Conseil et soutien en matière de santé sexuelle

4.1.1 Autonomisation et autoefficacité

NOUVELLE recommandation relative à l’autonomisation et à l’autoefficacité

REC B.1 : L’OMS recommande de prévoir, dans le cas des femmes vivant avec le VIH, des interventions visant à renforcer l’autoefficacité et l’autonomisation en matière de SDSR afin qu’elles puissent bénéficier de la meilleure santé possible et jouir de leurs droits.

(recommandation forte, données de faible qualité) Remarques

• Ces interventions devraient faire participer de façon significative les femmes vivant avec le VIH tout au long du processus d’élaboration, de mise en œuvre et d’évaluation, notamment en ce qui concerne les consultations et la participation au cours des phases de planification, de conception, d’exécution et de suivi des interventions. Cela aura pour effet de renforcer la pertinence, l’acceptabilité et, probablement, l’accessibilité et l’efficacité des interventions. Cela dit, la responsabilité relative à l’exécution de ces interventions incombe au système de santé et ne repose pas uniquement sur les épaules des femmes vivant avec le VIH.

• Il faudra peut-être tenir compte de considérations spéciales supplémentaires pour les femmes vivant avec le VIH, y compris celles qui appartiennent à des populations clés, afin de surmonter des degrés de dépossession, de

marginalisation et d’exclusion plus élevés, dus à des formes de stigmatisation, de discrimination et de violence multiples qui sont souvent légitimées par des lois qui criminalisent ces femmes ou échouent à les protéger.

• Les rapports de force inégaux et les inégalités qui empêchent les femmes vivant avec le VIH d’exercer leurs droits en matière de sexualité et de reproduction interviennent à plusieurs niveaux. Les femmes devraient non seulement être soutenues à l’échelle individuelle afin de développer leur sentiment d’auto-efficacité et leur autonomie, mais des interventions aux niveaux interpersonnel, communautaire et sociétal devraient également être envisagées afin de faire évoluer ces normes. Le fait de soutenir les femmes afin qu’elles accèdent à de meilleures ressources économiques, alimentaires, en matière de logement, ainsi qu’à d’autres ressources, renforce leur capacité à prendre des décisions et à exercer leurs droits. Le Chapitre 3 de ces lignes directrices traite de l’autonomisation économique (voir section 3.2.3).

• D’autres idées en matière d’autonomisation des femmes vivant avec le VIH sont disponibles dans l’outil de programmation : 16 Ideas for addressing violence against women in the context of the HIV epidemic (84).

i. Contexte

Les femmes vivant avec le VIH sont souvent confrontées à des rapports de force et à des normes de genre inéquitables qui les empêchent d’atteindre leurs objectifs en matière de santé sexuelle et reproductive (SSR) et d’exercer leurs droits. Parmi les obstacles auxquels elles font face, citons notamment un accès restreint aux services de soins de santé, une autonomie limitée au sein des systèmes de santé, ainsi qu’une impuissance dans leurs interactions avec leurs partenaires sexuels et d’autres membres de leur communauté. Les femmes vivant avec le VIH sont souvent réduites à l’impuissance à divers degrés, y compris face aux normes de genre qui empêchent les femmes de participer au processus décisionnel, et face à la stigmatisation et à la marginalisation associées au statut positif pour le VIH. Ces obstacles ont une incidence sur les comportements et les choix des femmes vivant avec le VIH en matière de SSR. Les services de soins de santé et les agents de santé peuvent soutenir les femmes afin qu’elles obtiennent de bons résultats en matière de SDSR au travers d’interventions propices à l’autonomisation et à

l’autoefficacité. Les stratégies axées sur l’autonomisation des femmes peuvent avoir un impact positif sur leur qualité de vie, leur autonomie, leur santé et la santé de leurs enfants et de leurs familles.

ii. Ensemble des moyens d’appréciation et des considérations relatifs à la nouvelle recommandation

Lors de la réunion de cadrage en janvier 2015, Le Groupe chargé de l’élaboration des lignes directrices (GDG) a décidé que les interventions permettant d’améliorer l’autoefficacité et l’autonomisation devaient faire l’objet d’une révision. La question PICO (population, intervention, comparaison, résultat) était la suivante : Quelles sont les interventions permettant de renforcer l’autoefficacité et l’autonomisation des femmes vivant avec le VIH dans le cadre de rapports protégés et de prise de décision en matière de procréation ? L’autoefficacité se définit par « la conviction d’un individu par rapport à sa capacité à adopter les comportements nécessaires pour obtenir des résultats de performance spécifiques » (101). L’autonomisation se définit par « le processus consistant à accroître la capacité des individus ou de groupes à faire des choix et à transformer ces choix en autant d’actions et de résultats souhaités » (102). La revue systématique pertinente menée dans le cadre de l’élaboration de ces lignes directrices comprenait des

51 Chapitre 4. Interventions sanitaires : recommandations et déclarations de bonnes pratiques

études conduites auprès de groupes témoins de femmes vivant avec le VIH âgées de 10 ans et plus, tirées d’une recherche de la littérature grise et avalisées par des spécialistes Les résultats d’intérêt comprenaient : le sentiment d’autoefficacité ; l’autonomisation ou d’autres mesures de la capacité d’une femme à prendre ses propres décisions en matière de SSR ; les comportements SSR ; et les résultats en matière de SSR, tels que les infections sexuellement transmissibles (IST), les grossesses et autres (103).

Résultats

La revue a révélé 20 études (17 essais contrôlés randomisés, 2 études quasi-expérimentales et 1 étude avec cas et témoins appariés) évaluant 10 interventions et adaptations internationales d’interventions dans cinq pays : Le Nigéria, l’Afrique du Sud, les USA, la Zambie et le Zimbabwe. Les interventions ont été accomplies auprès d’individus ou de petits groupes, lors de séances de discussion ou de conseil, au moyen d’une intervention informatique basée sur un module. Le contenu et la mise en œuvre de l’intervention variaient en fonction des études. Les interventions

comprenaient de 2 à 11 séances et couvraient des sujets tels que : la fierté liée au genre ; l’utilisation de réseaux de soutien sociaux ; les comportements présentant un risque de transmission du VIH ; la communication et la négociation pour des relations sexuelles sans danger ; l’utilisation du préservatif ; la gestion des relations de violence ; les objectifs et les valeurs ; la prévention de la transmission périnatale ; la nutrition ; et l’observance. Les interventions étaient chacune fondée sur un cadre ou une approche théorique, notamment : la prise en charge cognitive-comportementale du stress ; la théorie sociale cognitive ; la théorie du pouvoir du genre ; la théorie de l’action raisonnée ; des entretiens de motivation ; et des étapes de changement. Les prestataires des interventions étaient notamment des infirmiers et des infirmières, des psychologues et des pairs éducateurs.

Bien qu’un large éventail de résultats d’intérêt ait été dégagé pour ce sujet (voir l’Annexe 3), les résultats pertinents relevés dans le cadre des études étaient l’incidence des IST, l’utilisation du préservatif, l’utilisation de méthodes contraceptives, le sentiment d’autoefficacité lorsque l’utilisation du préservatif doit être négociée, l’autoefficacité en matière de communication sexuelle et le rapport de force au sein de la relation. L’incidence des IST a été mesurée dans le cadre de deux études à l’aide du même ensemble d’interventions, adaptées à différents contextes. Des diminutions significatives sur le plan statistique ont été enregistrées pour la chlamydia, la gonorrhée et la trichomonase. Les résultats pour la vaginose bactérienne n’étaient pas significatifs. Les études ont eu recours à diverses mesures pour l’utilisation du préservatif mais ont généralement observé une augmentation ou une absence de changement, avec des taux de référence élevés pour l’utilisation déclarée. Bien que les preuves factuelles aient été contradictoires, plusieurs études ont relevé des améliorations dans l’utilisation du préservatif et l’autoefficacité en matière de négociation, ainsi que des améliorations au niveau du rapport de force au sein de la relation.

Les préjudices causés par les interventions n’ont pas fait l’objet d’une évaluation. L’objectif principal de bon nombre des interventions était la réduction des risques sur le plan sexuel, mais l’autonomisation ou l’autoefficacité faisaient souvent partie des objectifs secondaires, ou constituaient l’approche permettant d’atteindre l’objectif principal. Cela souligne la nécessité de disposer de plus d’études comparatives évaluant les interventions dont le but est de conférer une meilleure autonomie aux femmes vivant avec le VIH en vue de résultats optimaux en matière de SSR, ce qui englobe une sexualité saine, les services de planification familiale, les soins prénatals, le fait d’éviter les IST et les avortements non sécurisés, et la liberté d’exercer leurs droits en matière de sexualité et de reproduction.

Qualité des données factuelles pour la recommandation

La qualité des données factuelles est faible. Le GDG a déclassé les données factuelles en raison de leur manque de cohérence – les études montraient des résultats variables pour l’utilisation du préservatif et d’autres méthodes contraceptives – et de leur imprécision, étant donné le faible nombre d’évènements faisant partie des études. Les variations dans les domaines d’intervention, les prestataires, le calendrier et les objectifs pourraient expliquer la variation au niveau des estimations. Il n’a pas été possible d’évaluer la cohérence pour tous les résultats, car certains n’étaient mesurés que dans le cadre d’une seule étude.

Justification de la force et de la direction de la recommandation

Bien que les éléments probants soient limités, l’autoefficacité et l’autonomisation sont cruciales pour les femmes vivant avec le VIH, comme le montrent les conclusions de l’enquête mondiale sur les valeurs et les préférences (GVPS) (37). Des observations ayant trait à plusieurs domaines d’intervention montrent que la dynamique liée au pouvoir a des incidences sur les résultats en matière de santé, en particulier pour les groupes vulnérables, ce qui explique que le GDG ait attribué une valeur importante à l’autoefficacité et à l’autonomisation. Le GDG a débattu pour savoir si la

REC B.1 devait être qualifiée de recommandation forte ou soumise à des réserves. Afin d’obtenir une première indication quant à l’avis des membres du GDG sur la question, la spécialiste en méthodologie a demandé aux participants de lever la main pour montrer leur appui à chaque option de façon séparée. Il ne s’agissait pas d’un vote formel, mais d’une aide à la prise de décision devant permettre à la spécialiste en méthodologie et aux présidents d’avoir une meilleure idée de la répartition des différents avis, afin de pouvoir utlérieurement chercher le consensus en poursuivant la discussion. Un consensus unanime parmi les membres du GDG a permis de confirmer l’adoption définitive de la REC B.1 en tant que recommandation forte.

Faisabilité

10 programmes différents avec des adaptations multiples et internationales ont été étudiés dans cinq pays, ce qui a permis de faire une évaluation de faisabilité initiale. Certains agents de santé, comme les pairs éducateurs, seront peut-être mieux en mesure de mettre en oeuvre les interventions par rapport à d’autres, en fonction de la formation et des ressources.

Valeurs et préférences

Les femmes vivant avec le VIH ayant répondu à l’enquête GVPS ont soulevé un certain nombre de problèmes liés à l’égalité entre les sexes et à la justice sociale. Les répondantes ont déclaré que le pouvoir d’agir et l’autonomie des femmes et des filles en matière de prise de décision relative à la SDSR dépendaient d’un ensemble de facteurs culturels, économiques, sociaux/structurels et juridiques, notamment les normes de genre et les rapports de force, les croyances religieuses et culturelles, la stigmatisation et la discrimination liés au VIH et/ou de tout un éventail d’autres facteurs démographiques (par exemple l’âge, le genre, la sexualité, l’appartenance ethnique, ainsi que la race, la classe, le handicap). Parmi les autres facteurs ayant une incidence sur leur capacité à agir et leur autonomie, citons l’accès à l’information et aux services, ainsi que l’existence de lois qui garantissent ou au contraire érodent les droits des femmes vivant avec le VIH dans toute leur diversité. Les femmes vivant avec le VIH ont fait état d’une difficulté généralisée en matière de prise de décision pour savoir quand, comment et avec qui avoir un rapport sexuel et si elles souhaitent avoir des enfants et quand. Elles ont également signalé des difficultés au niveau de la prise de décision relative à l’utilisation du préservatif, aux négociations pour des rapports protégés et elles ont en particulier souligné le fait que parvenir à une vie sexuelle satisfaisante et source de plaisir constituait un défi. L’inégalité financière et le manque d’opportunités économiques formelles pour les femmes sont des éléments ayant été signalés de façon constante par les participantes à l’étude dans le cadre de leur prise de décision concernant leur vie sexuelle, leurs désirs en matière de fécondité, ainsi que leur accès aux services de SSR et leur utilisation de ces services. Elles ont également déclaré que l’insécurité ou les difficultés financières avaient de sérieuses incidences sur leur santé mentale. Les femmes ont expliqué que les liens sociaux fondés sur l’inégalité entre les sexes pouvaient limiter de façon importante l’aptitude des femmes à agir en matière de SSR et à faire valoir et respecter leurs droits fondamentaux. Elles ont fait valoir que la SSR et les droits fondamentaux pour toutes les femmes, y compris les femmes vivant avec le VIH et les femmes des

populations clés, devaient être intégrés dans un cadre d’égalité entre les sexes et de justice sociale. Les femmes ont signalé que la stigmatisation et la discrimination graves dont sont victimes les femmes vivant avec le VIH issues de populations clés touchées, en particulier les femmes lesbiennes, transgenres ou actives dans le commerce du sexe, ont un impact négatif sur leur autoefficacité dans leur prise de décision en matière de SSR (37). Les normes culturelles et de genre qui perpétuent les faibles connaissances et un accès insuffisant aux ressources (comme les services d’éducation complète à la sexualité et les services SSR destinés aux filles et aux jeunes femmes), ainsi que les obstacles juridiques (tels que les lois portant sur l’âge du consentement et les restrictions en matière d’accès à des soins d’avortement sécurisé et post-avortement sûrs) entravent leur capacité à prendre des décisions relatives à la SSR et leur autoefficacité.

53 Chapitre 4. Interventions sanitaires : recommandations et déclarations de bonnes pratiques

4.1.2 Communication brève relative à la sexualité (CBS)

Recommandations et déclarations de bonnes pratiques existantes relatives à la CBS REC B.2 : La communication brève relative à la sexualité (CBS) est recommandée dans les services de santé primaires pour la prévention des infections sexuellement transmissibles chez l’adulte et l’adolescent.

(recommandation forte, données de qualité faible à moyenne)

REC B.3 : Il est recommandé de former les prestataires de soins de santé pour leur apporter des connaissances en matière de santé sexuelle et des compétences sur la CBS.

(recommandation forte, données de qualité faible à très faible)

GPS B.1 : Les responsables de l’élaboration des politiques de santé et les décideurs dans les établissements de formation des professionnels de soins de santé devraient veiller à ce que, là où elle est introduite, la communication brève relative à la sexualité respecte et protège les droits humains des clients et permette leur épanouissement.

Remarques

• Ces recommandations et déclarations de bonnes pratiques existantes utilisées dans les présentes directives ont été tirées de la publication de 2015 de l’OMS intitulée Communication brève relative à la sexualité (CBS) : recommandations pour une approche de santé publique (25).

• Comme le stipulent les recommandations de l’OMS de 2015 relatives à la CBS, « la mise en œuvre des recommandations doit se fonder sur l’épidémiologie des IST/du VIH et sur le contexte local de l’épidémie, conformément aux stratégies nationales de prévention et de lutte contre les IST, et doit mobiliser l’ensemble des parties prenantes nationales » (25). Les prestataires devront prendre en compte l’environnement favorable aux femmes vivant avec le VIH, tel que présenté au Chapitre 3 du présent document, ainsi que la situation propre à chaque femme afin de garantir la protection des droits et la promotion de la SSR.

• Vous trouverez de plus amples informations dans la publication d’origine, disponible à l’adresse : http://apps.who.int/

iris/bitstream/10665/204278/1/9789242549003_fre.pdf ?ua=1

i. Contexte

La communication brève relative à la sexualité (CBS) constitue une approche en matière de prestation de services permettant de promouvoir le bien-être sexuel. Dans le cadre de la CBS, le prestataire de services (infirmier, médecin ou éducateur spécialisé dans la santé) utilise ses compétences de counselling pour prendre en charge les problèmes d’ordre sexuel et les problèmes personnels ou psychologiques connexes et promouvoir le bien-être. La CBS tient compte des dimensions psychologiques et sociales de la santé et du bien-être sexuels ainsi que des aspects biologiques (25).

4.1.3 Santé mentale

Aucune recommandation ni déclaration de bonnes pratiques nouvelle ou existante n’a été identifiée ou définie dans ce domaine. Cela dit, la santé mentale demeure un sujet central pour les femmes vivant avec le VIH et constitue un volet essentiel dans le passage à la SDSR des femmes vivant avec le VIH. L’ensemble des orientations existantes de l’OMS en matière de santé mentale sont analysées ci-dessous.

i. Contexte

Le VIH est un catalyseur pour les problèmes de santé mentale comme la dépression, le sentiment de rejet et l’insomnie. Des lignes directrices complètes relatives à la santé mentale figurent dans l’édition de 2015 du Guide d’intervention mhGAP (mhGAP-IG, version uniquement en anglais) (87), qui constitue une mise à jour de la

Valeurs et préférences

Les participantes à l’enquête ont souligné l’importance de : l’accès aux informations relatives à une sexualité positive et au plaisir sexuel (y compris les informations abordant les normes de genre et les tabous sexuels) ; l’accès à un conseil psychosexuel ; la confiance entre des partenaires intimes, ainsi qu’entre les clients et les prestataires de services SSR ; la fourniture d’un appui en ce qui concerne la divulgation ; et l’accès à des prestataires de services de SSR sensibilisés et suffisamment informés au sujet des besoins SSR des femmes transgenres et des femmes ayant des relations avec des personnes de même sexe (37).

première version de ce guide, publiée pour la première fois en 2010 (104). Afin d’éviter les doubles emplois, le GDG, lors de la réunion de cadrage en janvier 2015, a ainsi choisi de ne pas élaborer de recommandations spécifiques relatives à la santé mentale des femmes vivant avec le VIH mais de renvoyer aux orientations existantes, étant donné que la plupart des approches visant à lutter contre la dépression, l’anxiété et l’état de stress post-traumatique dont souffrent les femmes vivant avec le VIH victimes de stress et de traumatisme sont similaires aux approches qui s’appliqueraient à toutes les femmes. Le mhGAP-IG présente des orientations sur la prise en charge intégrée des pathologies prioritaires à l’aide de protocoles de prise de décisions cliniques (87). Les pathologies prioritaires

représentées dans le mhGAP-IG incluent la dépression, la psychose, les troubles bipolaires, l’épilepsie, les troubles du développement et du comportement chez les enfants et les adolescents, la démence, les troubles liés à la

consommation d’alcool, ceux liés à l’utilisation de substances psychoactives, les conduites autoagressives / suicidaires et les autres plaintes émotionnelles importantes ou médicalement inexpliquées.

L’ensemble des orientations devrait être utilisé pour chaque femme en fonction de sa situation spécifique, en accordant une attention particulière à la façon dont les recommandations sont mises en œuvre pour appuyer une femme vivant avec le VIH en tenant compte de ses besoins connexes, de sa situation et de ses préoccupations (87).

Des orientations supplémentaires sont disponibles dans la publication de 2014 intitulée Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy (105).

Le mhGAP-IG présente les principes généraux de soins pour toutes les personnes recherchant des soins de santé, y compris pour les personnes présentant des troubles mentaux, neurologiques et liés à l’utilisation de substances psychoactives et leurs aidants. Il vise à « promouvoir le respect de la sphère privée des personnes sollicitant des soins

Le mhGAP-IG présente les principes généraux de soins pour toutes les personnes recherchant des soins de santé, y compris pour les personnes présentant des troubles mentaux, neurologiques et liés à l’utilisation de substances psychoactives et leurs aidants. Il vise à « promouvoir le respect de la sphère privée des personnes sollicitant des soins