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Groupe 1 : Patients ayant des AAN négatifs Groupe 2 : Patients ayant des AAN positifs
I- RESULTATS DESCRIPTIFS :
A-Epidémiologie :
1-Incidence hospitalière :
Nous avons calculé l’incidence annuelle et globale de l’OA par rapport au nombre total d’hospitalisations colligées au sein de l’HER, depuis 2007 jusqu’à 2016. Les patients dont les dossiers étaient incomplets et ceux perdus de vue après la première consultation ont été inclus dans ce calcul.
Tableau I : Incidence hospitalière annuelle et globale de l’OA durant la période d’étude :
Année Nombre
D’hospitalisations Nombre de cas Incidence (%)
2007 2810 15 0,53 2008 2082 9 0,43 2009 3579 19 0,53 2010 3226 24 0,74 2011 2815 16 0,57 2012 2909 13 0,45 2013 2144 35 1,63 2014 3380 26 0,77 2015 2825 22 0,78 2016 3366 24 0,71 Total : 29136 207 0,70
Figure 1 : Incidence hospitalière annuelle de l’OA, durant la période d’étude :
Malgré quelques fluctuations, l’incidence annuelle de l’OA connu une augmentation. L’incidence hospitalière globale calculée sur la période d’étude était de 0,7% (7‰).
2-Fréquence parmi les AJI :
Durant la période d’étude, 500 cas d’AJI toutes formes comprises, ont été retenus. La forme oligoarticulaire représentait 42,8% du total des AJI.
Figure 2 : Pourcentage de la forme oligoarticulaire par rapport au total des AJI colligées à l’HER.
3-Répartition selon le sexe :
Le sexe féminin prédominait avec un sexe ratio F:M de 1,6:1 . Il y avait 107 filles (61,5%) et 67 garçons (38,5%).
Figure 3 : Répartition des patients de notre série selon le sexe.
4-Âge au moment du diagnostic :
La moyenne d’âge au moment du diagnostic chez nos patients était de 7,8 ans ±3,6. Le plus jeune patient avait 14 mois et le plus âgé 15 ans.
5-Âge de début des symptômes :
L’âge moyen de début des plaintes chez nos patients était de 6,3 ans ±3,3 avec un âge minimum de début noté à 6 mois et un maximum à 15 ans.
6-Délai diagnostique :
En moyenne, une période de 6 mois [2,5-12] séparait le moment où les premiers symptômes se sont manifestés chez nos malades de celui où le diagnostic d’OA a été retenu.
61,5% 38,5%
Sexe Féminin Sexe masculin
7-Origine géographique :
Les patients étudiés venaient de la région de Rabat-Salé, mais aussi des régions du Nord du Maroc.
8-Niveau socio-économique :
Nous avons déterminé le niveau socio-économique de 132 patients suivis pour OA. 65 avaient un NSE bas, et bénéficiaient du RAMED, soit 49,2%.
B-Clinique :
1-Antécédents : a-Personnels :
• 35 patients (21,1%) avaient des antécédents d’angines à répétition, dont 11 (6,6%) ont été traités pour RAA.
• Des antécédents d’hospitalisation pour suspicion d’Arthrite septique ont été retrouvés chez 22 patients soit 13,3%.
• 11 de nos patients, soit 6,6% ont rapporté la notion d’arthralgies récurrentes.
•
Une notion de traumatisme articulaire a été notée chez 6 de nos patients (3,6%) ;•
Dans notre série, 8 patients présentaient des pathologies associées à leur OA, soit : 2 cas suivis pour épilepsie, 2 pour autisme, 2 pour maladie cœliaque, 1 cas de déficit en G6PD et 1 cas de fibromatose digitale infantile.b-Familiaux :
Chez 27 malades soit 16,7%, un membre de la famille était suivi pour une maladie rhumatismale inflammatoire ou de système. Les pathologies les plus fréquemment rapportées étaient la Polyarthrite rhumatoïde et le LED.
Nous avons également noté la présence d’une OA dans la fratrie de 3 patients.
Figure 5 : Pourcentage des antécédents familiaux dans notre série
c-Consanguinité des parents :
La notion de consanguinité a été recensée chez 15 patients (9,4%). Elle était du premier degré dans 10 cas.
2-Motif de consultation :
- 143 patients soit 83,1% ont été vus pour la première fois à l’occasion d’arthralgies d’allure inflammatoire.
- 17 cas (9,9%) ont rapporté la notion de tuméfaction sans douleur, et 8 (4,7%) ont consulté pour boiterie.
- Ajoutons que 4 cas ont été référés pour étiqueter l’origine d’une uvéite pour laquelle ils étaient suivis en ophtalmologie.
3-Signes fonctionnels :
• Les douleurs articulaires prédominaient chez nos patients, et impliquaient majoritairement 2 articulations (37,8%). Les gonalgies d’allure inflammatoire étaient le symptôme le plus fréquemment rapporté.
Figure 6 : Nombre d’articulations en cause rapporté dans les signes fonctionnels dans notre série.
• 135 malades (78,5%) se plaignaient de douleurs articulaires nocturnes ;
• D’autres signes accompagnant la symptomatologie articulaire étaient retrouvés, notamment une fièvre épisodique chez 22 patients (12,8%). 2 malades rapportaient une notion de brouillard devant les yeux avec douleur oculaire intermittente.
Figure 7 : Signes fonctionnels extra-articulaires rapportés par les patients de notre série.
4-Manifestations ostéo-articulaires :
• A l’examen clinique, 134 patients présentaient une arthrite. Une monoarthrite était mise en évidence chez 69 malades (40,1%). 43 patients (25%) avaient une atteinte de 2 articulations, suivis de 13 (7,6%) avec atteinte de 3 articulations. 9 malades (5,2%) présentaient l’atteinte de 4 articulations.
• L’atteinte articulaire était asymétrique chez 84 malades, soit 62,7%.
• Elle prédominait largement au niveau des genoux (102 malades soit 59,3%), suivie par les poignets, chevilles et coudes. Elle se manifestait par une tuméfaction de l’articulation en cause, une rougeur, chaleur locale et limitation des mouvements articulaires, voire un choc rotulien pour les arthrites du genou. Un début de déformation articulaire se remarquait notamment en station debout et à la marche pour les arthrites sévères.
• 6 patients (3,5%) présentaient une atteinte de l’articulation coxo-fémorale, objectivée par une limitation des mouvements d’abduction et de rotation de la hanche.
• 9 patients (5,2%) avaient une atteinte des petites articulations, et 4 présentaient une douleur avec limitation de la flexion/extension du rachis cervical.
• L’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire se manifestait par une limitation de l’ouverture de la bouche, avec un craquement articulaire à la palpation. Elle a été retrouvée chez une patiente lors de la 1ère consultation, et chez 7 patients après une moyenne d’années d’évolution de 2,5 ans.
• En dehors des arthrites cliniques, une boiterie a été objectivée chez 20 enfants (11,6%) ainsi qu’une impotence fonctionnelle chez 6 enfants (3,5%).
• L’absence d’arthrite chez 40 patients au moment du diagnostic pouvait être justifiée par la prise préalable par ces malades d’un traitement anti-inflammatoire, en automédication ou prescrits par un praticien, avant de nous être adressés.
Figure 8 : Répartition des patients selon le nombre d’arthrites retrouvées à l’examen clinique ostéo-articulaire.
Figure 9 : Taux d’asymétrie de l’atteinte articulaire dans notre série.
Figure 11 : Arthrite des articulations de la cheville droite : médiotarsienne (A) et tibio-tarsienne (B) chez une patiente de notre série.
Figure 12 : Arthrite du poignet gauche (A), du genou droit (B) et de la cheville gauche (C) chez une patiente de notre série.
(A) (B) (C)
(A)
5- Manifestations extra-articulaires : i. Atteinte oculaire :
Un examen ophtalmologique était systématiquement demandé à tous nos patients une fois le diagnostic d’OA retenu. Il comportait un fond d’œil et un examen à la lampe à fente, et visait à rechercher une uvéite, atteinte oculaire typique dans l’OA, voire l’une de ses complications pour les uvéites passées sous silence.
Ainsi une atteinte oculaire était présente chez 19 patients selon nos registres (10,9%). 3 dossiers n’ont pas pu être exploités. Nous avons donc retenu une atteinte oculaire chez 16 patients, soit 9,8% des patients OA de notre série.
Figure 13 : Taux d’atteinte oculaire dans notre série.
Une uvéite a été diagnostiquée chez 12 malades, le reste des patients présentaient des signes d’atteinte oculaire sans uvéite :
o Une atrophie choriorétinienne chez 2 patients ; o Des remaniements maculaires chez 2 patients ;
Les patients ayant une atteinte oculaire présentaient les caractéristiques suivantes : - Il y avait autant de patients de sexe masculin que féminin (Sex ratio=1:1)
- L’âge moyen de découverte de l’atteinte oculaire chez nos patients était de 8,3±3,9 ans. Le patient le plus jeune avait 2,5 ans au moment du diagnostic.
- 7 patients avaient des AAN positifs, soit 46,7%.
- L’âge moyen au moment du diagnostic d’OA pour les malades avec atteinte oculaire était de 8,2 ±3,7 ans.
- L’atteinte oculaire a été découverte avant l’OA chez 5 malades soit 33,3%, qui ont été référés à notre formation dans les suites de ce diagnostic. Elle a été mise en évidence au premier temps de consultation chez 4 patients (26,7%), et s’est développée durant l’évolution de l’OA dans 6 cas (40%). Le délai moyen de survenue de l’atteinte oculaire par rapport à l’atteinte articulaire chez ces-derniers était de 2,5 ans.
Figure 14 : Délai de découverte de l’atteinte oculaire par rapport à l’atteinte articulaire chez nos patients.
- L’atteinte oculaire était symptomatique dans 25,1% des cas. 3 patients (18,8%) accusaient une baisse de l’acuité visuelle et 1 cas rapportait la notion de brouillard devant les yeux.
- L’atteinte oculaire était à localisation antérieure chez 8 patients (57,1%) et postérieure chez 4 patients (28,6%). 2 malades (14,3%) avaient une pan-uvéite.
- Elle était bilatérale dans 73,3% des cas.
Figure 15 : Localisation de l’atteinte oculaire chez nos patients.
- Durant l’évolution de leur pathologie, 5 malades (38,5%) ont fait une seule poussée oculaire, 3 malades (23,1%) ont fait 2 poussées, et 1 patient a présenté 3 poussées au total.
- Parmi nos patients, 3 présentaient des poussées oculaires concomitantes aux poussées articulaires, soit 23,1%.
ii. Autres signes extra-articulaires :
- Une fièvre modérée a été rapportée chez 22 patients (12,8%).
- Sur le plan cutané, nous avons noté la présence d’un Syndrome de Raynaud chez 8 patients (4,6%).
C-Paraclinique :
1-Bilan inflammatoire :
Un bilan inflammatoire a été demandé auprès de tous les malades lors de la première consultation. Il comprenait les dosages de la Vitesse de sédimentation, la Protéine C-Réactive, un hémogramme et parfois un dosage du Fibrinogène. Il était revenu positif chez 120 malades (73.2%).
a-Vitesse de sédimentation :
La VS a été réalisée chez tous les patients lors de la 1ère consultation. Une élévation de ce paramètre a été retrouvée chez 127 enfants (75,6%), modérée (entre 20 et 50mm/h) chez 98 (58,3%) et très augmentée (>50mm/h) chez 29 (17, 3%).
La valeur moyenne de la VS était de 40 ±18 mm, la valeur maximale de 116 mm à la 1ère heure et minimale de 20mm.
Figure 16 : Répartition des patients selon les valeurs de la VS.
b-Protéine C réactive :
La CRP était positive chez 39 malades soit 27,4%.
c-Taux d’hémoglobine :
En se référant aux valeurs usuelles de l’hémoglobine en fonction de l’âge des patients, une anémie a été étiquetée chez 43 enfants soit 26,2%.
Le taux moyen d’hémoglobine calculé pour ces patients était de 10,5±0,9 g/dL avec comme extrêmes 6,9g/dl pour la valeur minimale et 11,8g/dl pour la maximale.
L’anémie était hypochrome microcytaire dans 38 cas et normochrome dans 5 cas.
Figure 17 : Taux d’anémie inflammatoire dans notre série.
d-Leucocytes :
Selon les valeurs de référence pour l’âge, 51 malades (31,3%) avaient une hyperleucocytose. On notait une valeur maximale à 21200 éléments/mm3 et minimale à 10060 éléments/mm3, avec une moyenne de 12337 ±2227 éléments/mm3.
Figure 18 : Pourcentage des patients présentant une hyperleucocytose.
e-Thrombocytes :
En se référant toujours aux valeurs usuelles pour l’âge, une thrombocytose a été retenue chez 22 patients soit 13,5%. Le taux de plaquettes variait entre 442000/mm3 et 780000/mm3 avec une valeur moyenne de 557000/mm3.
f-Fibrinogène :
Le dosage du fibrinogène a été fait chez 13 patients. Il était élevé dans 8 cas (supérieur à 3,5g/L).
2-Ionogramme sanguin :
Un ionogramme sanguin a été systématiquement réalisé chez tous les malades lors de la première consultation, en vue d’évaluer la fonction hépatique et rénale avant de débuter un traitement. Il était normal dans 100% des cas.
3-Bilan immunologique :
a-Anticorps anti-nucléaires :
La recherche des Anticorps anti-nucléaires (AAN) était de mise chez tous les patients au moment du diagnostic. Le seuil de positivité convenu par les laboratoires étant de 1/80, la répartition des malades selon leur résultat était comme suit :
61 malades avaient des AAN positifs, soit 35,9% 109 malades avaient des AAN négatifs, soit 64,1%
Pour les 4 patients restants, nous avons prescrit la recherche d’AAN mais les résultats n’ont pas été retrouvés.
Figure 19 : Répartition des patients selon le statut des Anticorps anti-nucléaires (AAN).
b-Facteur rhumatoïde :
Les sérologies Latex et Waaler-Rose ont été demandées chez tous les patients au moment du diagnostic en vue de rechercher le Facteur Rhumatoïde (FR). Elles étaient positives chez 2 patientes, contrôlées par 2 déterminations à 3 mois d’intervalle.
Malgré la présentation clinique oligoarticulaire, la présence du FR chez ces patientes à AAN négatifs les excluait du sous-groupe OA et constituait un critère de non inclusion dans notre étude.
c-Anticorps anti-streptolysines (ASLO) :
Le dosage des ASLO a été réalisé chez 81 enfants. Ils étaient positifs chez 38 malades, soit 22,4%.
d-Autres anticorps :
Les anticorps Anti-DNA et anti-CCP ont été réalisés chez 5 patients. Ils étaient négatifs dans tous les cas.
4-Données de l’imagerie :
a-Radiographie standard des articulations atteintes :
Ont été prises en considération les radiographies des différentes articulations atteintes réalisées lors de la première consultation ou hospitalisation chez 110 patients.
Elles étaient normales chez 86 patients soit 78,2% ;
24 patients avaient des lésions radiologiques qui ont été classés selon les 4 stades de Steinbrocker(4) , comme suit :
— Stade 1 de Steinbrocker : 16 (14,5%) — Stade 2 de Steinbrocker : 4 (3,6%) — Stade 3 de Steinbrocker : 4 (3,6%) — Stade 4 de Steinbrocker : 0
Figure 20 : Répartition des lésions radiologiques retrouvées chez nos patients selon la classification de Steinbrocker.
b-Echographie articulaire :
Nous avons réalisé une échographie des articulations atteintes chez 31 patients. Elle était pathologique dans 26 cas, soit 83,9% des échographies réalisées. Un épanchement articulaire était révélé chez 18 malades, et une synovite chez 5 malades ; les deux étaient simultanément présents chez 3 patients.
c-Autres examens d’imagerie :
Leur principal but était d’éliminer les diagnostics différentiels devant un doute :
- Une TDM et IRM des articulations sacro-iliaques chez 4 cas : leur indication visait à éliminer une sacro-iliite s’intégrant dans le cadre d’une spondylarthrite juvénile, avec un aspect douteux à la radiographie standard ;
- Une scintigraphie osseuse a été réalisée chez un patient pour éliminer une pathologie maligne.
- Une capillaroscopie a été faite chez 8 malades qui présentaient un syndrome de Raynaud, elle était normale dans tous les cas, suggérant le caractère primitif de ce-dernier.
5-Ponction articulaire et biopsie synoviale :
Une ponction articulaire a été réalisée chez 14 malades et ce dans le but d’éliminer une arthrite septique, premier diagnostic à évoquer devant une monoarthrite de l’enfant. L’étude cytologique retrouvait un aspect inflammatoire avec une population prédominante de polynucléaires neutrophiles non altérés. Examen direct et culture étaient négatifs, ce qui éliminait une arthrite septique et confortait le diagnostic d’OA. La biopsie synoviale a été faite chez 6 patients, mettant en évidence dans tous les cas,
Figure 21 : Aspects radiographiques chez des patients de notre série : (A) : Radiographie de profil du genou droit montrant : Déminéralisation osseuse avec pincement de l’interligne articulaire, aspect irrégulier des berges et épaississement et densification des
parties molles : Stade III de SB – (B) : Radiographie de la cheville droite montrant : Déminéralisation osseuse diffuse, pincement des interlignes articulaires : Stade II de SB.
6-Etude génétique :
Le typage HLA classe II a été réalisé chez 10 patients de notre série. Il a objectivé les résultats suivants : - Patient n°1 : DR7 - Patient n°2 : DRB1*11-12 / DQB1*03-06 - Patient n°3 : DRB1*11-13 / DQB1*03-05 - Patient n°4 : DRB1*03-13 / DQB1*02-03 - Patient n°5 : DRB1*01-13 / DQB1*05-06 - Patient n°6 : DRB1*04-15 / DQB1*03-06 - Patient n°7 : DRB1*03 / DQB1*02 / DR3-DR9 - Patient n°8 : DRB1*03-15 / DQB1*02-06 - Patient n°9 : DRB1*01-08 / DQB1*04-05 - Patient n°10 : DR 03-11 / DQ 02-03 (A) (B)