2. Analyse des résultats
2.3. Réflexion des internes sur les prescriptions
Bien que reconnue comme une source de difficulté et d’appréhension, la prescription est perçue seulement comme une zone d’inconfort et non pas une insatisfaction majeure. Les internes ont la parfois sensation de trop prescrire de médicaments et aimeraient réduire leurs ordonnances.
Le travail pluridisciplinaire, particulièrement avec les paramédicaux, a été de nombreuses fois évoqué, notamment les difficultés de prescription et de communication avec ces derniers, par manque de temps ou de connaissances adéquates. Les internes effectuant un stage au sein d’une Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP), ont constaté une amélioration dans leur pratique à ce sujet, quand la communication et les échanges étaient courants au sein de leurs structures respectives, lors de temps dédiés ou informels. Le temps et la communication entre professions médicales sont des éléments essentiels pour l’amélioration des pratiques. Ces pistes d’amélioration sont également évoquées dans un travail de thèse soutenu à Lille en 2015 L’ordonnance médicamenteuse en France et en Europe : les attentes de prescription des patients. Une revue systématique de la littérature de 2005 à 2014 (24).
Il est assez étonnant que la médecine générale, spécialité désormais reconnue comme telle, concernant près de la moitié des futurs internes en médecine, soit la seule spécialité ne bénéficiant d’aucun module dédié d’enseignement clairement défini pendant l’externat. Le rôle des MSU apparait comme primordial ; bon nombre de pathologies ou de motifs propres à la
grandement sur la pratique des internes, qui évoquent une première phase avec une tendance à suivre les habitudes de leur MSU, puis de se les approprier, avant de s’en détacher, voire de les critiquer. Mais tous les MSU ne semblent pas être réceptifs à la critique ou, simplement, à la discussion de leurs pratiques.
La formation des médecins et l’éducation des patients ont un rôle essentiel à jouer dans le changement des habitudes de prescriptions. C’est une idée retrouvée dans la revue systématique de la littérature précédemment citée (24), ainsi que dans une étude évaluant la représentation parentale de la toux du nourrisson et les attentes sur sa prise en charge paru en avril 2016 dans « Les archives de Pédiatrie » (25), montrant d’une part qu’une majorité des patients sont prêts à accepter les nouvelles recommandations préconisant une abstention thérapeutique en cas de toux non compliquée, d’autre part que l’éducation thérapeutique est primordiale pour convaincre les plus inquiets ou réfractaires.
L’enseignement sur les prescriptions a également été remis en cause par les internes.
Il est jugé faible, voire inexistant lors du deuxième cycle, et est considéré par la plupart comme ne faisant pas partie de l’objectif du deuxième cycle des études médicales. Cette formation semble être source de nombreuses insatisfactions lors du troisième cycle. Si les groupes de GEAP sont appréciés et permettent aux internes de partager leurs difficultés et d’essayer d’y apporter des réponses, les enseignements théoriques ont des retours plus négatifs. En effet, les internes expriment le souhait de davantage de formations sur les problématiques propres à la prescription en médecine générale, particulièrement sur les pathologies peu ou pas étudiées pendant l’externat, une ligne de conduite plus claire sur les prises en charges, plus de retours sur les prescriptions effectuées et des modules spécifiques de critiques d’ordonnance. Les internes les plus satisfaits de leur formation concernant les prescriptions faisaient davantage référence à des initiatives individuelles de la part de maîtres de stages
hospitaliers ou ambulatoires qu’à la formation universitaire. Il a également été proposé de faire intervenir divers paramédicaux (kinésithérapeutes, orthophonistes, infirmières, podologues), afin de mieux comprendre les domaines de compétence de chacun et de savoir comment les prescrire.
CONCLUSION
Les consultations sans prescription médicamenteuse restent rares chez les internes en SASPAS. Il existe de nombreux freins, principalement liés à un manque de temps en consultation dédié et des a priori sur les attentes des patients. Néanmoins, quand la demande du patient est nettement identifiée comme autre chose qu'une demande d'ordonnance, l’absence de prescription ne pose pas de problème. Globalement les internes ont la sensation de trop prescrire et souhaiteraient diminuer le nombre de consultations se concluant par une ordonnance médicamenteuse, lorsque cette dernière ne se semble pas être utile. Quand ils arrivent à passer outre leur appréhension, ces consultations se passent bien, avec des retours plutôt positifs de la part des patients, ainsi que des soignants. Cette tendance se confirme avec l'expérience. Une réorganisation de la pratique médicale, notamment sur les modalités de la rémunération en libéral, et les durées de consultation, semble être une piste d'amélioration intéressante. La formation sur les prescriptions en médecine générale mériterait aussi d'être étudiée : La médecine générale ne dispose pas de module d’enseignement dédié pendant l’externat, ses spécificités sont très peu étudiées lors du deuxième cycle, les MSU y tiennent un rôle prédominant au troisième cycle, mais il existe très peu de moyens de contrôle sur leur pratique et leur capacité d'enseignement. La formation universitaire sur les prescriptions lors du troisième cycle est source d’insatisfaction, les internes sont demandeurs de mises en situation concrètes.
Il serait intéressant d’étudier, au-delà de la présente étude, s’il existe un lien entre le type de rémunération des médecins (salariat, rémunération à l’acte, forfait) et leurs prescriptions, de même que de la compléter par des travaux quantitatifs et axés sur le point de vue des patients.
A l'heure où les attentes des patients sont de plus en plus nombreuses et exigeantes, il est important de rappeler le premier adage de la médecine, « primum non nocere », avant tout ne pas nuire, et d’apprendre comment ne pas prescrire lorsque la situation ne l’impose pas.
BIBLIOGRAPHIE
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5 - Rhinopharyngite aiguë et angine aiguë de l’adulte ;Haute Autorité de Santé.
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Understanding the gender gap in antibiotic prescribing: a cross-sectional analysis of English primary care. BMJ 2018
8 - Little P, Moore M, Kelly J ; Prescription différée d’antibiotiques en cas d’infection aiguë des voies Respiratoires? ; Minerva 2015 Volume 14 Numéro 4 Page 46 - 47
9 - Danno K, Duru G, Vetel JM ;Management of Anxiety and Depressive Disorders in Patients ≥ 65 Years of Age by Homeopath General Practitioners versus Conventional General Practitioners, with Overview of the EPI3-LASER Study Results. Homeopathy. 2018 Mar 20;
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13 - Campagne “NO FREE LUNCH “ INSAR-IMG
14 – Etienne FOISSET ; Etude de l’impact de la visite médical sur la qualité des prescriptions des médecins généralistes bretons ;thèse présentée et soutenue publiquement le 1er mars 2012 UFR BREST
15 - Le système d’influence des laboratoires pharmaceutiques Formindep 18 avril 2015
16 - Little P, Dorward M, Warner G, Stephens K, Senior J, Moore M ; Importance of patient pressure and perceived pressure and perceived medical need for investigations, referral, and prescribing in primary care: nested observational study. BMJ 2004 Feb 19
17 - Laure Fiquet (UFR Rennes), Charlotte Grimault (UFR Nantes), et Emmanuel Allory (UFR Rennes) ;La consultation sans prescription médicamenteuse.
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18 – L.Bourbon ; La consultation sans prescription médicamenteuse : Perceptions des médecins , obstacles à la non prescription, et conditions pour une évolution des pratiques ;thèse soutenue à Rennes le 2 juin 2016 à 17h30
19 – Z.OSADTCHY - URVOAS ;La non-prescription en consultation de médecine générale : pourquoi et comment. Étude qualitative à partir de 3 focus groupe ;thèse soutenue à Rennes le 17 Juin 2016
20 - Art 19 du Code de Déontologie | Conseil départemental du Val de Marne de l’Ordre des médecins.
21 - Samson A-L ;Faut-il remettre en cause le paiement à l’acte des médecins ? Regards croises sur l’économie. 24 avr 2009;n° 5(1):144-58.
22 - A.Laude ;Les médecins et les malades face au droit ; Revue française d'administration publique 2005/1 (no113), pages 113 à 120
23 - Sunita Sah1,2 and Adriane Fugh-Berman3 1 McDonough School of Business, Georgetown University 2 Edmond J. Safra Center for Ethics, Harvard University 3 Georgetown University Medical Center Forthcoming ;Physicians under the Influence: Social Psychology and Industry Marketing Strategies, in Journal of Law, Medicine and Ethics, Volume 14, No. 3, August 201
24 – M. Mouret – Bonzi ;L’ordonnance médicamenteuse en France et en Europe : les attentes de prescription des patients. Une revue systématique de la littérature de 2005 à 2014 Présentée et soutenue publiquement le Jeudi 02 Juillet 2015 à 14h00 à Lille
25 - G. Ventajaa , E. Steyerb , J.-L. Machuc , J.-M. Boivin ; Représentation parentale de la toux du nourrisson et attentes sur sa prise en charge /Parental representations of children’s cough and expectations on its management
LISTE DES TABLEAUX
Tableau Icaractéristiques des internes ayant participés aux focus groupe et aux entretiens individuels……….. 9
TABLE DES MATIERES
RESUME ... 2
INTRODUCTION ... 4
MÉTHODES ... 7
1. Déroulement de l’étude ... 7
2. Choix de la population ... 7
3. Recueil et analyse des données ... 7
RÉSULTATS ... 9
1. Population ... 9
2. Représentations des internes ... 10
2.1. Représentations concernant le rôle du médecin ...10
2.1.1. Un rôle de prescripteur primordial ...10
2.1.2. Le médecin un expert de la santé, un référent ...10
2.1.3. Le médecin médicament ...10
2.1.4. Autres rôles ...11
2.2. Représentations concernant la place de l’ordonnance dans la consultation ...11
3. Les consultations sans prescription ... 13
3.1. Motifs de non-prescription ...13
3.2. Facteurs de non-prescription ...14
4. Freins à la non-prescription ... 17
5. Modulateurs de pratique ... 18
5.1. Environnement de la pratique médicale ...18
5.2. A priori sur les patients ...20
6. Le ressenti des internes ... 21
DISCUSSION ET CONCLUSION ... 23
1. Forces et limites de l’étude ... 23
1.1. Forces ...23
1.2. Limites ...23
2. Analyse des résultats ... 24
2.1. Non prescription médicamenteuse marginale et difficile ...24
2.2. Non prescription médicamenteuse dans la pratique ...27
2.3. Réflexion des internes sur les prescriptions ...28
CONCLUSION ... 31
BIBLIOGRAPHIE... 33
LISTE DES TABLEAUX ... 37
TABLE DES MATIERES ... 38 ANNEXES ... ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.
1. ANNEXE 1 Guide d’entretien ... I
4. Annexe 4 : Carte mentale ... I
1. ANNEXE 1 : Guide d’entretien 2. ANNEXE 2 : GRILLE CORED
3. ANNEXE 3 : RETRANSCRIPTION ENTRETIEN INDIVIDUEL NUMERO 6
4. Annexe 4 : Carte mentale
Annexe 1 Guide d’entretien :
Heure de début :
Présentation par l’animateur Bonjour à tous,
Je m’appelle ………. Je suis médecin généraliste et ……… au Département de Médecine Générale.
Nous sommes aujourd’hui réunis pour discuter et réfléchir ensemble des prescriptions chez les internes en stage SASPAS. Comme vous le savez, cet échange s’inscrit dans le travail de thèse de Augustin BLIECQ et Ronan GARNIER et nous vous remercions encore une fois d’avoir accepté d’y participer.
Le principe du focus-groupe est simple. Il s’agit de discuter librement autour du sujet, dans un échange animé par un modérateur. Il ne s’agit pas d’obtenir nécessairement le consensus mais plutôt de permettre à chacun d’exprimer son opinion et ses questionnements.
La discussion sera enregistrée par un micro déposé au centre de la table. Nous allons d’ailleurs profiter de cette introduction pour le tester. Vous pouvez à tout moment interrompre votre participation en retirant votre consentement sans donner de raison.
(Début d’enregistrement)
Vous devez parler normalement mais veillez à ne pas vous interrompre et essayez de donner votre nom avant de prendre la parole. Cela peut paraître un peu artificiel mais cela est nécessaire pour permettre la retranscription ultérieure.
Comme il vous l’a été dit dans le mail d’invitation, la retranscription sera anonymisée avant analyse. Nous allons également vous faire signer un formulaire de consentement pour
l’enregistrement et l’utilisation des données à des fins de recherche. Si vous le souhaitez, une copie de la retranscription pourra vous être envoyée.
L’échange devrait durer entre 45 min et 1 heure environ.
Merci de bien éteindre vos téléphones portables.
Avez-vous des questions avant que nous commencions ?
Je vais vous demander à chacun dans un rapide tour de table d’énoncer votre nom ; prénom ; âge et semestre d’études .
Guide d’entretien
- Pouvez-vous décrire une consultation typique ?
Particulièrement détaillez la fin une fois l’examen et l’interrogatoire réalisés ?( relance) Pour vous, quelle place (que représente) la prescription dans une consultation ? (Relance)
- Vous est-il arrivé d’effectuer une consultation sans prescription médicamenteuse ? Dans quel contexte ? (Relance)
Quelle fréquence / quelle part ? (Relance)
Quelles difficultés avez-vous rencontré ? (Relance)
Notamment lors des consultations sans aucune prescription médicamenteuse ou non médicamenteuse ?
Comment avez-vous vécu la situation ? (Relance)
- Comment a évolué votre manière de prescrire par rapport au début du semestre ou de l’internat ? Particulièrement depuis le début de vos stage en ambulatoire ?
Selon vous qu'est ce qui a pu influencer votre pratique ? (Relance) - Que pensez- vous de vos prescriptions ?
(Qualité / quantité / justification) ? En êtes-vous satisfait ? (Relance) Pour quelles raisons ? (Relance)
Pour les points d'insatisfactions avez-vous des idées pour les améliorer ? (Relance) Au cours de vos stages ou de votre pratique futur ?
Comment imaginez-vous l'évolution de vos prescriptions en général et vos consultations sans prescription un fois l'internat terminé ? (Relance)
-Avez-vous un d’autres remarques qui n’ont pas pu être abordées ? Fin du focus –groupe : heure de fin :
Synthèse des échanges :
Si je devais décrire en quelques mots ce qui a été dit, je proposerai :
Avez-vous des commentaires ou idées que vous souhaiteriez faire partager au groupe ? Encore merci de votre participation.
(Fin enregistrement)
(Vérifier le remplissage de la feuille descriptive des participants)
Annexe 2 : Grille COREQ
Tableau établi à partir de la traduction française de la grille de lecture COREQ : Michel Gedda, Traduction française des lignes directrices COREQ pour l’écriture et la lecture des rapports de recherche qualitative, Kinesither Rev 2015;15(157):50-54. doi: 10.1016/j.kine.2014.11.005
N° et Item Guide
questions/description Réponse
Domaine 1 : Équipe de recherche et de réflexion
Caractéristiques personnelles
1. Enquêteur/animateur Quels auteurs ont mené
les Focus Groupes ? FG 1 : … (enseignante du 2. Titres académiques Quels étaient les titres
académiques des
4. Genre Les chercheurs étaient-ils des hommes ou des femmes ?
Deux hommes
5. Expérience et formation Quelle était l’expérience ou la formation des
6. Relation antérieure Enquêteur et participants se connaissaient-ils avant
7. Connaissances des
Domaine 2 : Conception de l’étude
Cadre théorique
9. Orientation
méthodologique et théorie Quelle orientation méthodologique a été
10. Échantillonnage Comment ont été sélectionnés les participants ?
Présentation du projet et
proposition de
participation lors de leurs groupes de GEAP 12. Taille de l’échantillon Combien de participants
ont été inclus dans l’étude
?
22
13. Non-participation Combien de personnes ont refusé de participer ou ont abandonné ? Raisons ?
0
Contexte
14. Cadre de la collecte de
données Où les données ont-elles
été recueillies ? A la faculté pour les Focus
Groupes et par
visioconférence du domicile pour les entretiens individuels 15. Présence de
non-participants Y avait-il d’autres personnes présentes, outre les participants et les chercheurs ?
Non
Recueil des données
17. Guide d’entretien Les questions, les amorces, les guidages
18. Entretiens répétés Les entretiens étaient-ils répétés ? Si oui, combien de fois ?
Non
19. Enregistrement
audio/visuel Le chercheur utilisait-il un enregistrement audio ou
20. Cahier de terrain Des notes de terrains ont-elles été prises pendant 22. Seuil de saturation Le seuil de saturation
a-t-il été discuté ? Oui
Domaine 3 : Analyse et résultats
Analyse des données 24. Nombre de personnes
codant les données Combien de personnes ont
codé les données ? Les étudiants-chercheurs et leur directrice de thèse
27. Logiciel Quel logiciel, le cas
participants Les participants ont-ils exprimé des retours sur les résultats ?
Non
Rédaction
29. Citations présentées Des citations de participants ont-elles été utilisées pour illustrer les thèmes/résultats ? Chaque
principaux Les thèmes principaux ont-ils été présentés clairement dans les résultats ?
Oui
32. Clarté des thèmes
secondaires Y a-t-il une description des cas particuliers ou une discussion des thèmes secondaires ?
Oui
Annexe 3 : Retranscription entretien individuel n°6
Animateur : Est-ce que tu peux me décrire une consultation typique de ton choix en détaillant particulièrement la fin, une fois que l’examen est terminé et que l'interrogatoire est terminé, une consultation typique comme si tu devais décrire une journée ....si quelqu'un te demande comment ça se passe une consultation ?
Interne 6 : Ouais...ce n’est pas évident parce que en fait j'ai des consultations hyper variables mais... j'avais un stage avec des consultations hyper longue donc on prenait beaucoup, beaucoup de temps pour discuter et c'était bien en fait, c'était bien en fait en SASPAS parce ce que du coup tu prescris moins. Enfin moi je trouve. Et je trouvais qu'on dénouait beaucoup de choses ... en discutant avec les gens et ça permettait de rationaliser les prescriptions. Donc d'abord on discutait pas mal, du motif mais de plein autres choses aussi, c'était le but de la consultation longue en fait et ... voilà. A la fin il m'arrivait de prescrire si besoin était.
Après bien sur j'examinais le patient et encore que parfois après une bonne discussion tu t'aperçois qu'il n'y avait pas forcément besoin de les examiner (sourire). Et puis voilà. Je ne sais pas si ça répond à ta question
?
Animateur : Si ça répond à ma question. Donc justement tu me disais que tu ne prescrivais pas toujours ...
ah non ...excuse-moi ...pour toi la prescription ça quelle place dans une consultation ? ça représente quoi ? Interne 6 : C'est un outil, limite j'ai envie de dire facultatif parce... en tout cas c'est secondaire. C'est un truc qui vient nous aider, si besoin est, pour prendre en charge les patients. C'est pas du tout indispensable pour moi la prescription
Animateur : D’accord.
Interne 6 : C'est un truc que j'ai découvert en SASPAS avec les consultations longues. Avant je ne voyais pas ça comme ça, mais maintenant je vois vraiment la prescription comme un outil pour nous si besoin est , mais pas un truc indispensable du tout . Enfin c'est à dire que pour moi un patient qui sort sans prescription c'est pas du tout un problème.
Animateur : D'accord et donc ... Ça représente quoi ? ... un outil la prescription.
Interne 6 : Ouais un outil. Enfin un outil ... facultatif j'ai envie de dire enfin c'est ... C'est un outil parmi d’autre, voilà c'est un outil parmi d'autre dans la prise en charge.
Animateur : D’accord, donc tu disais ça t'arrivais de faire des consultations sans prescriptions médicamenteuse ... dans quels contextes ?
Interne 6 : Alors j'avais pas mal de suivi psy donc forcément je pouvais m'en passer ... tout ce qui était ...
bon j'enlève le contexte COVID et encore que, toutes les petites viroses, les maladies des enfants aussi tu vois ? Les fièvres pas très élevées bien tolérées. J’allais plus... alors si on peut dire une prescription, mais une prescription de conseil, voilà mais pas une prescription médicamenteuse ... voilà .
Animateur : Prescription de conseils que tu mettais sur l'ordonnance ou par oral ?
Interne 6 : Bah ça dépend ... ah ... ah une fois c'est fait un enfant une prescription sur laquelle j'avais écrit faire un truc qui te fait plaisir tous les jours pendant la semaine de vacances. Un enfant qui venait pour des douleurs abdo., J'ai fait sortir son papa , un petit il était un primaire je sais pas CE2 , en fait son père est sorti il s'est mis à pleurer il était malheureux comme les pierres à l'école et donc je lui fait une ordonnance
et son papa à bien compris , il savait qu'il y avait un soucis . Donc je lui ai dit au petit et je lui ai écrit sur un
et son papa à bien compris , il savait qu'il y avait un soucis . Donc je lui ai dit au petit et je lui ai écrit sur un