Role of hospital networks

4.2.8.1 During the first wave the hospital networks did not take up a large role to manage the surge capacity

During the first wave, and especially when the epidemic peaked, the role of the loco-regional hospital networks was reported as being rather limited.

Respondents stated that most of these networks were either quite recently created and many of them (especially in Wallonia and Brussels) were not officially licensed yet. As a consequence, most respondents pointed to the lack of maturity as one of the reasons for this. During a crisis situation it is crucial that fast decision making takes place. This was hampered, according to respondents, since the governing bodies of the networks were not installed yet or require a lengthy negotiation process (within the network governing bodies with feedback loops to the governing bodies of each individual hospital). In addition, respondents stated that in several networks hospitals that used to be competitors are now supposed to work together, while hospitals (sometimes belonging to different regions) that belong to different networks have a larger tradition of working together. This requires an atmosphere of mutual trust which generally takes some time and success experiences to develop. Furthermore, important organisational agreements (e.g. triage, support of nursing homes) with primary care were needed and by the respondents it was seen as an obstacle to do this at the level of hospital networks since in several cases there is a mismatch between primary care zones and loco-regional hospital networks.

“We hebben een aantal gesprekken gehad met ons netwerk. Maar als je echt heel snel moet schakelen, .… ja, op 24 uur, om het heel cru te zeggen, iets regelen op netwerkniveau? Dat gaat niet. Dat kan je alleen maar als je het mandaat hebt op ziekenhuisniveau door bestuur en directie en zeggen van: ‘Kijk, je hebt de vrijheid om het op te lossen.’

Zoiets regelen op netwerkniveau, dat gaat gewoon niet. Daarvoor zijn die nog niet matuur genoeg.“ (Hospital sector)

KCE Report 335 Hospital surge capacity in Belgium during the first wave of the COVID-19 pandemic 93

In addition, an important reported barrier to take far-reaching decisions at the network level is that the hospital budget is still attributed to individual hospitals. In addition, the financial arrangement between hospitals and physicians might differ across hospitals from a same network. These conditions do, according to respondents, not encourage solidarity between hospitals.

“En ik denk dat het wat te maken heeft met het feit dat men onvoldoende zicht heeft op wat het betekent op het financiële vlak. Want uiteindelijk komt het erop neer… allez, je moet het zo zien: op dit ogenblik komt het voornamelijk neer op het vrijhouden van capaciteit, terwijl dat daar heel vaag een verhaal wordt verteld van: we gaan daar iets tegenover stellen financieel.“ (HTSC committee member)

As such, respondents stated that it may not come as a surprise that only in a limited number of loco-regional networks active decision making regarding the surge capacity at the network level took place. Every individual hospital did a maximal effort to manage the crisis within its own hospital and try to survive.

“Ce qu’on a observé pendant la crise, c'est un repli de chacun sur soi mais (…), qui n’était pas agressif vis-à-vis des autres, qui n’était pas parce que on ne voulait pas collaborer, c’était plutôt l’urgence. Quand votre maison brule, vous éteignez l’incendie avec vos moyens et vous vous occupez de la maison du voisin quand vous avez fini d’éteindre chez vous, c'est un peu ça qui s’est passé.“ (Hospital sector)

In several instances collaboration and solidarity between hospitals transcended the network level and took plase (after intervention of the federal health inspector or at the initiative of hospitals themselves) at the level of provinces or beyond.

4.2.8.2 Role of hospital networks in consecutive waves

The HTSC committee gradually increased the (potential) role of networks in their measures

When the incidence of hospital admissions started to decrease during the first wave, it was reported that the HTSC committee started to give loco-regional hospital networks an explicit role in managing the surge capacity (see Chapter 3.3.3.6). This was, according to an interviewed HTSC committee member, one of the first times a policy measure includes the opportunity to make arrangements at the loco-regional network instead of at the individual hospital level. In that sense, it is in line with the reforms that were started during the last five years. From the interviews it seems that in some networks this opportunity was taken (to a certain extent) while in others not. It appears to be mainly used in loco-regional networks with a certain maturity where arrangements are made regarding the buffer and reflex capacity (mainly on ICU). It is described by respondents that the larger

hospitals can alleviate the pressure on smaller hospitals by taking up (part of) the ICU capacity required for COVID-19 cases. As such

smaller hospitals can continue to perform regular activities which would otherwise not be possible (they often have few ICU beds; therefore when they have to admit COVID-19 patients on the ICU they have to shut down quite quickly all elective activities that require ICU).

“Vous avez laissé une possibilité en réseau de s’organiser pour atteindre le but, ça c'est aussi très bien, car je suis un grand hôpital donc on a beaucoup de souplesse, mais des petits hôpitaux, ils nous ont tout de suite dit qu’en phase 2, ils n’avaient pas l’architecture, les murs ne permettaient pas de faire ça. Donc en ayant permis de faire une montée au réseau, je trouve ça très bien. Sincèrement la dernière circulaire et l’avant dernière, pour moi elles sont tops et il n’y a pas que pour moi. Quand j’ai discuté avec tout le réseau de l’hôpital et l’autre réseau aussi, tout le monde est content de la manière dont c'est écrit.”

(Hospital sector)

94 Hospital surge capacity in Belgium during the first wave of the COVID-19 pandemic KCE Report 335

Possible scenarios for future collaboration at the network level One of the scenarios that circulate is to work with COVID and non-COVID hospitals at the network level. The reasoning is that the non-COVID hospitals could continue with other medical activities avoiding a total shutdown of non-urgent medical care. While this idea is supported (by some respondents) and even reported as being implemented in some hospitals with multiple sites during the first wave, such a scenario is, however, considered as unrealistic given that the hospital payment system is still at the level of individual hospitals. Respondents stated that hospitals and physicians would compete to be the non-COVID hospital in fear of income loss and a negative image, etc. Moreover, when the magnitude of the epidemic is of the size as the first wave, all hospitals will have to play a role in order to ensure enough capacity. A limiting factor is the limited mobility (across hospitals) of medical and nursing staff that is required to deal with COVID-patients.

“Maar het zal mij ook persoonlijk benieuwen hoe [COVID versus non-COVID ziekenhuizen op netwerkniveau] dat zal gaan, want dat rekent er dus op dat dat netwerk op zich goed en solidair functioneert. Niet voor alle netwerken gaat dat lukken, daar ben ik van overtuigd. … Ja, sommige van die netwerken zijn pure papierennetwerken, en zeker waar het gaat over COVID versus non-COVID zorg, dat is een enorm spanningsveld, want we weten natuurlijk allemaal dat die COVID-zorg lastig is, heel veel reputatie of geen reputatie met zich meebrengt ook.

Ik bedoel: je kunt je patiënten ermee afschrikken als jij binnen het netwerk hét COVID-ziekenhuis bent. Ja, dan kunnen die andere ziekenhuizen, kort door de bocht even, zich ontpoppen als: ‘Wij zijn de propere ziekenhuizen en wij doen alle makkelijke dingen.’ Wij doen de cardiologie, de chirurgie. Die ziekenhuizen draaien en hebben een heel ander type inkomsten en activiteiten dan als je een COVID-ziekenhuis bent, waarin je eigenlijk veel minder kostenefficiënte zorg kunt leveren.”

(HTSC committee member)

Arrangements between hospitals and primary care can also be taken up by the network level instead of by individual hospitals. A respondent stated that especially in areas with a dense hospital landscape this is required.

Otherwise the risk exists that rules and arrangements between hospitals and

primary care (e.g. support of nursing homes) within one geographical area differ according to the actors involved. A prerequisite, according to several interviewees, is that hospital networks and primary care zones (Flanders) are matched.

“Maar we kunnen dat ook niet doen hè. Dus er zijn sommigen die gaan zeggen: ‘Ja maar, waarom moet je die transmurale aanpak… waarom doe je dat op netwerkniveau? Laat dat over aan de individuele ziekenhuizen.’ Maar dan kom je opnieuw tot het punt dat in Aalst… bon, ik hoor dat ze toch met elkaar spreken om misschien op een dag één ziekenhuis te worden, maar je hebt daar twee ziekenhuizen. Ja, we willen toch niet dat twee ziekenhuizen afzonderlijk beginnen afspraken te maken met de woonzorgcentra. Dan beland je toch weer bij het netwerk…. Dus ik denk eigenlijk dat het locoregionale netwerk wel goed zou zijn om dan eigenlijk naar eerstelijnszones in Vlaanderen te outreachen, want ook dat… Ik vind dat Vlaanderen een kans heeft gemist om de eerstelijnszones niet helemaal te activeren.” (HTSC committee member)

From a policy point of view it makes sense to organise several issues at the network level but hospital networks need to become more mature

Although it was reported by some respondents that there exists reluctance among hospital managers and medical staff, they stated that from a policy point of view it makes sense to organise several issues (PPE stock management, medication, education modules for staff, etc. ) at the network instead of the individual hospital level because of the advantages linked to the larger scale. This will not only result in cost savings (e.g. purchasing power) but also offers more flexibility (e.g. bed management). Of course, to make this work several preconditions need to be fulfilled (payment at the network level, culture of trust, performant governing body at network level, etc.)

KCE Report 335 Hospital surge capacity in Belgium during the first wave of the COVID-19 pandemic 95

“In de toekomst denk ik effectief dat er een belangrijke rol weggelegd is voor de netwerken; daar moeten we zeker naartoe. Het past in de discussie die we daarstraks gehad hebben over het uitbouwen van capaciteit en afspraken die je gaat maken over de manier hoe dat pathologie verdeeld wordt, hoe je ook in de toekomst de reguliere activiteit verder kunt laten lopen en dat soort zaken. Maar het gaat breder dan dat: het gaat ook over het bundelen van krachten naar apotheek toe, naar magazijnbeheer toe, … de decentrale voorraden, van persoonlijke beschermingsmiddelen - die denk ik nu niet altijd zo geweldig goed gelopen hebben, en het ieder voor zichzelf was. Euh…

ja, er zijn toch wel wat uitdagingen die daar liggen. Die op netwerkniveau beter zouden kunnen aangepakt worden dan dat ieder het voor zichzelf moet doen. Ik blijf nog altijd met dat beeld van een ziekenhuis met 150, 200 bedden die al die dingen zelf moet doen zitten.

En dan denk ik: dat is niet verstandig. Je moet niet zelf met de rotary club proberen om mondmaskers binnen te halen via een of andere relatie met een Chinees. Je moet dat op een meer geaggregeerd niveau kunnen doen, dat je steviger staat, robuuster je werk kan doen. En dat geldt evenzeer voor opleidingen. Nu heeft elk ziekenhuis apart zijn mensen moeten opleiden voor nieuwe functies die ze moeten vervullen.

Bundel dat. Probeer dat inderdaad te poolen.” (HTSC committee member)

Treat a patient at the most appropriate level

Respondents also stated that clinical arrangements can be made at the network (or supra-regional) level. After all, the level of expertise to treat critically ill patients is not the same in all hospitals. Therefore (as is already done nowadays but insufficiently), the hospital networks have the opportunity to enhance this practice by creating clear transfer protocols. As indicated above, the lack of differentiation in admission policy (i.e. all hospitals had to admit complex cases) can have resulted in variation in outcomes. Yet, it is important to take into account the result of hospital transfers (e.g. some hospitals received transfers of very critically ill patients while others did not) and to develop a solid risk-adjustment model when the patient outcomes are compared across hospitals.