VI. Partie 5 - Solutions et projets 131
11.2. Insuffisance des ressources
Le premier article que nous avons présenté montre les bénéfices possibles résultant de la sectorisation d’une SU universitaire [1]. La sectorisation de notre SU est associée à une amélioration de la quasi-totalité des critères d’évaluation fonctionnels et pronos-tiques (mortalité intrahospitalière, délais de prise en charge). Elle représente une solution qui nous semble efficace pour diminuer la surcharge du service et améliorer la qualité de prise en charge des patients. Ces résultats soulignent l’importance de l’organisation géographique, fonctionnelle et humaine d’une SU. Dans ses recommandations sur l’archi-tecture des SU, la SFMU souligne l’importance d’une archil’archi-tecture réfléchie et discutée des SU, répondant à des concepts formalisés [94]. Réglementairement, les zones compo-sant une SU doivent être la zone d’accueil, la zone d’examen, celle des soins et l’unité d’hospitalisation de courte durée. Cette répartition peut être plus détaillée, en particu-lier dans la zone d’examen et de soins. La mise en place d’équipes composées chacune d’un médecin, d’un infirmier et d’un AS prenant en charge ensemble un flux de patients, réduit les temps de prise en charge des patients [98]. La sectorisation du service, avec dans chaque zone, une telle équipe, permet un partage efficace des informations et un gain de temps, évitant la recherche de l’interlocuteur référent [99].
Les unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD) sont définies administrativement en France comme faisant partie intégrante des SU depuis 1991. Un décret a remplacé l’appellation UHCD par l’appellation « zone de surveillance de très courte durée ». La philosophie de ces unités repose sur deux notions : un séjour hospitalier de très courte durée, une efficacité et une efficience de la démarche médicale et des soins. La SFMU a publié en 2001 des recommandations concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation et l’évaluation des unités d’hospitalisation de courte durée des services d’urgence. Elle y note que des unités représentent un facteur d’amélioration de l’efficience des SU, source de satisfaction pour le patient, le médecin et le système de santé. Cependant, dans une revue systématique américaine de 2015 incluant cinq études [124], les auteurs n’ont pu conclure à l’utilité des UHCD pour réduire la surcharge des SU.
11.2.3. Augmenter le personnel médical
Une augmentation du personnel permet une prise en charge meilleure et plus rapide. Une étude prospective monocentrique (SU de Bâle, Suisse) a montré que la mise en place d’un médecin supplémentaire l’après-midi en période d’affluence diminuait la DMS en SU de 176 ± 137 min à 141 ± 86 min pour les patients sortants [125]. Ces résultats sont confirmés par une étude [126] dans laquelle l’ajout d’un médecin de 11 h à minuit a permis une réduction de la DMS en SU de 18 % pour les patients sortants.
11.2.4. Augmenter le personnel paramédical
Les mêmes résultats sont observables concernant le personnel paramédical. Une étude [127] rétrospective australienne portant sur 38 hôpitaux de l’état de Victoria, a observé les DMS en SU des patients à hospitaliser en fonction des caractéristiques des hôpitaux. Sans surprise, les auteurs retrouvent une diminution de la DMS en SU lorsqu’il y a une augmentation des ressources allouées (nombre de lits à l’hôpital, nombre d’IDE et nombre de médecins en SU). De même, dans une étude [128] de Hong-Kong, les auteurs observent une augmentation des délais d’attente, y compris pour les niveaux de tri très
passe par le départ de la SU et non par le renforcement des équipes de la SU.
11.2.5. Renforcer les collaborations avec les spécialistes
Il est souhaitable et nécessaire de réaliser une meilleure collaboration avec les spé-cialistes et le plateau technique afin d’aboutir à des accords notamment sur les délais de prestations. Dans une étude [22] canadienne interventionnelle « avant/après », les auteurs ont observé les effets d’une sensibilisation des médecins des services à la DMS en SU. Après une phase observationnelle servant de référence, l’intervention consistait à expliquer régulièrement aux médecins des services en quoi le fait de rester en SU avait un impact négatif sur la morbi-mortalité. La phase « après » retrouve une diminution de 92 min (p < 0,05) du temps de consultation en SU des médecins des services. La DMS en SU a significativement diminué entre la phase « avant » et la phase « après » (963 vs 1022 min, p < 0,05). La notion de parcours du patient, de filières et de réseaux incluant des relations privilégiées entre tous les intervenants à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital apparaît comme fondamentale. De même, la prise en charge de certaines pathologies (AVC, SCA) par des équipes hyper-spécialisées permet une amélioration de leurs prise en charge lorsque la SU est surchargée. Nasi et al. ont montré que de telles équipes permettaientt une diminution de la mortalité [130].
11.2.6. Créer un circuit court
Les SU sont de plus en plus nombreuses à avoir mis sur pied un système de circuit direct destiné aux patients ne relevant à priori pas d’une hospitalisation et ne nécessitant qu’un recours limité au plateau technique [129]. Dans une revue [129] de la littérature portant sur les circuits courts, les auteurs ont répertorié quatre études ayant évalué cette organisation à destination des patients non graves. Deux études randomisées retrouvent une diminution de 20 min de la DMS en SU pour les patients bénéficiant du circuit court
que le circuit court permet une diminution du nombre de sorties sans avis médical.
11.2.7. Prévoir les pics d’affluence
Les pics d’activité et les variations saisonnières sont souvent bien connus du personnel des SU. Ces variations sur un cycle annuel peuvent être prévues (épidémies virales, fréquentations touristiques). Elle peuvent également l’être sur un cycle plus court. Ainsi, Ekström et al. [131] ont montré que le nombre de consultations du site internet de leur hôpital était prédictif de la fréquentation de leur SU dans les 24 h (r = 0,77 ; p < 0,001). L’adaptation de la SU et de la structure hospitalière à ces pics d’affluence pourrait fluidifier le circuit patient et diminuer la surcharge, tant de la SU que de l’institution. ...
11.2.8. Créer des protocoles de soins
Le développement, la mise en place et l’évaluation de protocoles de soins médicaux et paramédicaux permettent une diminution de la durée de séjour en SU. Douma et al., dans une étude canadienne monocentrique, ont montré que des protocoles infirmiers effectifs dès l’arrivée du patient en SU diminuent les différents délais de prise en charge. Ainsi, le protocole infirmier pour les patients suspects d’une fracture du fémur (prescription anticipée d’examens complémentaires) permet une diminution de la durée de séjour en SU de plus de 3 h [132]. De même, la mise en place de protocoles de soins harmonisés avec les partenaires, en particulier pour les situations multidisciplinaires, pourrait permettre une meilleure et plus rapide prise en charge des patients.
11.2.9. Limiter les investigations superflues
Les ressources importantes de l’hôpital, en matière d’examens complémentaires et de recours aux avis spécialisés, contribuent parfois à allonger la DMS en SU alors que cette prise en charge pourrait-être réalisée dans de meilleures conditions en service. Une limitation des investigations à ce qui est nécessaire pour établir un diagnostic, un
11.2.10. Discuter l’utilisation de la biologie délocalisée
Comme nous l’avons vue plus haut, la DMS en SU est logiquement allongée lorsqu’il y a nécessité de réaliser un examen biologique et d’en attendre le résultat. L’utilisation raisonnée et encadrée de la biologie délocalisée peut diminuer ces temps d’attente. Dans une étude prospective [133] randomisée portant sur 10 244 consultations en SU, les au-teurs observent un bras avec une utilisation de biologie entièrement délocalisée et l’autre bras avec une utilisation de biologie classique. Les auteurs retrouvent une diminution mé-diane de la DMS en SU, pour l’ensemble des patients, de 22 min (IC 95 % : [4—40]). Une analyse propre à chaque SU prenant en compte les délais d’obtention, l’intérêt clinique de l’obtention rapide de l’examen, les contraintes de réalisation et de maintenance du matériel doit être effectuée avant de décider d’utiliser un examen de biologie délocalisée.
11.2.11. Suivre un tableau de bord d’indicateurs
Le simple fait d’observer un phénomène l’améliore [134]. Suivre des indicateurs qua-lité [135, 136], réaliser régulièrement des évaluations, maintenir un tableau de bord peut permettre dans un premier temps une certaine amélioration, à défaut une meilleure connaissance de la situation. Un travail international à l’initiative d’auteurs anglais (Ini-tial validation of the International Crowding Measure in Emergency Departments) a pour objectif de développer et de valider un outil de mesure standardisé de la surcharge en SU [137, 138].