui est habilité à prodiguer des soins liés à l’avortement sécurisé sont disponibles dans le document de 2015 Rôles des agents de santé dans la dispensation des soins liés à l’avortement sécurisé et de la contraception post-avortement (136).
Le GDG a également estimé qu’il était important de noter ce qui suit :
a. Les femmes vivant avec le VIH ont été forcées ou contraintes à des avortements non volontaires en raison de la stigmatisation, de la discrimination et des fausses idées autour de la conception, de la grossesse et de
l’accouchement pour les femmes vivant avec le virus ; elles se retrouvent souvent en butte à l’hostilité s’agissant de leurs désirs en matière de fécondité (28). Les femmes vivant avec le VIH ont reçu des formulaires de
consentement pour la stérilisation qu’on leur a fait signer sous la pression ou sans que le formulaire n’ait fait l’objet d’une discussion approfondie, et l’on a demandé à des membres de leur famille de signer le document en leur nom (28). L’avortement ne devrait jamais être forcé ou réalisé sous la contrainte.
b. L’avortement sécurisé devrait également inclure des soins post-avortement, conformément à l’extrait suivant de la publication de 2012 de l’OMS, Avortement sécurisé : directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé (32)
Après un avortement provoqué ou spontané, les femmes doivent recevoir des soins post-avortement appropriés. Pour toutes les femmes dont l’avortement a été pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité, les soins après avortement représentent une excellente stratégie pour atténuer la morbidité et la mortalité associées aux complications, en proposant par exemple une aspiration intra-utérine en cas d’avortement incomplet ; la fourniture de moyens contraceptifs pour éviter de futures grossesses non désirées ; et la mise en relation des femmes avec d’autres services dont elles ont besoin dans la communauté. Après un avortement provoqué pratiqué dans de bonnes conditions, une visite de contrôle ne sera pas nécessaire si la femme a reçu des
75 Chapitre 4. Interventions sanitaires : recommandations et déclarations de bonnes pratiques
informations adéquates lui permettant de reconnaître le bon moment pour se faire soigner en cas de complications, et si elle a reçu les fournitures ou informations nécessaires susceptibles de répondre à ses besoins de contraception. Avant leur départ du centre de soins, toutes les femmes devraient être informées et conseillées sur la contraception et se voir proposer des contraceptifs post-avortement, y compris pour ce qui concerne la contraception d’urgence (32).
Bien qu’il existe des lignes directrices relatives à l’avortement pour la population générale, ces dernières ne
mentionnent aucune problématique en matière de soins cliniques pouvant concerner les femmes vivant avec le VIH en particulier. Bien que les méthodes d’avortement chirurgical ou médicamenteux soient toutes deux qualifiées de sûres pour la population générale, des préoccupations ont été émises sur le fait que les issues cliniques pourraient être différentes pour les femmes vivant avec le VIH. Les femmes vivant avec le virus auraient plus de risques de souffrir d’anémie et de saignements suite à un avortement chirurgical. Les vomissements provoqués par les médicaments utilisés pour l’avortement médicamenteux pourraient réduire l’efficacité des ARV pour le traitement du VIH (137).
ii. Ensemble des moyens d’appréciation et des considérations relatifs aux nouvelles recommandations
Lors de la réunion de cadrage de janvier 2015, le GDG a décidé que les risques et les résultats pour les femmes vivant avec le VIH pour chaque type d’avortement devaient être étudiés. Le groupe a élaboré une question PICO pour traiter ce sujet : Les résultats en matière d’avortement médicamenteux et chirurgical chez les femmes vivant avec le VIH sont-ils différents des résultats obtenus chez les femmes qui ne sont pas infectées par le VIH ?
Pour répondre à cette question, les études devaient avoir été conduites auprès de groupes témoins de résultats d’avortements légaux pour toutes les femmes vivant avec le VIH pour être intégrées à la revue systématique, notamment l’efficacité (avortement complet), des évènements indésirables graves (décès, hospitalisation, transfusion sanguine, intervention chirurgicale lourde [par exemple laparotomie], etc.), d’autres évènements indésirables (par exemple une hémorragie ne nécessitant pas de transfusion sanguine, des vomissements) et la satisfaction des patients, ainsi que l’éventuelle publication dans une revue soumise à un comité de lecture ou la présentation sous la forme d’un abrégé lors d’un congrès scientifique (138). La revue utilisait les définitions de 2012 de l’OMS présentées ci-dessus. La revue s’appuyait sur une revue de 2012 par Manski et al., portant sur les résultats cliniques des
avortements médicamenteux et chirurgicaux chez les femmes vivant avec le VIH (137). Cette nouvelle revue étendait la portée de la première en actualisant la recherche à l’aide d’un processus de revue systématique rigoureux, impliquant la révision d’articles rédigés dans des langues autres que l’anglais, des recherches dans des abrégés issus de congrès et la prise de contact avec des auteurs pour obtenir les données non publiées relatives aux femmes vivant avec le VIH.
Vous trouverez de plus amples informations sur cette nouvelle revue systématique à l’annexe en ligne.
Résultats
La revue de 2012 par Manski et al. comprenait des articles revus par les pairs publiés au cours de l’année 2011 et n’avait trouvé que peu d’études relatives à l’avortement chirurgical et aucune étude relative à l’avortement médicamenteux (137).
Les études identifiées dans cette revue couvraient principalement les avortements illegaux ou non spécifiés mais ne semblaient pas indiquer de différences significatives dans les complications en fonction du statut pour le VIH. En outre, des procédures gynécologiques similaires à ou plus invasives que l’avortement ne montreraient pas de différences au niveau des complications selon le statut VIH. Des changements dans les niveaux d’hémoglobine dus à la perte de sang suite à l’avortement médicamenteux lorsqu’il y a une prévalence d’anémie, ainsi que la fréquence et la durée des vomissements dus aux médicaments pour l’avortement non chirurgical constituent des préoccupations relativement mineures. En se fondant sur les données limitées à disposition, les auteurs ont conlus que tant les avortements médicamenteux que chirurgicaux étaient sécurisés et appropriés pour les femmes vivant avec le VIH.
La revue mise à jour identifiait un abrégé de congrès portant sur les complications des avortements médicamenteux chez les femmes vivant avec le VIH répondant aux critères et parvenait à la conclusion que cette base de données factuelles extrêment limitée était due, au moins en partie, au caractère illégal de l’avortement dans de nombreux milieux où la charge de VIH est élevée (138). Des données indirectes découlant d’autres procédures gynécologiques et sanitaires indiquent cependant que rien ne permet de soupçonner des résultats sanitaires différents pour les
avortements médicamenteux ou chirurgicaux selon le statut pour le VIH.
Qualité des données factuelles pour la recommandations
La qualité des données pour chacune des deux nouvelles recommandations (REC B.30 et REC B.31) a été évaluée à très faible. Elle a été déclassée par deux fois pour son caractère indirect, puisqu’il n’existait aucune comparaison entre des
femmes vivant avec le VIH et des femmes ne vivant pas avec le VIH, ni de comparaison entre l’avortement médicamenteux et chirurgical. Étant donné que la revue ne portait que sur une seule étude, les incohérences n’avaient pas lieu d’être. La deuxième raison expliquant le déclassement était l’imprécision, due au nombre limité d’évènements dans l’étude.
Justification de la force et de la direction des recommandations
Étant donné la faible qualité des données, le GDG a envisagé de ne pas proposer de recommandations relatives à l’avortement sécurisé pour les femmes vivant avec le VIH. Afin d’obtenir une première indication quant à l’avis des membres du GDG sur la question, la spécialiste en méthodologie a demandé aux participants de lever la main pour montrer leur appui à des recommandations sur cette thématique. Il ne s’agissait pas d’un vote formel, mais d’une aide à la prise de décision sensée permettre à la spécialiste en méthodologie et aux présidents de sonder les différents avis, afin de chercher ensuite le consensus en approfondissant les débats. Il a été confirmé à l’unanimité par tous les membres que le GDG ferait des recommandations. Cette décision se fondait sur le fait qu’il n’y avait pas de préoccupations majeures quant à d’éventuels préjudices et sur le fait que les orientations existantes de l’OMS relatives à l’avortement sécurisé ne proposent pas de recommandations spécifiques concernant le type d’avortement clinique recommandé pour les femmes vivant avec le VIH. De façon similaire, les membres ont décidé à l’unanimité de qualifier la REC B.30 de forte et la REC B.31 de recommandation avec réserve. La justification expliquant que la REC B.30 ait été qualifiée de forte s’appuie sur les conclusions de l’enquête GVPS, qui ont permis d’identifier ce sujet comme étant important pour les droits
fondamentaux et l’équité des femmes vivant avec le VIH (37). Puisqu’actuellement aucune donnée n’indique un type d’avortement optimal pour les femmes séronégatives, le GDG a accepté de recommander la REC B.31 avec réserve, pour que les femmes vivant avec le VIH puissent faire les mêmes choix que les femmes ne vivant pas avec le virus.
Faisabilité
Les recommandations ont été considérées comme faisables, puiqu’elles demandent à ce que des services d’avortement sécurisé existants soient fournis aux femmes vivant avec le VIH qui le demandent.
Comme stipulé dans la publication de 2012 de l’OMS, Avortement sécurisé : directives techniques et stratégiques à l’intention des systèmes de santé :
il faut que, sur le plan de la réglementation et des politiques, se crée un environnement qui permette à toute femme qui y a légalement droit de bénéficier de prestations de bonne qualité en cas d’avortement. Il faut que les politiques qui seront menées visent à respecter et à protéger les droits des femmes dans leur intégralité ; qu’elles aient des effets positifs sur la santé des femmes ; qu’elles donnent des informations et assurent des services de bonne qualité en matière de contraception et de planification familiale et qu’elles répondent aux besoins particuliers de certains groupes tels que les femmes nécessiteuses, les adolescentes, les victimes survivantes de viols et celles qui vivent avec le VIH (32).
Valeurs et préférences
Les femmes vivant avec le VIH et ayant particpé à l’enquête GVPS ont évoqué un accès limité à l’avortement sécurisé ; la stabilité financière avait une influence sur l’accès à des services privés d’avortement sécurisé.
Les participantes à l’enquête ont recommandé que des avortements et des soins de post-avortement sûrs et gratuits soient intégrés à un ensemble de services holistiques et complets de SSR et de VIH pour les femmes vivant avec le virus, ainsi qu’à des soins complets destinés aux survivantes de viols.
Les répondantes ont décrit un manque systématique d’inclusion ou de choix dans la prise de décision au sujet de leurs propres soins et parcours de soins en matière de SSR et ont recommandé que les principes liés aux droits fondamentaux soient incorporés dans toutes les politiques, pratiques et formations en matière de soins de santé.
Les femmes ne devraient notamment jamais subir de pressions ou être contraintes à quoi que ce soit (en particlulier lorsqu’il s’agit d’une interruption de grossesse), que cela soit explicitement sans leur consentement ou même à leur insu (37).
77 Chapitre 4. Interventions sanitaires : recommandations et déclarations de bonnes pratiques