Medical transport

Although medical transport was clearly within the scope of the HTSC committee it was less prominently discussed during the HTSC committee meetings. Several of the interviewed respondents indicated that they had no major issues to report but added that their knowledge about medical transport was limited. Yet, several issues could be identified based on the interviews of some experts within the committee.

Starting point before COVID-19 crisis: a complex landscape with a role for federal and federated entities

Both the federal and the federated entities are involved in the organisation of medical transport. The federal level is responsible for the 112 transport or urgent medical transport. The federated entities are responsible for non-urgent medical transport including interhospital transport. There is one exception: when non-urgent medical transport is not available but the transport to another hospital is time-critical the 112 services can be used. In that case the 112 ambulance will have to bring the patient to the nearest most adequate hospital. A respondent stated that this does not always match the logic of a loco-regional network.

A respondent pointed to the confusing terminology: the federal level is responsible for urgent medical transport (which can be non-urgent from a medical point of view: a patient calls 112 for a non-urgent problem) while the federated entities are responsible for non-urgent medical transport (which can involve a time-critical interhospital transport which is urgent from a medical point of view). In addition it was mentioned that, especially for non-urgent medical transport, there are many actors involved (e.g. hospitals, private companies, not-for-profit organisations) with heterogeneous models (e.g. staff and vehicle provided by hospital; staff provided by hospital but vehicle by private company). A respondent stated that some private companies are only available on hours that are profitable (daytime). As such, hospitals that collaborate which such private companies risk to have to call-in the support of 112 services for time-critical transport outside daytime hours. Another practice that was reported is that hospitals with 112-ambulances use their 112 transport for interhospital transport (and indicate these services as unavailable for 112 services).

KCE Report 335 Hospital surge capacity in Belgium during the first wave of the COVID-19 pandemic 83

COVID-related (interhospital) transport: actions by the HTSC committee

A respondent from the HTSC committee summarizes the medical transport related actions taken by the committee as follows: provision of protocols for 112 services, provision of additional transport capacity (dedicated ambulances for COVID-19 patients) that was used in a variable way across regions (see below), financial support for interhospital transport via the hospital budget (Budget of Financial Means or BFM) to avoid that financial barriers would slow down interhospital transport, (limited) capacity of the army to transport critically ill patients. The COVID-patients transported via 112 ambulances (e.g. from home to hospital) were financed as before.

“En dus om samen te vatten. Wat hebben we als transport gedaan? We hebben de 112 voorzien van de nodige protocollen en van de nodige extra capaciteit, die afhankelijk van de regio dus minder of meer gebruikt is. We hebben het interhospitaal via de handle van de financiering en BMF een deel gaan ondersteunen en ervoor zorgen voornamelijk om die capaciteit, door het feit dat het voor het ziekenhuis gratis wordt om te transporteren, dat dat al de drempel niet meer is om een patiënt niet weg te sturen, dat hij geld zou kosten. En in dat interhospitaal transport hebben we dan andere middelen gaan aanbieden. Als het ziekenhuis er niet in slaagt om zijn patiënt op een degelijke manier op transport te krijgen, hebben wij alternatieven aangeboden, zijnde 112, of in tweede alternatief voor het heel zwaar kritisch transport, was het dan Defensie dat mee ingeschakeld wordt.” (HTSC committee member)

A respondent explained that the financial support for COVID-related interhospital transport is stricto sensu to be situated in the grey zone of the competency of the federal level. In fact a transport of a patient to another hospital who returns the same day to the initial hospital is part of the per diem reimbursed by the hospital budget. Yet, for COVID-related transport this was more extensively interpreted: COVID-patients transported to another hospital (e.g. from ICU to ICU) or from hospital to home (e.g. a bedridden patient admitted for COVID transported home to free up capacity on the COVID-unit). The latter option was, according to a respondent, rarely used. The hospital could use the regular transport resources (e.g. own transport, private companies). No limitations were set by the HTSC

committee according to a respondent. The federal health inspectors were reported to play an important role in facilitating interhospital transport. When the HTSC committee identified capacity problems in a hospital and the hospitals took no proper initiative, the federal health inspector contacted the hospital. It was reported by an interviewed committee member that the federal health inspectors took contact with these hospitals in a pro-active way but that the transport was never forced. At least, no legal levers were used to make sure transport took place. According to several respondents this seemed to have worked.

“We hebben daar wel zitten aan sleutelen nu bij de pandemie. En waarom hebben we daar kunnen aan sleutelen? Dat is dan een beetje de grijze zone of de hefboom die wij gebruikt hebben. Dat is dat als een patiënt van ziekenhuis A naar ziekenhuis B vervoerd wordt en diezelfde dag terugkeert naar ziekenhuis A, dan is het transport ten laste van de ligdagprijs. .. Dus binnen het budget Financiële Middelen van de Ziekenhuizen is er een hoofdstukje Transport. En met dat hoofdstukje Transport betalen we een deel van het transport dat op dezelfde dag heen en weer is van een patiënt, maar ook het intern transport binnen het ziekenhuis. Die interpretatie zijn we dus wat breder gaan zien, en we hebben gezegd: gezien we binnen het budget Financiële Middelen al interhospitaal transport voor een deel, en in-hospitaal transport voor een deel financieren, kunnen we dat nu voor de pandemie ook doen.

patiënten die binnen het netwerk getransfereerd worden, omwille van plaats tekort of anderen. Of patiënten die omwille van COVID naar een ander ziekenhuis getransfereerd worden, gaan we die kost dragen binnen het budget financiële middelen. Dus daar hebben we een eerste stap genomen. Dat is eigenlijk een zuiver financiële stap, om de patiënt die door COVID getroffen is te behoeden van grote facturen omdat het ziekenhuis vol ligt en dat wij de patiënten gaan verdelen, omdat dat ook op een bepaald moment beslist is geweest, van: ondanks het feit dat een bepaald ziekenhuis toch nog plaats heeft gaan we, omdat de druk op dat ziekenhuis te groot wordt, patiënten gaan verdelen naar andere ziekenhuizen. …. Maar met een duidelijke diagnose COVID. Dus als het om COVID gaat en de patiënt komt niet dezelfde dag terug, maar wordt naar een ander ziekenhuis getransfereerd en blijft daar; dat

84 Hospital surge capacity in Belgium during the first wave of the COVID-19 pandemic KCE Report 335

transport zijn we ook gaan financieren binnen het budget financiële middelen.” (HTSC committee member)

Dedicated COVID medical transport: variation across regions

Linked to the triage-protocols for 112 transport (to identify COVID-suspected transports), a respondent pointed out that the HTSC committee financed 36 dedicated COVID-19 ambulances on top of the regular transport. In Flanders an arrangement was made with the Red Cross to provide these transports while in Brussels the partner was the Fire Brigade (and other partners:

hospitals) and in Wallonia there were different partners depending on the area (e.g. private companies). The objective of the HTSC committee was to work with one partner per region, since it allows to harmonize education and training of staff (e.g. use of PPE). Nevertheless, in practice the dedicated transport for COVID-19 turned out to work better in Brussels and Wallonia.

A potential explanation that was given is that in Flanders the entire handling and follow-up of the transport had to be delegated to the Red Cross while in Brussels and Wallonia this transport was embedded in the routinely performed operations. This in combination with a drop of non-COVID 112 calls (and less workload for 112 services) caused, according to a respondent, the bypassing of the dedicated COVID-19 ambulances in Flanders.

“Over die specifieke COVID-capaciteit zijn er al een aantal conclusies.

Omdat we ook geconfronteerd werden met een tekort aan beschermingsmiddelen en noem maar op. Om te kunnen garanderen in een periode van tekorten aan beschermingsmiddelen, hebben we gezegd van: we gaan proberen die mensen, of die specifieke COVID-ziekenwagens zoveel als mogelijk binnen één organisatie te plaatsen.

Dan is het veel gemakkelijker om die organisatie, of die mensen die dan daar specifiek ingezet worden, om die goed te trainen en uit te rusten.

Het had moeilijker geweest om op alle ziekenwagens diezelfde training en datzelfde materiaal te gaan leggen. In Vlaanderen is dat gelukt door eigenlijk heel het COVID-transport toe te vertrouwen aan het Rode Kruis …. In Brussel… 98% van de ziekenwagens in Brussel zijn de ziekenwagens van Brandweer Brussel. Dus daar is onze partner Brandweer Brussel geweest. Maar Brandweer Brussel heeft heel snel ook … de paar andere partners die er zijn, … mee in hun boot genomen

om te gaan zeggen van: oké, we gaan jullie dezelfde opleiding geven, hetzelfde materiaal geven. En dus zij hebben mee daarin gedraaid. In Wallonië is het ons niet gelukt om op één partner te kunnen beroep doen. ..Dus daar zijn we dan eigenlijk wel moeten gaan toestappen naar de lokale partners, en in de ene zone was dat dan de privaatdienst waarmee we in zee gegaan zijn, in andere regio’s was dat een hulpverleningszone van de brandweer; dus daar zat het verspreid. Wat hebben we nu gezien achteraf? In Wallonië is het systeem van de dedicated ziekenwagens heel goed gebruikt geweest. In Brussel is het systeem van dedicated ziekenwagens heel goed gebruikt geweest. In Vlaanderen is het amper gebruikt geweest. .. Waarom? .. Het was in Vlaanderen eigenlijk de regel dat de 100-centrale die oproep aan de Rode Kruiscentrale doorgaf en de Rode Kruiscentrale ging die oproep of interventie dan verder afhandelen. Dat is door de 112-centrales eigenlijk zeer slecht ervaren want hun normale opdracht is die interventie op te volgen tot dat de patiënt in het ziekenhuis is. En hier geven ze die af aan een andere centrale, en ze hebben er geen zicht meer over. Dus het feit dat enerzijds die 112-centrale die controle in Vlaanderen niet meer had van A tot Z. En anderzijds dat de lokale diensten eigenlijk met hun vingers zaten te draaien en geen interventies hadden, heeft gemaakt dat ze in Vlaanderen veel sneller gezegd hebben: ‘ja maar, het Rode Kruis gaat te laat komen; we gaan een gewone ziekenwagen sturen.’ En daardoor is eigenlijk de dedicated capaciteit in Vlaanderen veel minder gebruikt geweest dan in Brussel en in Wallonië. Waarom? Omdat in Brussel en Wallonië de routinediensten, die capaciteit in eigen huis hadden, en dat ze konden zeggen: ‘nu eens een COVID-opdracht? Oké, dan pakken we ziekenwagen die rechts staat, want daar ligt al het materiaal in. En nu is het een gewone opdracht? Oké, dan pakken we de ziekenwagen die links staat en die heeft dat materiaal niet nodig.’ Dus dat is dan, naar 112 toe, extra middelen gecreëerd om dat te doen.” (HTSC committee member)

KCE Report 335 Hospital surge capacity in Belgium during the first wave of the COVID-19 pandemic 85

Medical transport was insufficiently used to distribute the burden of the epidemic across the territory

Respondents reported that for hospitals that were hit hard during the first wave quite a lot of transfers for COVID-19 patients were organised while in other hospitals this was rather limited as the maximum capacity was not reached. For all types of transport specific measures (PPE/decontamination, etc.) were required but especially the transport of critically ill patients is labour-intensive (requires assistance of medical and nursing staff for which there was a high need within the hospitals themselves). Respondents reported that academic and large hospitals admitted quite a lot of patients via interhospital transport. Nevertheless, there is a perception that a better distribution of the epidemic burden across hospitals was possible if medical interhospital transport would have been intensified. It was reported by one HTSC committee member that during the first 5 months only about 500 interhospital transports for COVID-19 patients were undertaken. This is only a small portion of total interhospital transport. Reasons given were an appreciated but only limited support from the army, an initiative for a large part left to the hospitals while they did not dispose of the data of hospital capacity occupation in other hospitals, lack of solidarity, etc. The federal health inspectors played an important role in the regulation of medical transport but were reported to be confronted with under-staffing of their service.

“Er werd gezegd: [het leger] kan tot vier transporten begeleid gaan doen naar andere provincies. Dat kwam dan maximaal neer op twee uiteindelijk; dus dat liep veel te traag voor de snelheid van patiënten die zich aanboden. Dus dan moesten wij onderling in contact gaan treden met ziekenhuizen binnen de provincie, die zelf zwaar getroffen waren en die dus ook niet noodzakelijk snel konden overnemen. Dus dan moesten we gaan kijken in de provincie enzoverder. Dus je moest heel veel zelf initiatief nemen en hopen op goodwill van anderen, terwijl:

moest dat vanuit de overheid worden opgelegd, dan zou het allemaal veel gemakkelijker gegaan zijn. En dat is wel iets wat ik gemist heb. Ik moet zeggen… De gezondheidsinspecteur heeft die rol wel correct gedaan, maar die botste natuurlijk ook op limieten.” (Hospital sector)

“(…) ça coinçait un peu par rapport aux transferts des patients, certains hôpitaux n’acceptaient plus les patients qui étaient transférés par d’autres hôpitaux donc ça coinçait un peu.” (HTSC committee member)

4.2.5 Regular medical activities