3.2. Refonder l’ensemble du dispositif d’expertise médicale d’appui à la prise de décision d’admission au
3.2.2. Scénario subsidiaire envisagé par la mission : mieux accompagner et soutenir les capacités d’expertise du
l’instruction de leurs avis
Ce second scénario, proposé par défaut, maintiendrait le principe de la dualité médecins agréés du secteur libéral et praticiens hospitaliers du service public mais prévoirait des modalités de contrôle renforcées des médecin agréés par les M.ARS.
3.2.2.1. Formalisation plus exigeante des relations entre les M.ARS et les médecins agréés
Il pourrait être proposé, tout d’abord, la signature d’une charte engageant conjointement les médecins agréés, le préfet et le DG de l’ARS, énonçant les responsabilités et engagements respectifs, dans le cadre de la procédure d’admission au séjour des étrangers pour motif médical.
Il serait également souhaitable de réformer le dispositif d’agrément des médecins chargés de rédiger les rapports médicaux à destination des M.ARS, en octroyant à ces derniers le pouvoir, après un avertissement préalable demeuré infructueux, de faire prononcer par le directeur général de l'ARS une suspension de l’agrément triennal du médecin concerné, pour une durée d’ un an. Cette suspension serait précédée de la mise en œuvre d’une procédure contradictoire conforme aux exigences de l’article 24 de la loi du 12 avril 2000, qui demeure plus souple et rapide à engager que la procédure de retrait stricto sensu. Cette suspension constituerait ainsi un instrument de régulation plus adapté entre les mains des ARS pour inciter les médecins agréés à fournir des rapports médicaux plus circonstanciés.
Il est également indispensable que la forme et le contenu du rapport médical soient mieux définis et encadrés. Afin de limiter les demandes de précisions auprès des médecins rédacteurs des rapports et de permettre au M.ARS d’émettre un avis dans de bonnes conditions (délais, description des pathologies, du traitement, etc.), il conviendrait de proposer un canevas suffisamment complet à destination des médecins rédacteurs (agréées ou PH) sous la forme d'un rapport médical type.
Loin de représenter une tracasserie administrative supplémentaire pour les patients concernés, un tel rapport-type préserverait au contraire leurs droits, car la mission a constaté que les rapports incomplets ou trop succincts débouchaient généralement sur un avis défavorable du M.ARS en raison du faible taux de retour des demandes d'informations complémentaires vis-à-vis des médecins rédacteurs. Des documents types ou référentiels ont déjà été élaborés en ce sens83 et mériteraient d’être développés puis testés dans le réseau des M.ARS dans le cadre d'une expérimentation pilotée par la direction générale de la santé.
3.2.2.2. Régionalisation de la procédure d’avis des M.ARS au siège des ARS Cette formule mise en œuvre par le directeur général de l’ARS-PACA consisterait à centraliser la gestion des avis médicaux des M.ARS relatifs aux personnes étrangères malades concernées au siège de l’ARS selon le principe du guichet unique. Un service recevrait directement à l’ARS de Marseille les rapports médicaux rédigés par les médecins agréés et les praticiens hospitaliers de toute la région. Les M.ARS amenés à formuler les avis pour le compte des préfets seraient situés dans ce seul service, et non plus dans chaque délégation territoriale. Les avis seraient transmis sous pli cacheté aux préfets concernés.
Cette organisation, qui pourrait être étendue au plan national, présenterait plusieurs avantages. Au niveau des effectifs mobilisés, les délégations territoriales seraient déchargées de cette mission, passant de six équipes éclatées géographiquement entre les départements 04, 05, 06,13, 83 et 84 à une équipe située dans les Bouches du Rhône. Une première estimation
83 Voir annexe 9 pour un exemple de rapport-type.
des effectifs nécessaires concernant cette nouvelle organisation est la suivante : 1 ETP médecin, réparti sur deux médecins à mi-temps, et 2 ETP de secrétariat administratif.
L’hypothèse avancée permettrait de proposer un avis conjoint, voire une signature conjointe des deux M.ARS lors d’un accord sur un avis défavorable.
La documentation sur les pays d’origines des étrangers malades serait concentrée en un seul lieu et régulièrement enrichie.
La vigilance à l’égard des certificats stéréotypés, interchangeables, ou simplement inutilisables car trop succincts en serait facilitée ainsi que le repérage d’éventuelles filières de faux certificats.
L’harmonisation des procédures entre les médecins experts, les praticiens hospitaliers concernés et les M.ARS pourrait être discutée lors de rencontres dans des instances comme la commission médicale régionale, ainsi qu’avec les représentants des préfectures de département.
3.2.2.3. Mettre en place des programmes de formation
L’efficacité du dispositif serait améliorée en renforçant la formation des médecins rédacteurs des rapports et avis médicaux. On peut imaginer que ces formations84 se déroulent avec les deux pools de médecins (médecins agréés et M. ARS), ce qui aurait l’intérêt de créer une culture partagée, évitant les situations d’incompréhension ou de blocage décrites précédemment par la mission.
Un M.ARS de la région PACA a réactivé au sein de l'université la délivrance du diplôme de médecine agrée et statutaire où il s'est lui-même inscrit et propose à tout M.ARS de s’inscrire.
Dans le même sens, il propose aux médecins intervenants dans les UCSA de s’inscrire à un DIU « Ethique et pratiques médicales » afin d’harmoniser leurs approches vis-à-vis des populations de détenus, l'argument étant aussi valable pour les personnes placées en rétention administrative.
On peut imaginer qu’un médecin rédacteur d’un rapport médical puisse suivre un DU de droit médical et soit amené à terme à être médecin expert auprès des tribunaux dans le cadre d’une évolution de carrière, comme le suggère un médecin de l’ARS-IDF.
84 La mission a eu connaissance que de telles formations avaient été organisés dans le passé.
3.3. OPTIMISER LA FONCTION DE PILOTAGE DE LA POLITIQUE PUBLIQUE DE L’ACCUEIL