Selon les internes interrogés, il existait plusieurs motifs de consultation qui ne relevaient pas d’une prescription automatique. Les plus fréquents par ordre de récurrence étaient:
- Les consultations à motif administratif.
« Un accident de travail ou pour un renouvellement d'arrêt de travail, on ne fait pas forcément de prescription »(EI5)
- Les motifs dits psychiques, telles les dysthymies, les angoisses.
« Je recevais les patients parce qu'ils allaient pas bien, ils avaient pas le moral ou autre, donc je pense... qu'ils venaient juste pour discuter, quoi » (EI5)
« Beaucoup de consultations euh... sur les motifs psychiatriques ou psychologiques où les gens ne viennent pas rechercher forcément un médicament » (FG1)
- Les consultations liées aux viroses saisonnières.
« Des motifs infectieux aigus, je trouve que c'est plus facile de ne pas prescrire » (EI3)
« Dans une rhinite, je ne fais pas de prescription médicamenteuse parce que ... enfin j'essaye au maximum » (FG1)
- Les consultations pour conseil.
« Pas de prescription non plus, juste des informations ou … des conseils oral, voilà.. » (FG2)
« Je sens que le patient c’est juste des conseils qu'il attend, juste des conseils et d'être rassuré, et du coup ...du coup, juste des conseils, ça lui suffit »(EI1)
« .. Ça m'est arrivé effectivement de prescrire ça, sinon la plus part du temps, mes conseils étaient plutôt oraux mais ça dépend. »(EI6)
Autres thématiques citées de façon moins fréquentes : - Réassurance.
« Par exemple des problèmes dermato, des choses comme ça où les gens ils sont inquiets, ils ont peut-être besoin d'être rassurés » (EI4)
- Actes médicaux.
«Ils viennent, on fait l'acte, et ils ressortent sans médicament » (FG1)
- Le suivi médical systématique.
«Les consultations systématiques de contrôle de l'enfant où les parents viennent se rassurer sur le développement » (FG1)
- Les problématiques liées au travail.
« Ou des problèmes au travail » (EI4)
3.2.
Facteurs de non-prescription
Les internes, lorsqu’était abordée la question de la non-prescription médicamenteuse, évoquaient les conditions favorables à sa mise en place et ses répercussions sur la consultation.
Tout d’abord, il était essentiel de cerner la demande du patient.
« On a décortiqué ce qu'ils veulent … c'est plus simple après d'expliquer » (FG1)
« Chez les enfants aussi, tant que j'y pense... je fais aussi... je demande aux parents pourquoi est-ce que vous consultez » (FG2)
Pour cela, il fallait prendre le temps.
La non prescription donnait souvent lieu à un moment de négociation.
« Souvent je leur demande si elles n'attendaient pas quelque chose quand souvent j'ai décidé de pas leur faire de prescription »(EI2)
Il était nécessaire de faire de la pédagogie et globalement une éducation des patients.
« Oui, ils remercient de l'avoir expliqué, bah, ils me disaient, bah oui c'est vrai, maintenant que vous me l'avez expliqué, je comprends pourquoi ça sert à rien d'avoir des antibiotiques » (EI3)
« Je pense ça m’a beaucoup appris que éduquer sa patientèle, c'est hyper important »(EI4)
Il a été décrit un besoin de combler le manque de prescription par davantage de conseils et de réassurance.
« Quand on prescrit rien, souvent ce que je m'efforce, c'est les ... les rassurer dans … dans.
enfin, en tout cas, justifier leur consultation. »(FG1)
« Combler un peu le manque d’ordonnance, pour essayer de leur dire qu'ils sont quand même venus obtenir quelques conseils »(FG1)
Il a également été parfois évoqué de reconvoquer les patients en consultation pour éviter de prescrire des médicaments.
« Lorsque qu'on a parlé de suivi du nourrisson, je suis pas sûr qu'on prescrive rien à la fin, ce n’est pas rare qu'on se represcrive nous-même en fait » (FG1).
Il y avait des facteurs liés aux patients eux-mêmes, notamment les médicaments qu’ils avaient à domicile, et l’évaluation réelle de leurs besoins.
« Pour que certains patients fassent pas de stocks » (FG1).
La prise en compte des moyens financiers des patients pouvait limiter les prescriptions.
« Je ne vais pas lui faire l'affront de lui dire d’aller acheter à la pharmacie alors qu’il n'a pas forcément les moyens de le faire »(FG2).
Certains internes cherchaient à rendre les patients acteurs de leur santé.
« Par contre, moi j'ai plus tendance à leur laisser le choix, c'est mon avis, que, résultat, ils en prennent quand même un peu moins »(FG2).
Les internes pouvaient passer le relais au pharmacien pour les médicaments disponibles sans ordonnance.
« Souvent les médicaments...non remboursés ... souvent voilà moi je leur donne des indications ... tout en disant c'est des choses que vous pouvez... discuter avec votre pharmacien »(FG2).
Un autre aspect était pris en compte par les internes interrogés : le lieu d’exercice et la démographie sanitaire l’entourant, notamment concernant les soins paramédicaux.
« Je pense que s'il n'y en a pas autour, on va plus difficilement prescrire » (FG2).
L’expérience du médecin favorisait la non-prescription d’autant plus que les retours des patients étaient positifs.
« Enfin je vois que plus je suis à l'aise et moins je prescrits » (EI1). « Ce retour là aussi des patients a pu ... me permettre de ... enfin à prendre un peu de distance par rapport à mes prescriptions médicamenteuses, même d'examen complémentaire, quoi » (EI6)
La question de la non-prescription a fait soulever celle de la rémunération à l’acte dans le rapport médecin-patient.
« Est-ce qu'on serait moins gêné de ne pas donner de prescription si les patients ne payaient pas à la fin ? » (FG1)
Pour quelques internes, la non prescription était également une question écologique.
« Les ordonnances, elles sont en A4 ; si c'est pour juste mettre une bouteille de Doliprane, ça m'énerve, quoi ! » (FG2)