Regular medical activities

Large support for drastic measures during the first wave of the epidemic

The guidance to stop all non-urgent, not immediately necessary medical activities is nowadays perceived as a very drastic measure taken in a context of catastrophic images from abroad (i.e. hospital capacity shortage in Northern Italy), an exponential rise in COVID-19 positive cases and hospital and ICU admissions, a shortage of PPE and testing capacity, and many unknown factors (about the disease, its treatment, epidemiological data, etc.). In retrospect, keeping all these factors in mind, respondents expressed their general support for the fact this measure was taken during the first wave. It was perceived as essential to enable the creation of sufficient and additional hospital and ICU capacity (see above) for COVID-19 positive patients.

“Maar op dat moment wisten wij ook niet: voor hetzelfde geld is er de dag erop een gigantische uitbraak in de regio waar we net de Limburgers naartoe hebben gevoerd, en zitten we daar dan in de problemen. Dus die onzekerheid was eigenlijk heel groot. Dus bottomline, conclusie: ik denk niet dat we anders hadden gekund, maar dat heeft wel voor wat onrust gezorgd.” (HTSC committee member)

86 Hospital surge capacity in Belgium during the first wave of the COVID-19 pandemic KCE Report 335

Variation between hospitals in how strict this measure was implemented

Yet, despite the directive nature of this guidance respondents declared that hospitals interpreted “medical activities that were not immediately necessary” differently: some (too) strict while others more liberal. At the start it was, according to the respondents, not clear what the terminology (semi-urgent, etc.) exactly covered and what not. It lasted until the launch of exit measures when guidelines (from the professional organisation of medical specialists (VBS – GBS), were released before guidance on this topic was given.²⁴ In any case, this measure resulted, according to interviewed respondents from the hospital sector, in lengthy discussions and negotiations between the CMO and the medical staff within the individual hospitals. The indicative list of urgent and non-urgent care provided by the professional organisation of medical specialists resulted, according to interviewed respondents, in local lists of urgent and non-urgent activities.

“(…) 13 maart ’s avonds hebben we dan de vraag gekregen om die niet-dringende zorg uit te stellen. We zijn daar heel radicaal in gegaan, en zo goed als alles is uitgesteld, behalve de zaken die – als we die uitstelden – zouden leiden tot overlijden. Die zaken zijn doorgegaan, dus echt de urgente zaken. Naderhand zijn er dan inderdaad de semi-urgente zaken bijgekomen. Was dat duidelijk genoeg voor iedereen wat dat betekende? Nee. We hebben daar veel vergaderingen over gediscussieerd, over wat dat dan kon zijn, een semi-urgent electief; dus waar die grens lag. Er is dan verwezen naar een aantal documenten van het VBS. Ik denk toch VBS..? Ja hè?.…Maar, ja… Zo lang heeft het dus geduurd: tot er duidelijkheid was.” (Hospital sector)

“De prioriteitslijsten hebben vooral de aanzet gegeven aan elk ziekenhuis om een vorm van prioriteitlijst voor zichzelf op te zetten. Om dus te beseffen dat er dus een prioriteitenlijst moest zijn.” (Hospital sector)

Some respondents raised the hypothesis that the group of hospitals with a more liberal interpretation were mainly hospitals located in areas with less COVID-related hospital admissions. Moreover, respondents described that larger hospitals had more flexibility in creating additional capacity (e.g.

turning regular ICUs into COVID-ICUs unit per unit), allowing them to

continue more regular medical activities compared to smaller hospitals.

According to the respondents these hospitals should not be blamed because they mostly took up their responsibility by helping out hospitals from areas with a high COVID-19-incidence and/or by supporting nursing homes in their area.

In that sense, the communication of public authorities that they would perform an audit on the continuation of regular activities (letter of 17/04/2020) was not well perceived by the hospital sector.

“Ook omdat we toch hebben gezien dat… ja, er zijn een aantal ziekenhuizen die niet zo hard zijn getroffen en die eigenlijk wel alles hebben stilgelegd, wat zowel voor hen als voor de patiënt niet ideaal is.

Dus daarom ben ik ook nogal mild als ik zie dat sommige ziekenhuizen nog redelijk veel activiteit hebben aangehouden; …Maar ja, [ziekenhuis X] was niet zwaar belast, en dan is de vraag: heeft [ziekenhuis X] voor de rest zijn verantwoordelijkheid genomen door gevallen van andere ziekenhuizen op te nemen? Door de woonzorgcentra te gaan helpen?

Ja, ze hebben dat gedaan. Dan ga ik hen niet verwijten dat ze ook nog wat reguliere zorg hebben voortgezet, zelfs al was dat eigenlijk niet de bedoeling. Zeker achteraf bekeken ben ik eerder blij dat ze dat hebben gedaan. Als het natuurlijk allemaal was ineen gestuikt, gingen we daar op een andere manier naar kijken. Dus ik denk dat het moeilijk wordt voor de algemene directeurs en de hoofdartsen om dat nog eens te doen, en ook voor de overheid, op dezelfde manier.” (HTSC committee member)

Large impact on hospitals, physicians & other healthcare professionals and population health

Respondents assessed the impact of this lockdown of medical activities to be enormous on several aspects. First, since in retrospect also necessary care (e.g. oncological care, cardiac care) seems to have been postponed there will be an impact on public health due to late diagnosis, (in-)sufficient treatment and deterioration of existing problems (see Chapter 6). This was not only due to the measures taken by the HTSC committee and the implementation by hospitals and the healthcare professionals but also because of a fear among the general population to be infected by the virus when visiting hospitals and healthcare professionals.

KCE Report 335 Hospital surge capacity in Belgium during the first wave of the COVID-19 pandemic 87

Second, there was also a serious impact for physicians with a large share of non-urgent, not immediately necessary care in their portfolio. These physicians were confronted with a huge drop in their activities resulting for most (i.e. when self-employed) in a loss of income. While some of them were active on COVID-units (as physicians performing medical activities or in some cases supporting nursing staff with nursing activities) this was not the case for all. In some hospitals this resulted in large discussions between medical staff and the hospital management while in others these discussions were less prominent (either by the impact of the crisis or by financial arrangements from the start: mutualisation of financial revenue across medical disciplines).

“Sinon pour le reste les gens avaient plutôt bien compris et puis très très tôt chez nous on a réfléchi à la solidarité entre les médecins, (…) Donc le problème financier avait été évacué, on a tous des indépendants mais je leur ai fait comprendre que ça ne sert à rien de te battre et tuer tout le monde pour travailler plus, ce n’est pas pour ça que ça que tu vas retoucher plus d’honoraires. Puisqu’on va remettre ça dans un pot commun et on a été bien soutenu par le conseil médical qui a compris et avec la direction générale, on a très rapidement fait des réunions avec le conseil médical et on a fait comprendre ça aux médecins et ça a permis de calmer un peu le jeu. ” (Hospital sector)

“Mais dans tous les autres hôpitaux où ils paient les médecins à l’acte, c’était la grosse bagarre car ils voulaient tous recommencer un peu plus vite les uns que les autres.” (Hospital sector)

Also other healthcare professionals were impacted by this loss of medical activity. A large group of nurses from units with elective care were active on COVID-units while some units had to close down and in several hospitals nurses were “technically unemployed”, according to some respondents.

Third, since the hospital income largely depends on deductions of physician fees (and patient supplements) the reduction in medical activities had a large financial impact on hospitals. While hospitals had to make additional investments to deal with COVID-patients (e.g. PPE, architectonical changes, purchasing additional equipment), there was a substantial loss of income. Respondents feared this will result in financial problems for many

hospitals of which many already had poor financial results before the COVID-19 crisis, despite substantial compensations.

A scenario that should not be repeated anymore

Despite the general support, there is consensus among the interviewed respondents that such a scenario should be avoided at any cost in the future.

Hospitals are, according to them, now better prepared (e.g. separate patient flows in place, more PPE, agreements between different hospitals) to continue regular medical activities.

“C'est compliqué pour l’arrêt des activités, je n’ai pas non plus un point de vue. Je pense que l’on ne pourra pas arrêter une deuxième fois comme on l’a fait, ça a fait beaucoup trop de dégâts. (…) C'est difficile, je trouve, de réécrire l’histoire mais on ne peut pas le recommencer comme ça. Il y a trop de patients qui ne se sont pas soignés et ça on va le payer.” (Hospital sector)

Foreign patients

Although there was, according to the respondents, some political pressure to put Belgian hospital capacity at the disposal of other countries (as a public relations strategy), the HTSC committee decided to be very restrictive and not to allow admissions (COVID-related or other) from abroad during the first wave of the epidemic. This decision was perceived as too restrictive and a lack of solidarity, causing frustration among the medical staff from some hospitals that are used to admit patients from abroad. After a couple of weeks it was decided to make some places available in academic hospitals to admit complex patients from abroad. Yet, it is unclear from the interviews if this possibility was used.

“De mate waarin we uit het buitenland patiënten gingen opnemen, waar we eigenlijk vanuit het Surge Capacity Comité geen voorstander van waren.

We hebben daar ook wat moeten tegengewicht bieden omdat… toen we nog in stijgende curves zaten, wilde eigenlijk de politiek, ...Maar men wou eigenlijk die capaciteiten gebruiken in een soort van politieke marketing, en internationaal Europese agenda. En daar hebben wij ons wel tegen verzet.

Op een bepaald moment is dat dan tot een conclusie gekomen, na een

88 Hospital surge capacity in Belgium during the first wave of the COVID-19 pandemic KCE Report 335

aantal weken discussie, over het feit dat we wel een aantal plaatsen zouden voorzien, maar vooral tertiair, want universitair hadden we wat meer plaats ook nog wel dan de anderen, en dat we eventueel wel konden overwegen om zo’n aantal van die meer complexe gevallen wel op te nemen uit het buitenland, maar of dat dat gebeurd is, dat weet ik niet echt zo.“ (Hospital sector)

4.2.5.2 Exit strategy

Slow and conservative restart of regular activities

Based on the interviews with hospital sector representatives there seems to be a perception that the HTSC committee has been reluctant far too long to restart regular medical activities. The required buffer capacity, at the time when the epidemiological figures improved drastically, was large. In addition, the ability of hospitals to create additional capacity at short notice was said to be underestimated. Some hospitals were reported to have restarted faster with the uptake of regular medical activities. According to a respondent this was, in retrospect, maybe not a bad move on the condition that their medical and nursing staff were physically and emotionally sufficiently recovered.

“De nuance die ik wou aanbrengen was vooral in het relanceplan, dat er omwille van veiligheidsmaatregelen, dat men toch heel sterk lang vastgehouden heeft tot een grote capaciteit van bedden en opnamecapaciteit voor COVID-patiënten te behouden, ondanks het feit dat uw aantal patiënten daalde, en dat eigenlijk tegelijkertijd ook al een stevige druk kwam om patiënten te verzorgen die hun pathologie en ook hun zorg een beetje uitgesteld hadden. Dus je kreeg dat fenomeen, en tegelijkertijd een equipe die stand-by moest blijven voor bedden die niet allemaal gevuld waren, dat was ook psychologisch een heel moeilijk element hè. Je moet dan eigenlijk een equipe stand-by houden, bij wijze van spreken reservisten, van: je weet nooit, want het is niet stabiel. We vermoeden dat er nog nieuwe opstoten kunnen zijn dus iedereen moet maximale capaciteit intensieve zorgen hebben met je percentages en hoeveelheden, de berekening daaraan gekoppeld. Je moet alles beschikbaar houden, inclusief expertise. En ik denk dat daar het iets te

mathematisch was, en te weinig – dat was ons gevoel – te weinig pragmatiek vanuit de lokale ziekenhuizen kwam. En pas een beetje later kreeg men door: we mogen het al een beetje loslaten want eigenlijk is het wel mogelijk om binnen de zoveel uur weer een afdeling te kunnen opstarten enzovoorts. Wij hebben die flexibiliteit, dus het is niet… Elk ziekenhuis heeft een zekere flexibiliteit, maar de schrik in die cel was toch wel een beetje dat dat niet mogelijk was.” (Hospital sector)

A differentiated approach is indicated

The conservative attitude from the HTSC committee to restart regular activities came, according to interviewed committee members, from a fear to have insufficient hospital capacity and material and because the committee did not have data at its disposal about what medical activities were performed and required. As such the interviewed committee members stated that pressure from hospitals on the HTSC committee to relax the measures increased. In retrospect, they admit that a more differentiated approach probably would have been better, allowing hospitals in less affected areas to restart regular activities earlier. A general consensus seems to exist among the respondents (hospital sector and committee) that in the future a reduction of regular medical activities should be phased and proportionate to the local epidemic situation. During the first wave the interpretation in most hospitals was, according to interviewed respondents, very strict: urgent or necessary care was interpreted as “urgent and necessary care can be continued”. According to respondents it is important that, in future, necessary or urgent care can continue. Also the restrictions on elective non-necessary care can, according to respondents, be less severe: e.g. continue with elective care and patient profiles that do not require ICU capacity if sufficient anaesthesiology capacity is available.

Respondents suggested a differentiation depending on the local epidemic situation and the required resources for the medical activities (ICU versus non-ICU). Such a differentiated approach would have less impact on public health, hospitals (budget, organisation, etc.) and physician income and functioning.

KCE Report 335 Hospital surge capacity in Belgium during the first wave of the COVID-19 pandemic 89

“Dat is ook een moeilijke. Er begon druk te stijgen vanuit ziekenhuizen, want ‘wij willen hier terug opstarten.’ Bij ons was het eerder een sfeer van: ‘jullie zijn zot zeker? We zijn er nog lang niet voorbij.’ We hadden ook wel wat schrik dat we nog lang niet aan ons… allez, dat we nog niet oké waren. We kregen ook heel veel signaal: ‘er is dit tekort, dat tekort, daar gaat het mis.’ Dus wij waren absoluut nog niet klaar om dat te doen. Wij zijn daar nogal rigide in geweest denk ik in het begin. Terwijl we misschien sneller hadden kunnen kijken naar individuele ziekenhuizen en plaatselijk misschien wel dingen hadden kunnen laten doorgaan. Maar in de realiteit was het wel zo dat wij totaal geen idee hadden: gebeurt daar nu iets of niet? En wat is het dringendst. Die discussie daarrond… ja, medisch, beoordeel het maar hè. Wij hadden daar gewoon geen data over, punt.“ (HTSC committee member) Hospitals restarted regular activities at a different pace

Respondents mentioned that the impact of the epidemic on the hospital and hospital staff influenced the pace at which hospitals restarted their regular activities. In hospitals that were heavily impacted they reported that a slower start was taken because their medical, nursing and other staff was often exhausted and not yet ready for the job. Yet, this strategy was not followed everywhere and some hospitals, under pressure by loss of income for both the hospital and physicians, restarted too drastically. They did, according to some respondents, insufficiently take into account the potential negative impact on the wellbeing of their nursing staff that was heavily affected by the COVID-19 crisis.

“Les hôpitaux qui n’ont pas été fortement impactés par le COVID étaient pressés par leurs médecins de recommencer les activités. Et les hôpitaux qui ont été fortement impactés par le COVID, ils étaient un peu fatigués et je pense qu’ils auraient bien aimé avoir plus de temps.”

(HTSC committee member)