REVENIR A DOMICILE : une attention « médicalisée » et partagée, réfléchie « intra-muros »

« intra-muros »

Le retour à domicile est préparé et organisé. Certains professionnels évoquent néanmoins un retour parfois insuffisamment « hébergé dans une histoire ». Place serait davantage faite à la satisfaction des « besoins de survie » et peu à des « besoins de vie ». Cette phase est souvent inscrite au moment de la sortie de revalidation hospitalière, parfois déjà à la sortie de l’hôpital.

5.1.3.1. UNE ATTENTION « MEDICALISEE » ET PARTAGEE

Les décisions de retour à domicile sont principalement prises par les médecins, souvent en concertation avec leur équipe soignante et sociale, notamment les assistantes sociales qui se chargent des prises de contact avec la famille et avec l’extérieur. Parfois, des ergothérapeutes ou des kinésithérapeutes peuvent mettre l’accent sur l’accessibilité du domicile. Les décisions sont discutées avec les personnes (si possible) et les familles. Les professionnels induiront des aménagements à faire, des aides à mettre en place. Ce peut être, par exemple, le passage d’une infirmière pour la toilette ou pour la prise de la médication.

L’extrait suivant rend bien compte du mode opératoire qui part de l’avis du médecin, vers le dossier médical complété et consulté par l’équipe soignante et sociale, pour ensuite s’intéresser à la personne et à la famille au travers d’un dialogue cherchant à explorer les conditions du retour à domicile.

« Généralement, ça commence par une discussion avec le médecin qui va m’expliquer qu’on pourrait envisager un retour à domicile pour le patient. Donc, j’écoute ce que le médecin me dit, je regarde dans le dossier médical, je regarde aussi les rapports infirmiers et puis, première chose, c’est discussion avec le patient et sa famille. S’il faut l’accompagnement de la famille, on fait des réunions. Et puis, en fonction de ce qu’il y a à mettre en place et des besoins du patient, on voit s’il faut faire venir une coordination d’aide et de soins à domicile, ou si on peut s’en passer. Donc, c’est vraiment une préparation autour du patient, une préparation globale, au départ des besoins du patient. Si possible, on le prépare avec lui. Maintenant, c’est vrai qu’en neurologie, on a souvent besoin d’avoir l’accompagnant principal pour avoir les bonnes informations et voir comment l’entourage va pouvoir s’impliquer dans le retour à domicile qui pour moi est une priorité parce qu’un retour à domicile avec du matériel et avec des professionnels c’est bien, mais faut toujours à mon avis, surtout quand c’est des patients en manque d’autonomie, il faudra vraiment la contribution de la famille. Ça, pour moi, c’est la priorité : essayer de sensibiliser la famille à ce qu’ils vont pouvoir mettre en place, comment ils vont pouvoir s’organiser pour accompagner la personne qui a fait soit un AVC ou une autre pathologie neurologique. » (une assistante sociale de service de neurologie)

Ce mode opératoire a une assise médicale forte.

« Je pense aussi que le médecin va induire. Il dira que la personne peut rentrer mais qu’elle a des problèmes pour la prise des médicaments, ou que c’est quelqu’un d’incontinent, et ce qui pourrait être imaginé pour pouvoir rentrer. Cela dépend des infos que le médecin donne, puis on va confronter les besoins de la famille et du patient. On sait déjà qu’il faudra une infirmière par exemple parce que la personne est incontinente.» (une assistante sociale de service de neurologie)

Et de poursuivre en précisant les contours médicaux et paramédicaux de l’évaluation de l’autonomie du patient.

« A partir du moment où on estime que la personne est apte à assouvir les besoins du quotidien avec une plus ou moins grande autonomie, avec possibilité d’un encadrement à domicile, alors… Quand on atteint un certain palier de récupération et qu’on voit que la progression ne se fait plus de semaine en semaine, on se pose la question en équipe et on

envisage la sortie à ce moment-là. Les kinés et les ergos se basent sur des échelles bien spécifiques, (…), mais c’est aussi un tout. Par exemple, voir si la personne peut faire sa toilette seule, si elle a récupéré sa continence, (…). C’est un ensemble de facteurs qui font qu’on se dit que Monsieur ou Madame peut rentrer à domicile, sans être une charge trop lourde pour la famille, aussi. »

5.1.3.2. REFLECHIE « INTRA-MUROS »

Même dans les situations les plus favorables de détermination de diagnostic, d’hospitalisation et de revalidation, les professionnels sont peu en mesure de connaitre le milieu de vie des personnes. Leurs interventions se passent pour l’essentiel en intra-muros. Par ailleurs, dans la vie « après », rares sont ceux qui peuvent avoir une action (durable) dans le milieu de vie. Or, les besoins et les demandes vont évoluer avec le temps qui passe et leurs conditions de satisfaction devront être réévaluées.

« La prise de conscience par le patient des dysfonctionnements et de leurs conséquences, la collaboration des proches permettant une généralisation des stratégies, sont des éléments déterminants pour la bonne évolution de ces troubles. Ce type de rééducation (en hôpital, complétée par des séances dans le milieu de vie) évoluera certainement vers des prises en charge au domicile du patient, pour une plus grande efficacité et une personnalisation de l’accompagnement. Chaque prise en charge est individuelle ; elle tient compte bien sûr des déficits mais s’adapte aussi à l’environnement familial et social du patient et ses domaines d’expertise. »33