3.3.1. Développés pour les structures des urgences adultes
Développer en quelques lignes le fonctionnement d’une échelle de triage est impossible. La plupart de ces échelles possède un site internet complet (Figure 3.2) et un guide d’utilisation exhaustif composé de plusieurs dizaines, voire centaines, de pages. L’objectif de cette partie se limite à présenter chaque échelle et à en résumer le fonctionnement tout en y soulignant les avantages et inconvénients.
3.3.2. Échelle canadienne de triage et de gravité
L’ÉTG est une échelle de triage numérique à cinq niveaux de priorité décroissants (le niveau 1 est le niveau le plus urgent). Elle a été créée par un groupe de travail com-posé de professionnels en 1998, au Canada, puis révisée pour l’adulte en 2004 [86], 2008 [87] et 2012 [88]. Le groupe de travail national sur l’ÉTG est composé d’associations de médecins urgentistes, d’infirmer(ère)s, de pédiatres et de médecins ruraux. Ce groupe se rencontre annuellement et répond aux commentaires des membres des organisations d’utilisateurs, d’hôpitaux ainsi que d’organismes provinciaux et nationaux. Les auteurs de l’ÉTG insistent sur la nécessité d’une évolution continue de l’échelle, car la prestation des soins de santé et les attentes des patients évoluent constamment. Ainsi, l’ÉTG suit
Le fonctionnement de l’ÉTG est basé sur la détermination par l’IAO du motif de consul-tation, ce qui génère automatiquement un niveau de triage minimal. Selon ce motif de consultation, des modificateurs de premier ordre, appliqués en fonction des paramètres vitaux, peuvent faire évoluer le niveau de triage initial. Enfin, ce niveau peut encore être modifié en fonction de l’intensité de la douleur, du mécanisme d’un éventuel traumatisme et de modificateurs de second ordre. La réponse fractile décrit dans quelle proportion l’ÉTG répond à ses objectifs. Elle est définie par niveau comme la proportion de patients évaluée dans le délai recommandé. Tous les patients doivent être réévalués par un(e) in-firmier(e) lorsque les délais recommandés sont atteints.
Les principales qualités de l’ÉTG sont d’être le support d’une réflexion importante, globale et continue sur le triage au niveau national. De plus, l’ÉTG est une échelle fran-cophone, ce qui facilite la formation et limite les erreurs de traduction. Les principales critiques envers l’ÉTG portent sur le temps nécessaire au triage et sur l’importante for-mation nécessaire pour maîtriser l’échelle. Par ailleurs, les échelles anglo-saxonnes sont parfois jugées trop rigides pour l’état d’esprit latin et ne prennent pas en considération la médecine préhospitalière, entraînant des difficultés quant à leur applicabilité en France.
3.3.3. Classification infirmière des malades aux urgences
La première version de la CIMU est une échelle de triage numérique à cinq niveaux de priorité croissants (le niveau 5 est le niveau le plus urgent). L’équipe de la SU de l’hôpital Saint-Louis (AP-HP, Paris, France) a développé cette échelle à partir de 1996. Elle a été conçue comme un outil de formation afin d’anticiper et de décrire l’instabilité des patients. Une centaine de motifs de consultation a été répertoriée et chaque motif était associé à un intervalle de tri. L’IAO a parfois plusieurs niveaux pour un même motif, elle a alors la liberté de choisir le niveau qu’elle considère comme approprié en fonction, par exemple, de l’âge ou des antécédents.
l’absence ou l’imprécision de certains déterminants du tri et de prioriser les patients instables, mais aussi les patients stables avec des symptômes intenses. Selon une méthode consensuelle, l’équipe de l’hôpital Saint-Louis a créé des niveaux dont la complexité et la sévérité sont croissantes, de 5 à 1. La complexité est évaluée par la consommation de ressources et la sévérité par le taux d’admissions. Pour réaliser le triage selon la CIMU v2, l’IOA doit choisir un motif de consultation puis un déterminant de tri pour affiner le niveau. Enfin, l’IAO peut ajouter un modulateur de tri, reflet le plus souvent de l’intensité du symptôme, pour accélérer la prise en charge.
La principale qualité de la CIMU est d’être bien adaptée aux pratiques de la médecine d’urgence française et à l’organisation du système de soins, puisque développée à l’hôpital Saint-Louis (AP-HP, Paris, France). La principale critique de la CIMU est un corollaire de sa qualité. Développée par une seule SU qui admettait à l’époque moins de 100 patients par jour, la généralisation de son utilisation aux autres SU doit être discutée.
3.3.4. Emergency severity index
L’ESI est une échelle de triage numérique à cinq niveaux de priorité décroissants (le niveau 1 est le niveau le plus urgent). Elle a été créée par Wuerz et Eitel en 1998, aux États-Unis, puis révisée en 1999, 2003 et 2005 (version 4). Elle est depuis largement utilisée aux États-Unis puisque McHugh et al., dans une étude rétrospective de 2012 portant sur 4 897 hôpitaux américains, montrent que 72 % des patients admis en SU, aux États-Unis, sont triés avec l’ESI [52].
Le fonctionnement de l’ESI est basé sur la prédiction de la consommation de ressources pour le patient. À la différence de la ÉTG, de la MTS ou de l’ATS, l’ESI ne définit pas un délai maximal de premier contact médical. L’IAO commence par rechercher des signes d’instabilité. L’ESI version 4 précise les limites des paramètres physiologiques qui, lorsqu’elles sont dépassées, doivent faire passer d’un niveau 3 à un niveau 2. Pour la fréquence cardiaque, > 100 /min ; pour la fréquence respiratoire, > 20 /min ; pour la saturation en oxygène, < 92 %. En l’absence de ces signes de gravité, l’IAO doit ensuite
échelles du fait d’une plus grande simplicité d’utilisation. Les algorithmes sont simples, clairs et concis. Les principales critiques envers l’ESI portent sur la difficulté à maîtriser l’ESI car bien que l’échelle soit simple, le manuel de référence est volumineux et la diffé-renciation entre les niveaux 2 et 3 peut parfois poser problème. Par ailleurs, les échelles anglo-saxonnes sont parfois jugées trop rigides pour l’état d’esprit latin et ne prennent pas en considération la médecine préhospitalière, entraînant des difficultés quant à leur applicabilité en France.
3.3.5. Australasian triage scale
L’ATS est une échelle de triage numérique à cinq niveaux de priorité décroissants (le niveau 1 est le niveau le plus urgent). L’équipe de la SU d’Ipswich, en Australie, est à l’origine d’une des premières échelles de triage dans les années 1970. De plus en plus utilisée, une modification aboutira en 1993 à l’échelle de triage nationale (NTS) puis suite à une révision à l’échelle de triage australienne (ATS). Depuis, l’ATS a été rendue obligatoire pour toutes les SU australiennes. Pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5, les délais recommandés sont respectivement : immédiat, 10 minutes, 30 minutes, 60 minutes et 120 minutes.
Le fonctionnement de l’ATS est basé sur l’évaluation en premier lieu de la stabilité du patient. Ensuite, l’évaluation du patient porte sur le délai d’intervention critique et sur l’acuité de l’affection. L’acuité de l’affection se distingue de la gravité du patient. En effet, un patient présentant une maladie chronique grave sera hospitalisé, mais sera peut-être vu après un patient présentant une symptomatologie plus importante. L’ATS prend en compte dans le triage l’évaluation de la douleur ainsi que les symptômes psychiatriques et gynécologiques.
Les principales qualités de l’ATS sont d’être largement intégrées au système de soin en Australie. De plus, l’ATS, résultat d’un consensus d’experts, est constamment analysée et
la multiplicité des algorithmes. Par ailleurs, les échelles anglo-saxonnes sont parfois jugées trop rigides pour l’état d’esprit latin et ne prennent pas en considération la médecine préhospitalière, entraînant des difficultés quant à leur applicabilité en France.
3.3.6. Manchester triage system
La MTS est une échelle de triage numérique à cinq niveaux de priorité décroissants (le niveau 1 est le niveau le plus urgent). Elle a été développée en 1994 par le Manchester triage group et utilisée pour la première fois en 1996 à Manchester. Elle est depuis lar-gement utilisée en Europe. Une seconde version de la MTS a été publiée en 2006. Pour les niveaux 1, 2, 3, 4 et 5, les délais recommandés sont respectivement : immédiat, 10 minutes, 60 minutes, 120 minutes et 240 minutes.
Le fonctionnement de la MTS est basé sur l’utilisation de diagramme pour chaque mo-tif de consultation. Ainsi la MTS est composée de 52 diagrammes décisionnels pouvant chacun aboutir à plusieurs niveaux de triage. Les diagrammes sont très détaillés ce qui permet une discrimination fine.
La principale qualité de la MTS est d’être très complète, ainsi que d’intégrer pour plu-sieurs motifs de consultations des composantes psychologiques et liées à la douleur. Ce-pendant, cette exhaustivité rend également plus complexe la MTS que d’autres échelles de triage. La découverte puis la maitrise de tous les diagrammes sont longues, ce qui rend l’apprentissage de cette échelle plus difficile.