VI. Partie 5 - Solutions et projets 131
11.3. Nombre de sorties trop faible
L’augmentation du nombre de lits a un coût non négligeable. De plus, elle ne règle souvent que temporairement le problème et ne devrait s’envisager que si elle est vraiment
réelle politique des sorties. À l’inverse, diminuer le nombre de lits dans le cadre de restructurations et de regroupements hospitaliers se fait toujours aux dépens des malades des urgences pour préserver les capacités d’accueil des malades programmés. Il serait plus pertinent de revoir les capacités des services sur des critères épidémiologiques pour éviter le plus possible les hébergements dans d’autres services.
11.3.2. Avoir une politique claire d’attribution des lits
Que chaque institution réponde au manque périodique et récurrent de lits d’hospitali-sation par une politique claire d’attribution des lits (urgence vs programmé), d’ouverture rapide de lits de débordement, de décloisonnement entre les services dont le mode de fonctionnement par spécialité ou organe peut être dépassé par la typologie des patients.
11.3.3. Favoriser une régulation médico-administrative
Créer une délégation médico-administrative, incluant la commission des admissions non programmées, étudiant les causes et recherchant des solutions en cas de séjours prolongés en MCO pourrait être une des solutions. Elle permettrait également d’étu-dier toutes les difficultés d’interfaces entre le MCO, les moyens et longs séjours et les structures médico-sociales. Dotée d’un pouvoir médico-administratif délégué, elle pour-rait améliorer l’aval des urgences et donc la fluidité pour tous les patients. Howell et al. ont montré à Baltimore qu’en créant une régulation médico-administrative active des ressources en terme de lits et d’adaptation des ressources, les délais d’hospitalisation à partir des urgences avaient diminué de 98 ± 10 min [139]. Le nombre de détournements d’ambulances vers d’autres hôpitaux, au motif d’urgences surchargées ou de services de réanimation complets, avait diminué respectivement de 6 % et 27 %. De même, une cellule de gestion centralisée des lits peut également être un bon moyen de régulation à condition que soient prises en compte les hospitalisations programmées et celles à partir des urgences mais également les admissions directes. Ceci reste à être évalué à court, moyen et long terme.
de l’heure de sortie des patients des services. En situation normale, les hôpitaux ont un taux d’occupation supérieur à 95 % dans 34 % des cas. Si la sortie des patients des services d’hospitalisation est retardée de 2 heures, ce taux est de 45 %. Si la sortie des patients est avancée de 2 heures, ce taux est alors de 21 %. De la même manière, Powell et al. [141] ont réalisé une étude simulant une sortie précoce des patients des services. Pour cet hôpital de plus de 75 000 passages annuels, le nombre d’heures de patients en situation d’attente d’hospitalisation (boarding) est de 77 heures par jour. Si les sorties d’hospitalisation sont réalisées 4 heures en avance, la diminution du taux d’occupation permet d’éliminer les situations d’attente d’hospitalisation (boarding). Concernant les admissions en rénimation, McCoy et al. ont montré qu’une politique de prise en charge rapide des malades graves diminuait la durée de séjour de ces patients en service de réanimation [142].
11.3.5. Raccourcir les DMS des patients hospitalisés
Tout doit être fait pour que le patient hospitalisé ait une DMS la plus courte pos-sible compatible avec son état. Ceci passe par une programmation optimisée et réfléchie des examens complémentaires, par privilégier, chaque fois que possible, le recours aux hôpitaux de jour, de semaine, l’HAD et la médecine ou la chirurgie ambulatoire. En cas de retour difficile à domicile, c’est anticiper d’emblée un séjour en SSR ou dans des structures intermédiaires, voire une adaptation du domicile. Raccourcir l’hospitalisation permet de répondre à de nombreux objectifs convergents : diminution des risques liés aux soins, prise en charge de malades supplémentaires donc amélioration de la qualité et de l’accès aux soins et augmentation de l’activité, si bien que tout le monde devrait être satisfait si toute la communauté hospitalière acceptait de changer et d’admettre ce paradigme.
Lorsque l’on étudie sur plusieurs années les flux d’admission par les urgences d’un même établissement, il apparaît que les variations des flux sont parfaitement prévisibles, reproductibles, pathologie par pathologie en dehors d’afflux épidémiques exceptionnels. Ceci signifie que les entrées programmées devraient être régulées en fonction des flux prévisionnels des urgences et non l’inverse, les unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD) se chargeant « d’éponger » les variations et les hospitalisations courtes.
11.3.7. Disposer de lits pour les explorations rapides
Les SU ont un accès souvent plus rapide aux examens complémentaires. Il est souvent plus facile de dire à un patient de passer par les urgences plutôt que de programmer rapidement les examens nécessaires. Pour éviter cette dérive, les services ont besoin de lits de très court séjour afin de gérer ces situations nécessitant des investigations rapides (24/48 heures), trop souvent réalisées aux urgences par souci d’épargner les lits hospitaliers. Ceci ne concerne pas les urgences dites spécialisées qui ne démontrent aucun effet positif sur les flux.
11.3.8. Refuser les exigences inutiles des services
Les SU ne sont pas faites pour réaliser le bilan complet d’une pathologie sub-aiguë qui serait bien mieux prise en charge par les services spécialisés. Il convient de ne pas conditionner l’hospitalisation aux exigences du service receveur.
11.3.9. Contraindre des services d’hospitalisation
Certaines solutions (impôt-lit ou réquisition de lits) existent pour contraindre les ser-vices à prendre les patients des SU. Ce n’est jamais une solution pérenne ni constructive. C’est le plus souvent le résultat d’une absence de dialogue et de compréhension des deux côtés.
de l’hébergement sur la prise en charge des patients et leur devenir, il a été démontré un allongement significatif de la DMS (10,9 +/- 10,5 jours contre 9,3 +/- 7,4) ainsi qu’un nombre plus élevé de réhospitalisations à 28 jours chez les patients hébergés [143].
11.3.11. Hospitaliser en zones non conventionnelles
L’extension des SU aux couloirs et salles de réunion, par exemple, afin d’en augmenter la capacité [144] n’est pas une solution adéquate à la surcharge. Ce n’est pas aux urgences d’assumer les carences du système d’aval aux dépens des autres patients qui continuent d’arriver.
11.3.12. Imposer les délais de séjour courts aux structure des urgences
En Grande Bretagne, depuis 2004, l’objectif des SU est de prendre en charge les pa-tients en moins de 4 heures (four hour target) afin d’améliorer la fluidité et de dimininuer la surcharge. Masson et al., dans une étude anglaise, ont montré que les hôpitaux res-pectent ce délai de moins de 4 h mais que pour beaucoup un pic d’activité apparaît dans les 20 dernières minutes des 4 h, traduisant le fait que beaucoup de patients sont hospitalisés juste avant la cible horaire [145]. Les auteurs concluent que cette politique des 4 h ne conduit donc pas à une amélioration de la qualité des soins mais plutôt à rentrer à tous prix dans les critères de délais. Vermeulen et al. ont montré, dans une étude canadienne incluant plus de 8000 patients, que la forte incitation pour appliquer des délais courts en SU n’améliorait pas les indicateurs qualités autres que la durée [146].
12.1. Méta-analyse
12.1.1. Objectif de la recherche
L’objectif de cette méta-analyse sera d’évaluer l’ensemble des solutions organisation-nelles et institutionorganisation-nelles proposées dans la littérature en réponse à la surcharge des SU.
12.1.2. Type d’essai et caractéristiques
Une revue de la littérature sera effectuée dans sept des principales bases de données biomédicales : Medline, Embase, EMB Reviews-Cochrane, HealthSTAR, Science Cita-tion Index Expanded, DissertaCita-tion Abstracts et ABI INFORM Global, ClinicalTrials.gov et Google Scholar à partir de mots clés pour identifier les études de janvier 1990 à janvier 2017. Nous réaliserons également une recherche « manuelle » sur les sites des principales sociétés savantes impliquées dans la médecine d’urgence. Les études suivantes seront sélectionnées : études randomisées en groupes parallèles ou en clusters, essai clinique contrôlé, étude analytique de cohorte prospective ou rétrospective, cas clinique, étude avant-après. La méthode répondra aux conditions de validité et de reproductibilité né-cessaires, fondée sur la recherche de biais. Chaque critère sera évalué comme faible, intermédiaire ou fort selon l’évaluation après lecture du texte long. Après l’évaluation de chaque critère, une note globale sera donnée à l’étude : faible, intermédiaire ou forte. À l’issue de ce second processus de sélection, les études retenues seront évaluées sur l’extraction des données. Seront utilisés « the Effective Public Health Practice Project