2. Analyse des résultats
2.1. Non prescription médicamenteuse marginale et difficile
2.3. Réflexion des internes sur les prescriptions
CONCLUSION
2. ANNEXE 2 GRILLE CORED
3. ANNEXE 3 RETRANSCRIPTION ENTRETIEN INDIVIDUEL NUMERO 6
4. Annexe 4 : Carte mentale
S’il s’agit d’une thèse collective, utiliser cette page pour indiquer la répartition du travail entre les différents auteurs, sinon la supprimer
TITRE : La « non prescription » médicamenteuse en Médecine générale Etude qualitative auprès des internes de la subdivision d'Angers
Auteurs : Augustin Bliecq et Ronan Garnier
Répartition du travail
Le travail de cette thèse a été réalisé en binôme. La rédaction de la fiche de thèse et la préparation du guide d’entretien ont été réalisées communément dans la suite de notre travail de recherche bibliographique.
Puis nous avons participé tous les deux aux focus groupes, avant de les retranscrire et les coder en double lecture.
A. Bliecq a dirigé les entretiens individuels avant de les retranscrire.
R. Garnier les a codés. A. Bliecq a relu et complété le codage.
Lors de la rédaction, R. Garnier a rédigé l’introduction, la méthodologie et les résultats.
A. Bliecq a rédigé la discussion et la conclusion.
R. Garnier a finalisé la mise en page.
Les corrections de l’ensemble ont été faites en commun.
RESUME
Introduction : En France, les consultations sans prescription médicamenteuse restent très marginales. Les différentes études estiment ce pourcentage à environ 20%.
La littérature a montré que les patients étaient plus enclins que leur médecin à ne pas avoir de prescription systématique. Chez les médecins thésés, plusieurs freins ont été repérés, tels le temps de consultation, l’inexpérience, les attentes supposées des patients et les conflits avec ces derniers. L’influence des laboratoires pharmaceutiques dans les prescriptions en médecine générale a été également décrite comme importante, même si plusieurs mesures récentes ont tenté de la limiter.
Jusqu’à lors, aucune étude ne s’était spécifiquement intéressée au point de vue des internes.
Ce sont les médecins de demain et requérir leur avis sur le sujet semblait pertinent.
Sujets et Méthodes : Il s’agissait d’une étude qualitative par analyse thématique de contenu au moyen de focus groupes et d’entretiens individuels. Ils ont été réalisés auprès des internes en Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SAPAS) de la subdivision d’Angers, après avoir obtenu leurs consentements écrits.
Résultats : Il a été réalisé deux focus groupes réunissant respectivement neuf et sept internes.
Ils ont été complétés par six entretiens individuels, qui ont permis la saturation des données.
Les internes ont rapporté que la prescription médicamenteuse occupait une place importante, même si elle n’était pas indispensable, et qu’elle définissait la « légitimité » du médecin. Pour ne pas prescrire de médicament, il fallait prendre du temps et faire preuve de pédagogie ainsi que bien identifier la demande du patient. Il était important de s’adapter au contexte d’exercice, notamment de la démographie sanitaire. La méthode de rémunération des médecins et la capacité financière des patients ont également été évoquées comme influençant
Globalement, les internes étaient satisfaits de leurs prescriptions, même si elles pouvaient parfois être source de difficulté. Les consultations sans prescription médicamenteuse, estimées par les internes aussi peu fréquentes que dans les données de la littérature, ne présentaient pas de difficulté quand les attentes des patients étaient clairement identifiées comme étant différentes d’une demande d’ordonnance. Dans les autres situations, il existait un sentiment général de trop prescrire et une volonté de diminuer le nombre de prescription médicamenteuse en corrélation avec leur expérience. La formation sur les prescriptions au cours du cursus universitaire était globalement jugée comme insatisfaisante.
Conclusion : Les internes semblent enclins à limiter les prescriptions médicamenteuses, mais le manque de temps, leur inexpérience et les idées reçues sur les attentes des patients les freinent dans leur démarche. L’acquisition d’une expérience personnelle et l’accompagnement des MSU permettraient d’affirmer leur choix en matière de prescription. Il serait important de perfectionner la formation sur le sujet, pour que les internes puissent acquérir les compétences nécessaires à leur pratique. Il serait également pertinent de penser l’organisation de l’exercice médical, afin de valoriser les actes de prévention, favorisant les consultations sans prescription médicamenteuse.
INTRODUCTION
Les consultations sans prescription restent très marginales en France, notamment en regard de nos voisins européens.
Selon le rapport de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) de 2005 (1), les médecins français sont les plus gros prescripteurs de médicament en Europe. Ce constat a été pondéré par le syndicat des entreprises du médicament dans un contre-rapport de 2008, parlant de confrontations de systèmes de santé non comparables. Dans le système français, le médecin est l’interlocuteur direct entre le malade et le remède, ce qui serait « plus favorable à la prescription » selon LEEM (2), tandis que dans les pays du nord de l’Europe, notamment aux Pays-Bas où les patients présentant des pathologies chroniques sont suivis par les équipes paramédicales, le taux de prescription des médecins s’en retrouverait diminué.
Même en prenant en compte cette pondération, le taux de consultations finissant par une prescription médicamenteuse reste très élevé en France : de 78%, selon l’étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques, à 90% dans l’étude de la CNAM (1,2,3). Plusieurs études ont montré une tendance à la prescription pour des problèmes de santé ne la nécessitant pas obligatoirement. On peut ainsi parler des infections des voies respiratoires hautes, notamment les viroses hivernales, où les recommandations de la HAS de 2016 et 2019 (4,5) ne font état d’aucun traitement spécifique à prescrire, mais pour lesquelles il y a de nombreuses prescriptions de médicament de confort comme les sirops anti-tussifs (6). Il y a également les troubles du sommeil ou les troubles de l’humeur passagers, où des médicaments à visée anxiolytique sont fréquemment prescrits (7,8,9,10). On constate aussi que les consultations de courte durée augmentent les prescriptions non justifiées de manière importante, comme le montre l’étude française de la DREES de 2010 sur le rapport
temps de consultation et prescription médicamenteuse (12). Le fait de recevoir des visiteurs médicaux semble être aussi un facteur augmentant le nombre de médicaments prescrits.
Le rapport entre la prescription médicamenteuse et l’industrie pharmaceutique a été notamment souligné par l’Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (INSAR-ING) lors de sa campagne « NO FREE LUNCH » en 2019 (13). Cette dernière était elle-même basée sur différentes études, dont un travail de thèse en 2012 (14), portant sur 179 médecins de la région Bretagne, et qui montrait une corrélation statistiquement significative entre le nombre de rencontres entre un médecin et un délégué pharmaceutique, et le nombre et le coût de ses prescriptions. On peut également citer les différents travaux de « l’Association pour une formation et une information médicale indépendante » (15) qui dénonce ces pratiques de démarchages lobbyistes des laboratoires depuis plusieurs années.
Il est intéressant de remarquer que les médecins semblent moins disposés que les patients à accepter les consultations sans prescription. En effet, les attentes supposées des patients pousseraient les généralistes à prescrire davantage, et semblent être vectrices d’un certain nombre de prescriptions jugées peu utiles, voire inutiles par les médecins, selon une étude anglaise parue dans le British Medical Journal (BMJ) en février 2004 sur les perceptions des médecins généralistes et les incidences sur leurs prescriptions (16). Par ailleurs, même si la prescription médicamenteuse est quasi systématique, celle-ci n’est pas considérée comme une attente prioritaire de la part des patients, d’après l’article de la revue Exercer de 2013 sur les attentes des patients et leurs perceptions des médecins généralistes (17).
Plusieurs thèses qualitatives du département de médecine générale de Rennes de 2016 se sont intéressées à ce sujet, et des pistes de réflexion se sont dégagées : une volonté des médecins de prescrire de manière plus raisonnée, mais avec de nombreuses interrogations
quant à sa mise en place et une inquiétude face aux réactions des patients (18,19). Plusieurs facteurs principaux semblent favoriser la prescription médicamenteuse a priori non justifiée : le manque de temps, la fatigue, le refus du conflit, l’inexpérience, le souhait d’être utile, le rapport financier, l’attente supposée des patients et la relation médecin malade. Dans les solutions proposées par les sondés, on peut relever l’éducation thérapeutique des patients, le fait de recevoir des étudiants en médecine ou les rencontres de pairs, qui permettent souvent d’apporter un regard différent sur les pathologies et leur prise en charge.
Ces travaux ciblaient principalement les médecins installés, très peu les internes. Une étude dans le cadre d’une thèse en 2016, portait sur les jeunes médecins et les internes, mais de possibles biais étaient mis en évidence concernant les résultats, du fait de focus groupes mélangeant jeunes médecins et praticiens plus expérimentés. Les jeunes médecins avaient alors tendance à laisser la parole à leurs aînés et à ne pas exprimer leur opinion (19).
Il a alors semblé pertinent d’étudier cette population spécifique, particulièrement les internes en Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée, dit SASPAS.
L’objectif principal de cette étude était de connaître le sentiment des internes en ce qui concerne les consultations sans prescription médicamenteuse.
Les objectifs secondaires étaient de rechercher l’évolution de la pratique des internes au cours du cursus du troisième cycle, ainsi que les possibles difficultés rencontrées liées à la non prescription médicamenteuse.
MÉTHODES
Pour réaliser ce travail, une recherche qualitative a été retenue.
1. Déroulement de l’étude
L’étude s’est déroulée en deux temps.
Le premier temps a consisté en la réalisation de deux Focus Groupes (FG) qui se sont déroulés au mois de mars 2020, à la faculté de médecine d’Angers. Ils ont été animés par deux animatrices, membres du Département de Médecine Générale (DMG).
Dans un second temps, il a été organisé des entretiens individuels, pendant le mois de mai 2020, par visioconférence, via l’application WhatsApp©.
2. Choix de la population
Le critère d’inclusion était le fait d’être interne en SASPAS durant le semestre allant de novembre 2019 à mai 2020. Les participants ont été recrutés parmi les quatre Groupes d’Échange et d’Analyse de Pratique (GEAP), organisés par le DMG, pour les internes de médecine générale en SASPAS. Une présentation de la thématique de l’étude a été réalisée en présentiel, après l’accord des encadrants universitaires animant ces GEAP. Suite à cette présentation, il a été proposé aux internes qui le souhaitaient, la participation à un FG.
L’échantillonnage était raisonné sur les critères de variation maximale suivants : l’âge, le sexe, le nombre de semestre validé, et le lieu de stage.
3. Recueil et analyse des données
Un guide d’entretien a été élaboré à partir des données de la littérature (Annexe 1). Il cherchait à explorer les thèmes suivants : la représentation de l’ordonnance, les consultations
sans prescription médicamenteuse, les difficultés liées à la prescription et à la non prescription médicamenteuse et la formation sur les prescriptions.
Le guide d’entretien a évolué au fur et à mesure de l’analyse des FG et des entretiens individuels.
L’étude a été conçue pour répondre à un maximum de critères qualité de la grille COREQ (Annexe 2), afin d’obtenir une analyse des données qualitatives la plus caractéristique possible, et s’assurer de la validité interne de l’étude.
Après une explication des objectifs de l’étude, le consentement écrit, libre et éclairé, a été recueilli auprès de chaque participant. Ils pouvaient interrompre l’enregistrement à tout moment. Aucune donnée personnelle n’a été conservée à l’issue de l’étude.
Les FG et entretiens individuels ont été enregistrés à l’aide de smartphones, puis anonymisés et retranscrits dans leur intégralité, en respectant le langage oral, à l’aide du logiciel de traitement de texte Word©, constituant ainsi le verbatim. A titre d’exemple, un entretien figure en Annexe 3.
Un codage manuel a été réalisé sur le logiciel Excel©, en isolant les unités minimales de sens, qui ont été regroupées ensuite en sous thèmes et thèmes, permettant ainsi une approche inductive par théorisation ancrée. Un double codage a été effectué avec une triangulation des données réalisée par la directrice de thèse, afin d’augmenter la validité interne de l’étude.
RÉSULTATS
1. Population
Seize internes de médecine générale en SASPAS ont participé aux deux focus groupes : le premier, de neuf internes, a duré 1h16 ; le second, de sept internes, 1h11. Six autres internes ont participé aux entretiens individuels, d’une durée comprise entre 15 min et 28 min, avec une moyenne de 22 min. Les caractéristiques des participants sont regroupées dans le tableau 1 ci-dessous.
F (femme), H (Homme), EI (Entretien individuel), PxFGx(ParticipantxFocus groupex )
Tableau 1 : caractéristiques des internes ayant participés aux focus groupes et aux entretiens individuels
2. Représentations des internes
Les premiers éléments relevés par les internes de médecine générale étaient les différentes représentations du rôle des médecins et des prescriptions.
2.1. Représentations concernant le rôle du médecin
Pour les internes, les médecins semblaient avoir plusieurs rôles, certains acquis avec leur expérience, d’autres par la situation dans laquelle les patients les plaçaient. Ils étaient prescripteurs, experts médicaux, parfois le traitement lui-même, plus rarement des distributeurs, voire des « dealers ». Ce rôle définissait leur relation avec les patients.
2.1.1. Un rôle de prescripteur primordial
Les internes, dans leur large majorité, estimaient que la prescription était un rôle qui incombait au médecin et le définissait. Ce rôle apparaissait comme primordial pour le statut du médecin et, sans la prescription, il en perdait en partie sa légitimité.
« Parce qu'il n'y a que les médecins qui prescrivent. » (FG1)
« C’est nous qui avons le savoir et le pouvoir de prescription » (FG2)
« Comme si, finalement enlevé de notre fonction de prescripteur, on était moins médecin. » (FG2)
2.1.2. Le médecin un expert de la santé, un référent
Le médecin était un garant du savoir médical et son avis valait parole d’expert. Il était ainsi le référent en termes de santé pour les patients.
« On est diagnosticien ... et du coup ... donner un diagnostic c'est déjà ... c'est déjà quelque chose» (FG1)
« Je considérais qu'elle était venue chercher une expertise médicale »(FG1)
« Je pense que les gens, ils ont besoin de ça, ils ont besoin de voir que... qu'on s'est renseigné » (EI3)
2.1.3. Le médecin médicament
« C'est pas la prescription qu’ils viennent chercher, c'est juste de nous voir » (FG2)
Ce que le médecin prescrivait donnait l’impression être plus efficace que les mêmes traitements pris en auto prescription.
« Ils sont allés eux-mêmes le chercher à la pharmacie, ça marche pas » (FG1)
« Donné par leur médecin, le sirop contre la toux de la dernière fois a très bien fonctionné » (FG1)
2.1.4. Autres rôles
Certains internes avaient décrit le médecin comme un simple distributeur voire même un « dealer », en faisant référence à la prescription de traitement de substitution ou les somnifères.
« J'ai un peu du mal avec les patients qui viennent en ayant l'impression qu’ils savent ce qu’ils veulent, et d’avoir l'impression d'être juste un distributeur »(FG1)
« Un traitement substitutif ou alors même de somnifère dans un contexte pas très clair, c'est
… j’ai un doute, et comme disait mon prat, je suis un peu dealer malgré moi » (FG1)
De tous ces rôles, il découlait une certaine position de force dans la décision médicale partagée avec le patient.
« C'est vrai que c'est nous qui avons le savoir et le pouvoir de prescription » (FG2).
2.2. Représentations concernant la place de l’ordonnance dans la consultation
L’ordonnance a été définie quasi systématiquement au cours des échanges comme non obligatoire.
« C'est un outil limite, j'ai envie de dire facultatif » (EI6).
« Si nécessaire, je fais une prescription » (FG1).
Elle avait une place unanimement importante dans la consultation en termes de fréquence.
« La place de la prescription, elle est quand même importante » (EI3)
Elle servait aussi de repère pour mettre fin à la consultation.
« Quand je ne prescris pas, il y a ce moment de flottement où, euh, marquer la fin de cette consultation est plus compliqué » (FG1)
Souvent, elle justifiait la consultation.
« Souvent l'étape finale qui vient parfois justifier tout ce qui vient avant, c'est la réponse au diagnostic qu'on a posé » (FG1)
Elle légitimait le travail du médecin.
« … Quand tu ne prescris pas, t’as l'impression que tu n'as pas bien fait ton travail » (EI5)
C’était une référence et elle était souvent associée à la maladie.
« C'est une référence par rapport à laquelle on va juger la consultation, nous et puis le patient » (FG1)
« J'ai ça comme ordonnance, donc j'étais bien malade » (FG1).
L’ordonnance était jugée trop fréquente et, parfois, une simple formalité.
« Je pense que c'est un peu trop systématique aussi de ... d'avoir une ... une prescription à la fin de... des consultations » (EI2)
« Pour les renouvellements, il y a pas grand-chose à faire » (EI5)
Il était régulièrement dit que c’était un moment d’explication et d’adaptation du discours au patient.
« Je choisis mon traitement, je lui donne l’ordonnance, je lui explique le traitement combien de temps ça dure »(EI4)
L’ordonnance pouvait renvoyer à différents types de prescription.
« Il y a prescription médicamenteuse et la prescription non médicamenteuse aussi » (EI5)
Elle avait parfois un rôle anxiolytique pour les patients.
« Les gens sont dans la panique et ont besoin de ça pour être rassurés, et pareil, c'est très compliqué parfois d'arrêter des suivis biologiques qui ont été initiés et qui ne sont plus recommandés » (FG2)
L’ordonnance, comme le souligne son étymologie, pouvait être interprétée comme un ordre direct ou indirect de la part du médecin envers les patients.
« Peut être vécu comme un ordre indirect » (FG1)
« Quand on leur met un médicament, bah, bon, ok, je vais prendre le médicament » (FG2)
3. Les consultations sans prescription 3.1. Motifs de non-prescription
Selon les internes interrogés, il existait plusieurs motifs de consultation qui ne relevaient pas d’une prescription automatique. Les plus fréquents par ordre de récurrence étaient:
- Les consultations à motif administratif.
« Un accident de travail ou pour un renouvellement d'arrêt de travail, on ne fait pas forcément de prescription »(EI5)
- Les motifs dits psychiques, telles les dysthymies, les angoisses.
« Je recevais les patients parce qu'ils allaient pas bien, ils avaient pas le moral ou autre, donc je pense... qu'ils venaient juste pour discuter, quoi » (EI5)
« Beaucoup de consultations euh... sur les motifs psychiatriques ou psychologiques où les gens ne viennent pas rechercher forcément un médicament » (FG1)
- Les consultations liées aux viroses saisonnières.
« Des motifs infectieux aigus, je trouve que c'est plus facile de ne pas prescrire » (EI3)
« Dans une rhinite, je ne fais pas de prescription médicamenteuse parce que ... enfin j'essaye au maximum » (FG1)
- Les consultations pour conseil.
« Pas de prescription non plus, juste des informations ou … des conseils oral, voilà.. » (FG2)
« Je sens que le patient c’est juste des conseils qu'il attend, juste des conseils et d'être rassuré, et du coup ...du coup, juste des conseils, ça lui suffit »(EI1)
« .. Ça m'est arrivé effectivement de prescrire ça, sinon la plus part du temps, mes conseils étaient plutôt oraux mais ça dépend. »(EI6)
Autres thématiques citées de façon moins fréquentes : - Réassurance.
« Par exemple des problèmes dermato, des choses comme ça où les gens ils sont inquiets, ils ont peut-être besoin d'être rassurés » (EI4)
- Actes médicaux.
«Ils viennent, on fait l'acte, et ils ressortent sans médicament » (FG1)
- Le suivi médical systématique.
«Les consultations systématiques de contrôle de l'enfant où les parents viennent se rassurer sur le développement » (FG1)
- Les problématiques liées au travail.
« Ou des problèmes au travail » (EI4)
3.2.
Facteurs de non-prescription
Les internes, lorsqu’était abordée la question de la non-prescription médicamenteuse, évoquaient les conditions favorables à sa mise en place et ses répercussions sur la consultation.
Tout d’abord, il était essentiel de cerner la demande du patient.
« On a décortiqué ce qu'ils veulent … c'est plus simple après d'expliquer » (FG1)
« Chez les enfants aussi, tant que j'y pense... je fais aussi... je demande aux parents pourquoi
« Chez les enfants aussi, tant que j'y pense... je fais aussi... je demande aux parents pourquoi