Après avoir présenté quelques programmes développés dans divers pays, je me focaliserai sur les programmes de prévention dans les deux contextes de mon étude : la France et l’Inde.
3.5.1) Etudes internationales
L’INSERM (2000) rapporte que dans neuf études publiées entre 1966 et 1992, menées aux Etats-Unis, en Norvège, en Crète, en Israël et en Russie, sur des interventions de prévention cardiovasculaire en milieu scolaire, les résultats ont donné des résultats assez décevants sur l’IMC et les plis cutanés. Ces interventions utilisaient une approche informative puisqu’elles consistaient essentiellement en une éducation sur les effets de l’activité physique et de l’alimentation sur la santé (ibid).
Les études plus récentes menées aux Etats-Unis donnent des résultats similaires.
L’étude randomisée CATCH (Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health) bien que n’étant pas spécifiquement axée sur la prévention de l’obésité cible la diminution de la prévalence de l’IMC. Cette étude impliquant 4000 enfants aux Etats-Unis depuis le niveau CE2 et sur une durée de deux ans et demi, associait un programme d’éducation à des actions visant à modifier le comportement alimentaire et l’activité physique (Edmunson et al., 1996). Les diminutions de l’indice de masse corporelle n’ont pas été significatives en fin d’étude. Toutefois, les résultats ont montré que le programme a permis de renforcer certains paramètres psychologiques déterminants des comportements nutritionnels (amélioration des connaissances diététiques, intentions, auto-efficacité, comportement habituel, renforcement social perçu pour des choix alimentaires sains, renforcement perçu et auto-efficacité pour l'activité physique). Ces renforcements étaient encore plus significatifs lorsque les familles étaient associées aux programmes.
Une revue d’études menée par Story et al. en 2009, concerne spécifiquement l’environnement et les politiques nutritionnelles de plusieurs établissements, le dépistage de l’obésité par la mesure de l’IMC et les politiques de bien-être. Les auteurs affirment que les aliments concurrentiels (aliments vendus à l’école en dehors du service de restauration scolaire financé par le gouvernement) étaient disponibles dans 33 % des écoles primaires en 2007, et bien davantage dans les écoles secondaires. L’analyse des politiques nutritionnelles montre une augmentation des programmes de promotion d’une alimentation saine (jardins scolaires, achats de fruits et légumes financés par le gouvernement…). L’étude met en exergue que les politiques sur l'activité physique sont différentes selon les Etats. Seulement la moitié d’entre eux imposent des temps de récréation indépendants des cours d’EPS et quelques districts encouragent les déplacements à pied ou en vélo sur le trajet maison/école. Cette étude révèle que les parents encouragent les programmes de mesure de l'IMC en milieu scolaire, dans la mesure où la confidentialité est respectée. Enfin, les politiques de bien-être nutritionnel des écoles locales concernent l'établissement de normes pour les repas scolaires, le niveau d’activité physique, l’éducation nutritionnelle, et un plan pour leur mise en œuvre et leur évaluation. Je n’ai pas trouvé de référence sur la mise en œuvre des compétences psychosociales. Cette étude estime que les écoles ont fait des progrès dans l'amélioration de l'alimentation scolaire et du niveau d'activité physique, mais qu’il reste encore beaucoup à faire.
Un programme de recherche-action mené dans le cadre d’un partenariat école primaire/lycée (Meninger et al., 2010) a utilisé une démarche originale. Le but de cette étude était d'obtenir les conceptions spécifiques des enfants sur les aliments et l’activité physique. L’analyse de ces conceptions pouvant permettre d’optimiser les interventions pour prévenir et réduire les taux d'obésité infantile. Les auteurs considèrent que les enfants sont susceptibles de se confier davantage à leurs aînés qu’à des adultes qui sont des figures d'autorité. Cette approche est originale car elle place les enfants eux-mêmes au centre du
178 programme de prévention : dans ce cadre des programmes spécifiques de prévention de l’obésité pourront être construits à partir des conceptions relevées chez les enfants.
Une autre étude a montré, qu’en Californie, lors du dépistage de l’obésité en milieu scolaire, les parents ne sont informés par courrier que dans environ la moitié des cas, et celui-ci ne donne aucune explication sur les mesures utilisées et sur la marche à suivre en cas de dépistage positif (Madsen et Linchey, 2012). Cette étude met donc en lumière la faible implication des parents dans les programmes de prévention de l’obésité infantile en milieu scolaire.
Une étude menée par Caballero et al. (2003) détaille le programme d’un essai randomisé mis en œuvre auprès de jeunes amérindiens de niveau CE2, CM1 et CM2. Il s’agit d’une approche intégrée qui vise les contenus d’enseignement (éducation nutritionnelle incluant les aspects culturels amérindiens sur douze semaines dans l’année), les services de cantine (réduction des rations énergétiques de 30 %, promotion de la consommation de fruits et légumes), la promotion de l’activité physique (trois séances de 30 minutes d’EPS par semaine et promotion de l’activité physique pendant la récréation) et l’implication de la famille (informations, ateliers de cuisine à l’école). Ce programme a permis d’améliorer les connaissances des enfants en matière de nutrition et d’améliorer la qualité nutritionnelle des repas de cantine. Toutefois, il n’a pas d’impact significatif sur l’IMC. Cette faible efficacité suggère que cette intervention doit être renforcée et être maintenue sur une plus longue durée (Caballero et al., 2003).
Un autre essai randomisé réalisé en 1996 et 1997 chez des enfants de niveau CM1 et CE2 semble donner plus de place aux contenus d’enseignement (Robinson, 1999). L’objectif de cette étude est d’évaluer une intervention en milieu scolaire visant à diminuer le temps passé devant la télévision et les jeux vidéo. L’intervention consiste en une série de 18 séances de cours de 30 à 50 minutes chacun, réalisés par les professeurs eux-mêmes, dans leur classe. Ces professeurs ont été préalablement formés par l’équipe de recherche. Ces cours visent à permettre aux enfants de prendre conscience du temps passé devant les jeux vidéo et la télévision pour pouvoir progressivement le diminuer et à exercer leur esprit critique sur le choix des programmes. Les enfants s’engagent à diminuer le temps passé devant les écrans à la maison et à devenir des peronnes-relais pour sensibiliser à la diminution du temps passé devant des écrans. La participation des parents est requise pour encourager le comportement de l’enfant à la maison. Cette intervention qui utilise le développement de compétences psychosociales chez les élèves, a montré une réduction significative de l’IMC chez les bénéficiaires et une diminution significative du temps passé devant les écrans. Cette étude montre une réelle efficacité de la lutte contre la sédentarité dans le cadre de la prévention de l’obésité infantile.
Les programmes mis en œuvre aux Etats-unis semblent accorder une grande place au développement des compétences psychosociales des élèves et à leurs représentations de l’alimentation. Certains d’entre eux donnent des résultats significatifs en terme de réduction de l’IMC. Je note également que ces programmes accordent une grande importance à l’environnement nutritionnel (augmentation des jardins scolaires, programmes de consommation de fruits et légumes, promotion de l’activité physique, mise en évidence d’un besoin de règlementation renforcé sur l’offre alimentaire en milieu scolaire). Toutefois, je remarque que ces programmes soulèvent plusieurs questions au niveau du partenariat : dans les études présentées, les enseignants ne sont pas à l’initiative des projets et les familles n’y sont pas toujours associées.
3.5.2) Revue d’études en Inde
La plus grande partie des programmes de prévention du surpoids et de l’obésité en milieu scolaire sont impulsés par la fondation indienne contre le diabète (DFI) qui est un organisme privé. Les initiatives de santé communautaires menées par le DFI concernent les activités scolaires des enfants en relation avec les enseignants et les parents. Cette fondation a une volonté affichée de faire travailler les enseignants avec les familles mais le partenariat est en règle générale limité à ces dernières, dans les trois principaux projets que je présente ci- dessous.
179 Le programme MARG (Medical education for children/ Adolescents for Realistic prevention of obesity and diabetes and for healthy aGing) est le premier projet d'intervention communautaire à grande échelle en Asie du Sud. Il se déroule en école primaire et secondaire. Le programme utilise surtout l’éducation par les pairs : les informations sur la prévention de l’obésité sont diffusées à travers différentes activités ludiques comme des pièces de théâtre, des sketches, des cours de cuisine, la fabrication d'affiches… (DFI, 2013). Ces informations concernent surtout les déterminants alimentaires de l’obésité (aspects qualitatifs) et l’activité physique (DFI, 2013). Dans ce programme, le personnel de cantine est impliqué afin de promouvoir une alimentation plus saine en milieu scolaire (ibid). Une récente évaluation de ce programme dans trois villes du nord de l’Inde (New Delhi, Agra, Jaipur) montre une amélioration significative du niveau de connaissance et du comportement nutritionnel des jeunes enfants de 8-11 ans tandis que l’impact a été moindre chez les adolescents de 12-18 ans (Shah et al., 2010).
Le programme CHETNA (Children’s Health Education Through Nutrition and Health Awareness) est un programme de prévention de l'obésité, du diabète et des maladies cardiaques. Ce programme vise à assurer l'éducation à la santé des jeunes indiens sur les questions relatives à ces pathologies à travers des conférences, des affiches, des discussions de groupe avec les enfants, les parents et les enseignants. L’objectif principal de ce programme est de sensibiliser les enfants sur ces questions. Il ne prévoit pas, a priori, d’actions spécifiques sur l’environnement ni sur le développement de compétences psychosociales.
Le programme TEACHER (Trends in Childhood Nutrition and Lifestyle Factors in India ) vise deux objectifs. Le premier est de comprendre en profondeur les comportements nutritionnels et les modes de vie qui influent sur la santé et le bien-être des indiens en milieu urbain, en particulier les enfants, à travers des groupes de discussion, des mesures anthropométriques et un questionnaire sur les connaissances, attitude et pratique des enfants et de leurs mères, en matière de nutrition. Le deuxième objectif est de sensibiliser les élèves aux risques liés au diabète, à l'obésité, aux troubles lipidiques et aux maladies cardiaques, afin qu’ils puissent devenir des acteurs de changement dans la société. Ce programme fait explicitement le lien entre bien-être et nutrition. Il est probable qu’il s’intéresse au développement des compétences psychosociales des élèves (DFI, 2013).
En outre, plusieurs programmes de prévention des malnutritions (incluant l’obésité) sont proposés par le National Institute of Nutrition d’Hyderabad en Inde du Sud. Certains de ces programmes apportent quelques renseignements intéressants sur l’orientation des stratégies de prévention. Trois programmes d’éducation nutritionnelle pour adolescents en milieu scolaire ont été développés par le National Institute of Nutrition d’Hyderabad peu avant 2007 dans la ville d’Hyderabad (Subba Rao et al., 2007). Ces programmes ne visent pas spécifiquement l’obésité mais toute forme de malnutrition. Le premier programme vise à éduquer et à motiver les adolescents pour réduire toute forme de malnutrition. Le deuxième programme se centre sur les adolescentes. Le but de ce programme est de comparer l’efficacité de deux méthodes pédagogiques en éducation nutritionnelle : une méthode traditionnelle d’enseignement et l’utilisation des nouvelles technologies. Dans les deux cas, l’éducation nutritionnelle semble basée sur la transmission d’informations scientifiques. Le troisième programme est basé sur l’éducation par les pairs en milieu universitaire. Là encore, il se centre sur la diffusion d’informations scientifiques.
Le plan de prévention de l’obésité en milieu scolaire qui a été implémenté par le National Institute of Nutrition d’Hyderabad, de 2006 à 2010, m’a été présenté au mois d’avril 2011, par A. Laxmaiah, directeur du département d’études communautaires. Ce programme concernait les adolescents de 12 à 17 ans en Andra Pradesh, ainsi que les professeurs d’éducation physique et sportive et de sciences. Il consistait en une sensibilisation des élèves, des professeurs, des cadres institutionnels et des familles, aux problèmes de santé associés au surpoids et à l’obésité.
Ces programmes de prévention indiens montrent une volonté d’associer les familles aux différents projets, bien que les enseignants ne soient pas les initiateurs des projets. Toutefois, ces projets sont davantage axés sur les connaissances biomédicales que sur les
180 comportements ou le développement de compétences psychosociales. En outre, il n’y a pas de réelle action sur l’environnement, sur l’offre alimentaire (à part dans un programme du DFI), ou sur la promotion de l’activité physique. Ces programmes ne semblent pas prendre en compte l’ensemble des déterminants de l’obésité et adoptent une approche plus préventive que promotionnelle.
3.5.3) Revue d’études en France
Une étude pilote « Fleurbaix-Laventie Ville santé n°1 », lancée en 1992 dans la région du Nord de la France, a testé sur cinq ans l’effet d’une éducation nutritionnelle, intégrée au programme scolaire, et dispensée par les enseignants de la maternelle au collège (INSERM 2000). Cette étude suggère que l’intégration d’une éducation nutritionnelle dans les programmes scolaires peut modifier le comportement alimentaire des enfants et de leurs familles. Depuis, de nombreux programmes ont été développés en milieu scolaire.
Le programme « Nutrition, prévention et santé des enfants et adolescents » est implémenté en Aquitaine depuis 2004 (Thibault et al., 2011). Il se base sur les orientations du PNNS et se décline en 3 axes stratégiques : dépistage précoce, prévention et prise en charge de l’obésité de l’enfant ; amélioration de l’offre alimentaire en milieu scolaire et périscolaire ; mise en place d’actions pédagogiques sur l’alimentation et l’activité physique en direction des enfants, de leur famille et de leur entourage éducatif et médical. En particulier, dans les écoles primaires, ce programme a permis de former les équipes éducatives pour harmoniser les discours et les pratiques sur l’alimentation, de créer des espaces de parole sur les représentations, les connaissances et les préjugés en matière d’alimentation et d’apporter une aide méthodologique à la réalisation d’ateliers autour des différentes dimensions de l’alimentation (plaisir, équilibre convivialité…). En outre ce projet a nécessité la participation de très nombreux acteurs, issus des services de santé scolaire, des équipes éducatives, des collectivités locales, des organismes d’assurance maladie et des familles. Ce programme adopte une approche globale qui prend en compte l’environnement et différentes dimensions de l’acte alimentaire.
En région Lorraine, le projet PRALIMAP66 lancé en 2006 dans plusieurs établissements d’enseignement secondaire, prévoit trois stratégies de prévention (Briançon et al., 2010) : stratégie de dépistage, stratégie éducative et stratégie d’action sur l’environnement. Les stratégies éducatives prévoient de développer des compétences personnelles à adopter des comportements sains en matière de nutrition par des conférences, des travaux de groupes sur différentes dimensions de la nutrition (influence des médias, éco-citoyenneté, coût…), et une animation annuelle qui vise à renforcer les connaissances apprises tout au long de l’année grâce à plusieurs activités (activités sportives ludiques, tests, conférences, dégustations de nourriture et de boissons…). La stratégie éducative implique les enseignants de l’école (principalement professeurs de SVT et/ou EPS mais également professeurs d’autres disciplines).
La stratégie environnementale vise à développer un environnement favorable à des comportements sains ciblant l'offre de restauration de l'école et de la politique de l'école. Le programme PRALIMAP semble donc lui aussi adopter une approche globale et intégrative en travaillant sur différentes dimensions de l’alimentation (plaisir gustatif, coût, éco-citoyenneté…), en agissant sur l’environnement et en impliquant différents acteurs.
En région parisienne, plusieurs programmes sont organisés depuis 2009 par le comité de Paris de la ligue contre le cancer (Kanski, 2011). Ces programmes visent la promotion de l’activité physique et d’une alimentation saine. Le programme « 13 en fruits, très en forme » est centré particulièrement sur la consommation de fruits et légumes et le programme « 13 en fruits, 13 en sport, très en forme » vise la promotion de l’activité physique sur les temps scolaire et périscolaire. Dans les deux programmes, des cahiers de liaison sont distribués aux familles pour promouvoir la pratique d’une activité physique et d’une alimentation saine, et des animations clés en main sont proposées aux enseignants. Ces programmes semblent cibler en priorité les aspects biomédicaux de l’alimentation.
181 Le projet Val-de-Marne, antérieur au PNNS, a pour origine une étude sur le lien éventuel entre la fréquentation de la restauration scolaire et la situation de précarité financière des familles (INSERM, 2006). Suite à la mise en évidence d’un niveau d’obésité important chez les jeunes de 10 à 18 ans, et de liens avec le niveau de précarité des familles, le conseil général du Val-de-Marne a engagé, avec les professionnels de santé, d’éducation et de sport, deux programmes de prévention primaire. Ces programmes ont pour finalité, d’une part, de mettre en œuvre des actions de sensibilisation, et d’autre part, d’améliorer la politique nutritionnelle dans les établissements. Le programme est complété par un volet de dépistage et de prise en charge des enfants obèses. Comme les précédents, cette approche se caractérise par une prise en charge, d’abord éducative et partenariale.
Enfin, le programme « Vivons en forme » a été initié dans la continuité du programme EPODE lancé en 2004. Ce programme fait participer les enseignants dans les villes où il est implanté (essentiellement situées dans le Nord, la région parisienne et le Languedoc- Roussillon). Son objectif est de prévenir l'obésité chez l'enfant, de garantir la santé et le bien- être de tous et de contribuer à réduire les inégalités sociales de santé en matière d'alimentation et d'activité physique (Programme « Vivons en forme », 2013). Pour cela, le programme vise à aider les familles à modifier en profondeur et durablement leur mode de vie grâce à la mobilisation des acteurs locaux. Dans ce but, le programme adopte une approche en promotion de la santé car il travaille au niveau de l’environnement sur l’offre de proximité pour favoriser des comportements favorables à la santé. Il développe l’action communautaire en mobilisant de très nombreux acteurs au niveau local : services de restauration scolaire, écoles, décideurs politiques, professionnels de santé, professionnels de la petite enfance, réseau associatif, entreprises, commerçants, producteurs locaux, média, organismes de santé…. Il affiche une approche positive de l’alimentation, centrée notamment sur le plaisir de manger, de bouger et de partager, la non-stigmatisation des personnes, des comportements et des aliments et le renforcement du partage, du lien et de la cohésion sociale. Concrètement, les actions de terrain diffèrent dans chaque municipalité, en fonction des partenaires au niveau local. Cependant, le programme se donne notamment pour mission de développer des outils pédagogiques à destination des enseignants. Il convient dans ce cas de s’interroger sur la part d’implication des enseignants dans le programme. Il est difficile de savoir s’ils s’impliquent réellement pour développer des actions innovantes ou s’ils sont de simples exécutants des programmes initiés et coordonnés en amont.
La France affiche une volonté de multiplier les partenariats dans les programmes de prévention ce qui permet d’avoir une action plus importante sur l’environnement. Toutefois, je remarque que les enseignants ne sont pas à l’initiative des projets dans ces études. Ces études semblent s’intéresser autant aux connaissances biomédicales qu’au développement de compétences de type psychosocial, ce qui permet de dire que les programmes français de lutte contre l’obésité utilisent une approche promotionnelle.
3.5.4) Comparaison des études France-Inde-Etats-Unis
La comparaison des programmes de lutte contre le surpoids et l’obésité en France, en Inde et aux Etats-Unis, montre que c’est en Inde que les familles sont le plus souvent sollicitées et impliquées. En revanche, l’Inde ne se situe pas vraiment dans une approche promotionnelle, contrairement aux deux autres pays car le partenariat est réduit aux enseignants et aux familles, ce qui limite l’action sur de nombreux déterminants de l’obésité et sur