HMIM V : Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V
I- Observation clinique
2- SECRETION INAPPROPRIEE D’HORMONE ANTIDIURETIQUE (SIADH)
A- Définition
Le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) est la conséquence d’un excès d’hormone antidiurétique (ADH) d’origine neurohypophysaire ou ectopique, ou de l’exagération de son effet rénal [2]. Le rôle de l’ADH est de concentrer les urines et de diminuer la diurèse en produisant une augmentation de la perméabilité des tubules collecteurs rénaux à l’eau par la production d’AMP cyclique (AMPc). La réabsorption de l’eau est augmentée sans influencer la réabsorption de sodium.
Le SIADH se définit par la persistance de la sécrétion non osmotique d’AVP en l’absence de stimulus volémique [5].
Le caractère inapproprié de l’excès d’ADH tient à la coexistence d’une hypotonie plasmatique et d’une volémie normale ou augmentée, qui en termes physiologiques, devraient au contraire freiner la libération de l’hormone antidiurétique.
C’est la valeur absolue de la pression veineuse centrale (PVC) qui permet le diagnostic de SIADH par une normo-volémie (entre 4 et 8 mmHg).
Chez notre patiente, la PVC a été normale à 9 mmHg.
La PVC est la pression qui règne à l'intérieur de l'oreillette droite et des gros troncs veineux intra-thoracique. Sa mesure permet de déterminer la pression dans la veine cave supérieure.
Elle renseigne sur le tonus veineux, la pression de remplissage du ventricule droit et la masse sanguine circulante.
Cette pression est mesurée à l’aide d’un cathéter dont l’extrémité se situe dans la veine cave supérieure et les voies d’abord dans une veine du pli du coude, sub-clavière, jugulaire externe ou interne, fémorale.
Les causes de SIADH sont tumorales, neurologiques, broncho-pulmonaires et pharmacologiques.
L’osmorégulation cérébrale permet l’adaptation du volume du cerveau à l’hyponatrémie hypotonique, ce mécanisme est d’autant plus efficace que l’hyponatrémie s’installe lentement.
Les signes cliniques, quand ils existent, sont neurologiques et non spécifiques, leur sévérité dépend de l’importance de l’œdème cérébral osmotique et ainsi de la rapidité d’installation de l’hyponatrémie.
La distinction entre l’hyponatrémie aigue et chronique reste capital sur le plan de diagnostic thérapeutique et pronostique [5].
La sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique a été décrite pour la première fois par Schwartz et Bartter en 1957. Elle se traduit par une hyponatrémie par défaut de concentration des urines secondaires à une hypersécrétion inappropriée d’ADH [5].
En 1967, la définition se complète, elle comporte une hyponatrémie avec natriurie conservée, une hypoosmolalité plasmatique, une osmolalité urinaire inadaptée à l’osmolalité plasmatique et l’absence d’insuffisance rénale, surrénalienne ou thyroïdienne, avec sécrétion inappropriée d’ADH.
Le syndrome de SIADH est un désordre de la balance hydro-sodée de l’organisme. Il est caractérisé par une hyponatrémie hypotonique avec trouble de pouvoir de dilution des urines en l’absence d’insuffisance rénale et sans que l’on puisse identifier un stimulus physiologique connu pour induire une sécrétion non osmotique d’hormone antidiurétique (ADH) [13].
Schwartz et al ont rapporté ce syndrome, chez des patients hyponatrémiques atteints de cancers bronchiques. Il sera ensuite rapporté au cours de nombreuses situations cliniques. Il est actuellement la première cause d’hyponatrémie à la fois chez le patient ambulatoire et chez le patient hospitalisé[14].
Le diagnostic du SIADH est toujours porté dans le cadre de l’algorithme du diagnostic étiologique des hyponatrémies et se traduit par une hyponatrémie dilutionnelle et euvolémique à l’examen clinique [5-15].
Le dosage d’ADH est variable, il est entre 0,5 à 1 pg/ml, et peut monter à 5 ou 8 pg/ml, sa demi-vie est de 2 à 3 min et sa normalité n’exclut pas le diagnostic de SIADH.
Figure 6 : Schéma général de l’origine de l’ADH
B- Physiopathologie :
Le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique est lié à une hypersécrétion d’arginine vasopressine (AVP), l’hormone antidiurétique de l’homme [5].
En effet, le caractère inapproprié de l’excès hormonal tient à l’existence concomitante d’une osmolalité abaissée par hyponatrémie, ce qui au contraire devrait, en terme physiologique, freiner la libération d’ADH.
L’AVP est un peptide de neuf acides aminés (octa-peptide) synthétisé sous la forme d’une pro-hormone au niveau des noyaux supra-optiques et para-ventriculaires de l’hypothalamus [2-5-16].
Il est libéré après clivage enzymatique puis transporté dans l’hypophyse postérieure où il est stocké dans les granules neurosécrétoires.
Sous l’action des différents stimuli (osmotique, volémique), l’AVP est libérée dans le torrent circulatoire.
La sécrétion d’ADH dépend de différents stimuli [5]:
¨ Stimulus osmotique: c’est le plus important et le plus sensible.
Toute hypotonie plasmatique inhibe la sécrétion d’ADH et inversement, le seuil de libération de l’ADH est voisin de 280 mosmol/kg d’eau pour une tonicité plasmatique entre 280 et 295 mosmol/l. La quantité d’ADH libérée est corrélée de façon linéaire à l’élévation de la tonicité plasmatique. Au dessous de 280 mosmol/l, la sécrétion d’ADH est indétectable, au-delà de 295mosmol/l, les capacités de rétention d’eau par le rein, ont atteint leur maximum [10-16-17-18-19].
¨ Stimulus non osmotique :
Si le stimulus physiologique de la sécrétion d’ADH et de la soif est l’augmentation de l’osmolalité efficace plasmatique. Les variations non physiologiques de volémie efficace et/ou de pression artérielle, constituent un mécanisme puissant de stimulation de la sécrétion d’ADH par l’intermédiaire des volo et des barorécepteurs.
Contrairement au stimulus osmotique qui influence linéairement la sécrétion d’ADH, la volémie stimule de manière exponentielle cette sécrétion.
Ainsi, une diminution modérée de la volémie (<10%) influence peu la sécrétion d’ADH, tandis qu’une baisse de la volémie, de plus de 10 à 15%, élève la concentration d’ADH à des niveaux très supérieurs à la concentration minimale nécessaire pour induire une anti-diurèse maximale [17-18].
D’autres stimuli, aigus ou chroniques, peuvent induire une augmentation de la sécrétion d’ADH : les stimuli olfactifs, les situations émétisantes, les états d’hypoxie, les situations avec stress et douleur, ainsi que certains médicaments: les morphiniques, les psychotropes et les AINS [17-18].
Figure 8 : Différents stimuli de la sécrétion d’ADH Hypotonie plasmatique Hypotension artérielle Hypoxie Douleur Nausées - vomissement Hypovolémie efficace Volorécepteurs Morphiniques Barorécepteurs Osmorécepteurs Chémorécepteurs Centre du vomissement ADH Stimulus. Osmotique Stimulus. Non Osmotique
L’action antidiurétique de l’AVP s’exerce après liaison de l’hormone à son récepteur V2, localisé sur le pôle basal des cellules épithéliales du tube collecteur au niveau du rein.
La liaison de l’AVP à son récepteur V2 entraine une cascade de signaux cellulaires (activation de l’adénylate cyclasse, formation d’AMPc, activation d’une protéine kinase A) qui aboutit à un transfert au pôle apical de la cellule, des vésicules contenant les aquaporines 2 (AQP2) et à la fusion des canaux hydriques avec la membrane apicale.
L’expression membranaire d’AQP2 rend le tube collecteur perméable à l’eau et à d’autres solutés principalement à l’urée.
L’eau, qui a pénétré dans la cellule au pôle apical via AQP2, rejoint l’interstitium en quittant la cellule au pôle basolatéral via deux aquaporines AQP3 et AQP4. Le transfert transcellulaire d’eau vers le secteur interstitiel est gouverné par le gradient osmotique, sodé, constitué lors de la réabsorption chlorée au niveau de l’anse de Henlé [2-5-16].
sang lymphe ATP AMPc AMP PKA AC PDE protéines phosphorylées récepteur ADH AQP2 AQP4 AQP3 lumière H2O H 2O H2O
Figure 9 : Mécanismes d’action de l’ADH sur ses cellules cibles (Cellules épithéliales du tube collecteur du rein)
L’action de l’AVP se traduit ainsi par une diminution du flux urinaire, une augmentation de la tonicité des urines et une augmentation nette de la réabsorption d’eau avec une relation inverse entre le volume de diurèse et l’osmolalité urinaire.
L’AVP n’augmente ni le capital hydrique de l’organisme ni l’excrétion sodée urinaire, il retarde simplement les capacités d’excrétion de l’eau libre et le retient au niveau des canaux collecteurs, en induisant une hypertonie urinaire.
L’effet rénal principal de l’ADH est d’augmenter la perméabilité à l’eau au niveau du tube collecteur (cortical et médullaire), donc, de diminuer les pertes hydriques urinaires conduisant à une négativation de la clairance rénale de l’eau libre.
Expérimentalement, le SIADH peut être reproduit chez le rat par l’administration d’eau et d’un agoniste spécifique des récepteurs V2 de l’AVP. On observe alors chez les animaux, une accumulation d’eau libre qui se répartit dans les secteurs intracellulaires et extracellulaires et aboutit à une hyponatrémie de dilution.
Chez l’homme, l’administration de Pitressine, un analogue de l’AVP, reproduit les anomalies observées au cours du SIADH avec oligurie brutale, hypertonie urinaire, rétention d’eau, prise de poids et expansion progressive du VEC suivie d’une augmentation de l’excrétion urinaire de sodium et de chlore. La restriction hydrique, chez ces patients, prévient la prise de poids et l’accroissement de l’excrétion urinaire sodée et chlorée [2-5-16].
Un syndrome de SIADH peut être causé par divers mécanismes :
1- Sécrétion d’ADH ne répondant plus aux directives des osmorécepteurs, des barorécepteurs ou les deux,
2- Seuil altéré des osmorécepteurs, des barorécepteurs ou les deux, 3- Augmentation de l’effet d’ADH sur les cellules tubulaires rénales, 4- Sécrétion ectopique d’ADH.