Membres du jury
Monsieur le Professeur CONNAN Laurent | Président Madame le Docteur GHALI Maria | Directeur Monsieur le Docteur SERVANT Antoine | Membre
Monsieur le Docteur PY Thibaud | Membre Madame le Docteur ANGOULVANT Cécile | Membre
2019-2020
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en Médecine générale
La « non prescription » médicamenteuse en
Médecine générale
Etude qualitative auprès des internes de la subdivision d'Angers
Augustin BLIECQ et Ronan GARNIER
Nés respectivement le 26/06/1989 et le 14/09/1990
Sous la direction de Mme Maria GHALI
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussigné Ronan GARNIER
déclare être pleinement conscient que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiant le 24/6/2020
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussigné Augustin BLIECQ
déclare être pleinement conscient que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiant le 24/6/2020
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du
vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis
DE CASABIANCA Catherine Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Médecine Générale
Médecine Médecine DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de
réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et Tropicales Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la
santé et prévention Médecine FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond
LEGENDRE Guillaume Anesthésiologie-réanimation
Gynécologie-obstétrique Médecine Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
RICHARD Isabelle Médecine physique et de
réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice
et esthétique Médecine
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER-JULIENNE Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-
Marie Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement
et de la reproduction Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET
Laurence Pharmacie Clinique et Education
Thérapeutique Pharmacie
TANGUY-SCHMIDT Aline TESSIER-CAZENEUVE Christine
Hématologie ; transfusion
Médecine Générale Médecine
Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Pharmacie clinique Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil Physiologie Pharmacie
KILANI Jaafar Biotechnologie Pharmacie
WAKIM Jamal Biochimie et chimie biomoléculaire Médecine AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaire Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
LEBRETON Vincent Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie
REME RC IEM ENTS
Monsieur le professeur Connan nous vous remercions de nous faire l’honneur de présider le jury de notre thèse.
Madame Maria Ghali, nous vous remercions de nous avoir guidés et soutenus dans notre travail.
Monsieur le Docteur Py, nous vous remercions de valoriser notre travail en participant à ce jury.
Madame le Docteur Angoulvant, nous vous remercions valoriser notre travail en participant à ce jury.
Monsieur le Docteur Servant, je te remercie de ton soutien et ton écoute tout au long de mon internat. Et je te remercie de faire partie de ce jury et de prendre part ainsi à notre travail.
Ronan
A mes parents et mon frère, qui m’ont toujours soutenu, un grand merci A toi qui me soutiens tous les jours, merci
A Anatole, un petit toupet qui égaie nos vies
Augustin
A mes parents, mon père un modèle de médecin que j’aimerais approcher, ma mère pour avoir su m’orienter et son soutien tout au long de ces longues années d’études
A celle qui partage ma vie et rend le quotidien bien meilleur
REME RC IEM ENTS
A ma fratrie et mes cousins, dispersés aux quatre vents, toujours présents dans les moments heureux comme difficiles, qui sont une source inépuisable de force et de joies.
A ceux qui m’accompagnent depuis bien avant mes débuts en médecine et continuent aujourd’hui malgré mes doutes et toutes les difficultés rencontrées pendant cette longue décennie.
A toutes ces personnes improbables rencontrées à Caen pendant l’externat, au bureau Tut, à la terrasse de l’OB, au comptoir du chef raide ou de chez paulette, aux BU du campus 1, à la BM, aux cours de stages hospitaliers ou de nocturnes improductives, qui m’ont aidés à survivre au sein de cette tour du 23 étages dominant l’agglomération Bas Normande.
A mes anciens co-internes de la subdivision d’Angers, ceux de mes premiers semestres mayennais, des urgences du Mans et du SMIT sans oublier mes collocs de la rue Henri Dunant et de la place Molière sans vous, l’internat n’aurait pas été possible.
A mes maîtres de stage, ambulatoires comme hospitaliers, qui ont pris le temps de m’enseigner la médecine et m’ont donné envie de poursuivre dans cette voie.
A tous ceux qui m’ont aidé pour la relecture de notre thèse et la mise en page.
A tous ceux qui m’ont vu passer mes premières années de médecine qui malheureusement ne sont plus là pour les voir aboutir et qui continuent d’habiter mes pensées.
Liste des abréviations
BMJ British Medical Journal
CNAM Caisse Nationale de l’Assurance Maladie
COREQ COnsolidated criteria for REporting Qualitative research DMG Département de Médecine Générale
DREES Direction de la Recherche des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques EI Entretien Individuel
FG Focus Groupe
GEAP Groupe D’Echange et D’Analyse de Pratique.
ISNAR-IMG Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale
LEEM LEs Entreprises du Médicament MSP Maison de Santé Pluridisciplinaire MSU Maitre de Stage Universitaire
SASPAS Stage Ambulatoire en Soins Primaire en Autonomie Supervisée
PLAN
RESUME
INTRODUCTION MÉTHODES
1. Déroulement de l’étude 2. Choix de la population
3. Recueil et analyse des données RÉSULTATS
1. Population
2. Représentations des internes
2.1. Représentations concernant le rôle du médecin 2.1.1. Un rôle de prescripteur primordial
2.1.2. Le médecin un expert de la santé, un référent 2.1.3. Le médecin médicament
2.1.4. Autres rôles
2.2. Représentations concernant la place de l’ordonnance dans la consultation 3. Les consultations sans prescription
3.1. Motifs de non-prescription 3.2. Facteurs de non-prescription 4. Freins à la non-prescription 5. Modulateurs de pratique
5.1. Environnement de la pratique médicale 5.2. A priori sur les patients
6. Le ressenti des internes DISCUSSION ET CONCLUSION 1. Forces et limites de l’étude 1.1. Forces
1.2. Limites
2. Analyse des résultats
2.1. Non prescription médicamenteuse marginale et difficile 2.2. Non prescription médicamenteuse dans la pratique 2.3. Réflexion des internes sur les prescriptions
CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES
1. ANNEXE 1 Guide d’entretien
2. ANNEXE 2 GRILLE CORED
3. ANNEXE 3 RETRANSCRIPTION ENTRETIEN INDIVIDUEL NUMERO 6
4. Annexe 4 : Carte mentale
S’il s’agit d’une thèse collective, utiliser cette page pour indiquer la répartition du travail entre les différents auteurs, sinon la supprimer
TITRE : La « non prescription » médicamenteuse en Médecine générale Etude qualitative auprès des internes de la subdivision d'Angers
Auteurs : Augustin Bliecq et Ronan Garnier
Répartition du travail
Le travail de cette thèse a été réalisé en binôme. La rédaction de la fiche de thèse et la préparation du guide d’entretien ont été réalisées communément dans la suite de notre travail de recherche bibliographique.
Puis nous avons participé tous les deux aux focus groupes, avant de les retranscrire et les coder en double lecture.
A. Bliecq a dirigé les entretiens individuels avant de les retranscrire.
R. Garnier les a codés. A. Bliecq a relu et complété le codage.
Lors de la rédaction, R. Garnier a rédigé l’introduction, la méthodologie et les résultats.
A. Bliecq a rédigé la discussion et la conclusion.
R. Garnier a finalisé la mise en page.
Les corrections de l’ensemble ont été faites en commun.
RESUME
Introduction : En France, les consultations sans prescription médicamenteuse restent très marginales. Les différentes études estiment ce pourcentage à environ 20%.
La littérature a montré que les patients étaient plus enclins que leur médecin à ne pas avoir de prescription systématique. Chez les médecins thésés, plusieurs freins ont été repérés, tels le temps de consultation, l’inexpérience, les attentes supposées des patients et les conflits avec ces derniers. L’influence des laboratoires pharmaceutiques dans les prescriptions en médecine générale a été également décrite comme importante, même si plusieurs mesures récentes ont tenté de la limiter.
Jusqu’à lors, aucune étude ne s’était spécifiquement intéressée au point de vue des internes.
Ce sont les médecins de demain et requérir leur avis sur le sujet semblait pertinent.
Sujets et Méthodes : Il s’agissait d’une étude qualitative par analyse thématique de contenu au moyen de focus groupes et d’entretiens individuels. Ils ont été réalisés auprès des internes en Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SAPAS) de la subdivision d’Angers, après avoir obtenu leurs consentements écrits.
Résultats : Il a été réalisé deux focus groupes réunissant respectivement neuf et sept internes.
Ils ont été complétés par six entretiens individuels, qui ont permis la saturation des données.
Les internes ont rapporté que la prescription médicamenteuse occupait une place importante, même si elle n’était pas indispensable, et qu’elle définissait la « légitimité » du médecin. Pour ne pas prescrire de médicament, il fallait prendre du temps et faire preuve de pédagogie ainsi que bien identifier la demande du patient. Il était important de s’adapter au contexte d’exercice, notamment de la démographie sanitaire. La méthode de rémunération des médecins et la capacité financière des patients ont également été évoquées comme influençant
Globalement, les internes étaient satisfaits de leurs prescriptions, même si elles pouvaient parfois être source de difficulté. Les consultations sans prescription médicamenteuse, estimées par les internes aussi peu fréquentes que dans les données de la littérature, ne présentaient pas de difficulté quand les attentes des patients étaient clairement identifiées comme étant différentes d’une demande d’ordonnance. Dans les autres situations, il existait un sentiment général de trop prescrire et une volonté de diminuer le nombre de prescription médicamenteuse en corrélation avec leur expérience. La formation sur les prescriptions au cours du cursus universitaire était globalement jugée comme insatisfaisante.
Conclusion : Les internes semblent enclins à limiter les prescriptions médicamenteuses, mais le manque de temps, leur inexpérience et les idées reçues sur les attentes des patients les freinent dans leur démarche. L’acquisition d’une expérience personnelle et l’accompagnement des MSU permettraient d’affirmer leur choix en matière de prescription. Il serait important de perfectionner la formation sur le sujet, pour que les internes puissent acquérir les compétences nécessaires à leur pratique. Il serait également pertinent de penser l’organisation de l’exercice médical, afin de valoriser les actes de prévention, favorisant les consultations sans prescription médicamenteuse.
INTRODUCTION
Les consultations sans prescription restent très marginales en France, notamment en regard de nos voisins européens.
Selon le rapport de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) de 2005 (1), les médecins français sont les plus gros prescripteurs de médicament en Europe. Ce constat a été pondéré par le syndicat des entreprises du médicament dans un contre-rapport de 2008, parlant de confrontations de systèmes de santé non comparables. Dans le système français, le médecin est l’interlocuteur direct entre le malade et le remède, ce qui serait « plus favorable à la prescription » selon LEEM (2), tandis que dans les pays du nord de l’Europe, notamment aux Pays-Bas où les patients présentant des pathologies chroniques sont suivis par les équipes paramédicales, le taux de prescription des médecins s’en retrouverait diminué.
Même en prenant en compte cette pondération, le taux de consultations finissant par une prescription médicamenteuse reste très élevé en France : de 78%, selon l’étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques, à 90% dans l’étude de la CNAM (1,2,3). Plusieurs études ont montré une tendance à la prescription pour des problèmes de santé ne la nécessitant pas obligatoirement. On peut ainsi parler des infections des voies respiratoires hautes, notamment les viroses hivernales, où les recommandations de la HAS de 2016 et 2019 (4,5) ne font état d’aucun traitement spécifique à prescrire, mais pour lesquelles il y a de nombreuses prescriptions de médicament de confort comme les sirops anti- tussifs (6). Il y a également les troubles du sommeil ou les troubles de l’humeur passagers, où des médicaments à visée anxiolytique sont fréquemment prescrits (7,8,9,10). On constate aussi que les consultations de courte durée augmentent les prescriptions non justifiées de manière importante, comme le montre l’étude française de la DREES de 2010 sur le rapport
temps de consultation et prescription médicamenteuse (12). Le fait de recevoir des visiteurs médicaux semble être aussi un facteur augmentant le nombre de médicaments prescrits.
Le rapport entre la prescription médicamenteuse et l’industrie pharmaceutique a été notamment souligné par l’Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (INSAR-ING) lors de sa campagne « NO FREE LUNCH » en 2019 (13). Cette dernière était elle-même basée sur différentes études, dont un travail de thèse en 2012 (14), portant sur 179 médecins de la région Bretagne, et qui montrait une corrélation statistiquement significative entre le nombre de rencontres entre un médecin et un délégué pharmaceutique, et le nombre et le coût de ses prescriptions. On peut également citer les différents travaux de « l’Association pour une formation et une information médicale indépendante » (15) qui dénonce ces pratiques de démarchages lobbyistes des laboratoires depuis plusieurs années.
Il est intéressant de remarquer que les médecins semblent moins disposés que les patients à accepter les consultations sans prescription. En effet, les attentes supposées des patients pousseraient les généralistes à prescrire davantage, et semblent être vectrices d’un certain nombre de prescriptions jugées peu utiles, voire inutiles par les médecins, selon une étude anglaise parue dans le British Medical Journal (BMJ) en février 2004 sur les perceptions des médecins généralistes et les incidences sur leurs prescriptions (16). Par ailleurs, même si la prescription médicamenteuse est quasi systématique, celle-ci n’est pas considérée comme une attente prioritaire de la part des patients, d’après l’article de la revue Exercer de 2013 sur les attentes des patients et leurs perceptions des médecins généralistes (17).
Plusieurs thèses qualitatives du département de médecine générale de Rennes de 2016 se sont intéressées à ce sujet, et des pistes de réflexion se sont dégagées : une volonté des médecins de prescrire de manière plus raisonnée, mais avec de nombreuses interrogations
quant à sa mise en place et une inquiétude face aux réactions des patients (18,19). Plusieurs facteurs principaux semblent favoriser la prescription médicamenteuse a priori non justifiée : le manque de temps, la fatigue, le refus du conflit, l’inexpérience, le souhait d’être utile, le rapport financier, l’attente supposée des patients et la relation médecin malade. Dans les solutions proposées par les sondés, on peut relever l’éducation thérapeutique des patients, le fait de recevoir des étudiants en médecine ou les rencontres de pairs, qui permettent souvent d’apporter un regard différent sur les pathologies et leur prise en charge.
Ces travaux ciblaient principalement les médecins installés, très peu les internes. Une étude dans le cadre d’une thèse en 2016, portait sur les jeunes médecins et les internes, mais de possibles biais étaient mis en évidence concernant les résultats, du fait de focus groupes mélangeant jeunes médecins et praticiens plus expérimentés. Les jeunes médecins avaient alors tendance à laisser la parole à leurs aînés et à ne pas exprimer leur opinion (19).
Il a alors semblé pertinent d’étudier cette population spécifique, particulièrement les internes en Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée, dit SASPAS.
L’objectif principal de cette étude était de connaître le sentiment des internes en ce qui concerne les consultations sans prescription médicamenteuse.
Les objectifs secondaires étaient de rechercher l’évolution de la pratique des internes au cours du cursus du troisième cycle, ainsi que les possibles difficultés rencontrées liées à la non prescription médicamenteuse.
MÉTHODES
Pour réaliser ce travail, une recherche qualitative a été retenue.
1. Déroulement de l’étude
L’étude s’est déroulée en deux temps.
Le premier temps a consisté en la réalisation de deux Focus Groupes (FG) qui se sont déroulés au mois de mars 2020, à la faculté de médecine d’Angers. Ils ont été animés par deux animatrices, membres du Département de Médecine Générale (DMG).
Dans un second temps, il a été organisé des entretiens individuels, pendant le mois de mai 2020, par visioconférence, via l’application WhatsApp©.
2. Choix de la population
Le critère d’inclusion était le fait d’être interne en SASPAS durant le semestre allant de novembre 2019 à mai 2020. Les participants ont été recrutés parmi les quatre Groupes d’Échange et d’Analyse de Pratique (GEAP), organisés par le DMG, pour les internes de médecine générale en SASPAS. Une présentation de la thématique de l’étude a été réalisée en présentiel, après l’accord des encadrants universitaires animant ces GEAP. Suite à cette présentation, il a été proposé aux internes qui le souhaitaient, la participation à un FG.
L’échantillonnage était raisonné sur les critères de variation maximale suivants : l’âge, le sexe, le nombre de semestre validé, et le lieu de stage.
3. Recueil et analyse des données
Un guide d’entretien a été élaboré à partir des données de la littérature (Annexe 1). Il cherchait à explorer les thèmes suivants : la représentation de l’ordonnance, les consultations
sans prescription médicamenteuse, les difficultés liées à la prescription et à la non prescription médicamenteuse et la formation sur les prescriptions.
Le guide d’entretien a évolué au fur et à mesure de l’analyse des FG et des entretiens individuels.
L’étude a été conçue pour répondre à un maximum de critères qualité de la grille COREQ (Annexe 2), afin d’obtenir une analyse des données qualitatives la plus caractéristique possible, et s’assurer de la validité interne de l’étude.
Après une explication des objectifs de l’étude, le consentement écrit, libre et éclairé, a été recueilli auprès de chaque participant. Ils pouvaient interrompre l’enregistrement à tout moment. Aucune donnée personnelle n’a été conservée à l’issue de l’étude.
Les FG et entretiens individuels ont été enregistrés à l’aide de smartphones, puis anonymisés et retranscrits dans leur intégralité, en respectant le langage oral, à l’aide du logiciel de traitement de texte Word©, constituant ainsi le verbatim. A titre d’exemple, un entretien figure en Annexe 3.
Un codage manuel a été réalisé sur le logiciel Excel©, en isolant les unités minimales de sens, qui ont été regroupées ensuite en sous thèmes et thèmes, permettant ainsi une approche inductive par théorisation ancrée. Un double codage a été effectué avec une triangulation des données réalisée par la directrice de thèse, afin d’augmenter la validité interne de l’étude.
RÉSULTATS
1. Population
Seize internes de médecine générale en SASPAS ont participé aux deux focus groupes : le premier, de neuf internes, a duré 1h16 ; le second, de sept internes, 1h11. Six autres internes ont participé aux entretiens individuels, d’une durée comprise entre 15 min et 28 min, avec une moyenne de 22 min. Les caractéristiques des participants sont regroupées dans le tableau 1 ci-dessous.
Nom Age Genre Semestre en cours
P1FG1 28 F 5e semestre
P2FG1 28 F 6e semestre
P3FG1 28 H 5e semestre
P4FG1 28 F 5e semestre
P5FG1 28 F 5e semestre
P6FG1 27 F 5e semestre
P7FG1 27 F 5e semestre
P8FG1 26 H 5e semestre
P9FG1 28 H 5e semestre
P1FG2 28 F 5e semestre
P2FG2 27 F 5e semestre
P3FG2 28 F 6e semestre
P4FG2 27 H 5e semestre
P5FG2 26 H 5e semestre
P6FG2 28 H 6e semestre
P7FG2 27 H 5e semestre
EI1 28 F 5e semestre
EI2 26 H 5e semestre
EI3 27 F 5e semestre
EI4 26 F 5e semestre
EI5 27 F 5e semestre
EI6 36 F 6e semestre
F (femme), H (Homme), EI (Entretien individuel), PxFGx(ParticipantxFocus groupex )
Tableau 1 : caractéristiques des internes ayant participés aux focus groupes et aux entretiens individuels
2. Représentations des internes
Les premiers éléments relevés par les internes de médecine générale étaient les différentes représentations du rôle des médecins et des prescriptions.
2.1. Représentations concernant le rôle du médecin
Pour les internes, les médecins semblaient avoir plusieurs rôles, certains acquis avec leur expérience, d’autres par la situation dans laquelle les patients les plaçaient. Ils étaient prescripteurs, experts médicaux, parfois le traitement lui-même, plus rarement des distributeurs, voire des « dealers ». Ce rôle définissait leur relation avec les patients.
2.1.1. Un rôle de prescripteur primordial
Les internes, dans leur large majorité, estimaient que la prescription était un rôle qui incombait au médecin et le définissait. Ce rôle apparaissait comme primordial pour le statut du médecin et, sans la prescription, il en perdait en partie sa légitimité.
« Parce qu'il n'y a que les médecins qui prescrivent. » (FG1)
« C’est nous qui avons le savoir et le pouvoir de prescription » (FG2)
« Comme si, finalement enlevé de notre fonction de prescripteur, on était moins médecin. » (FG2)
2.1.2. Le médecin un expert de la santé, un référent
Le médecin était un garant du savoir médical et son avis valait parole d’expert. Il était ainsi le référent en termes de santé pour les patients.
« On est diagnosticien ... et du coup ... donner un diagnostic c'est déjà ... c'est déjà quelque chose» (FG1)
« Je considérais qu'elle était venue chercher une expertise médicale »(FG1)
« Je pense que les gens, ils ont besoin de ça, ils ont besoin de voir que... qu'on s'est renseigné » (EI3)
2.1.3. Le médecin médicament
« C'est pas la prescription qu’ils viennent chercher, c'est juste de nous voir » (FG2)
Ce que le médecin prescrivait donnait l’impression être plus efficace que les mêmes traitements pris en auto prescription.
« Ils sont allés eux-mêmes le chercher à la pharmacie, ça marche pas » (FG1)
« Donné par leur médecin, le sirop contre la toux de la dernière fois a très bien fonctionné » (FG1)
2.1.4. Autres rôles
Certains internes avaient décrit le médecin comme un simple distributeur voire même un « dealer », en faisant référence à la prescription de traitement de substitution ou les somnifères.
« J'ai un peu du mal avec les patients qui viennent en ayant l'impression qu’ils savent ce qu’ils veulent, et d’avoir l'impression d'être juste un distributeur »(FG1)
« Un traitement substitutif ou alors même de somnifère dans un contexte pas très clair, c'est
… j’ai un doute, et comme disait mon prat, je suis un peu dealer malgré moi » (FG1)
De tous ces rôles, il découlait une certaine position de force dans la décision médicale partagée avec le patient.
« C'est vrai que c'est nous qui avons le savoir et le pouvoir de prescription » (FG2).
2.2. Représentations concernant la place de l’ordonnance dans la consultation
L’ordonnance a été définie quasi systématiquement au cours des échanges comme non obligatoire.
« C'est un outil limite, j'ai envie de dire facultatif » (EI6).
« Si nécessaire, je fais une prescription » (FG1).
Elle avait une place unanimement importante dans la consultation en termes de fréquence.
« La place de la prescription, elle est quand même importante » (EI3)
Elle servait aussi de repère pour mettre fin à la consultation.
« Quand je ne prescris pas, il y a ce moment de flottement où, euh, marquer la fin de cette consultation est plus compliqué » (FG1)
Souvent, elle justifiait la consultation.
« Souvent l'étape finale qui vient parfois justifier tout ce qui vient avant, c'est la réponse au diagnostic qu'on a posé » (FG1)
Elle légitimait le travail du médecin.
« … Quand tu ne prescris pas, t’as l'impression que tu n'as pas bien fait ton travail » (EI5)
C’était une référence et elle était souvent associée à la maladie.
« C'est une référence par rapport à laquelle on va juger la consultation, nous et puis le patient » (FG1)
« J'ai ça comme ordonnance, donc j'étais bien malade » (FG1).
L’ordonnance était jugée trop fréquente et, parfois, une simple formalité.
« Je pense que c'est un peu trop systématique aussi de ... d'avoir une ... une prescription à la fin de... des consultations » (EI2)
« Pour les renouvellements, il y a pas grand-chose à faire » (EI5)
Il était régulièrement dit que c’était un moment d’explication et d’adaptation du discours au patient.
« Je choisis mon traitement, je lui donne l’ordonnance, je lui explique le traitement combien de temps ça dure »(EI4)
L’ordonnance pouvait renvoyer à différents types de prescription.
« Il y a prescription médicamenteuse et la prescription non médicamenteuse aussi » (EI5)
Elle avait parfois un rôle anxiolytique pour les patients.
« Les gens sont dans la panique et ont besoin de ça pour être rassurés, et pareil, c'est très compliqué parfois d'arrêter des suivis biologiques qui ont été initiés et qui ne sont plus recommandés » (FG2)
L’ordonnance, comme le souligne son étymologie, pouvait être interprétée comme un ordre direct ou indirect de la part du médecin envers les patients.
« Peut être vécu comme un ordre indirect » (FG1)
« Quand on leur met un médicament, bah, bon, ok, je vais prendre le médicament » (FG2)
3. Les consultations sans prescription 3.1. Motifs de non-prescription
Selon les internes interrogés, il existait plusieurs motifs de consultation qui ne relevaient pas d’une prescription automatique. Les plus fréquents par ordre de récurrence étaient:
- Les consultations à motif administratif.
« Un accident de travail ou pour un renouvellement d'arrêt de travail, on ne fait pas forcément de prescription »(EI5)
- Les motifs dits psychiques, telles les dysthymies, les angoisses.
« Je recevais les patients parce qu'ils allaient pas bien, ils avaient pas le moral ou autre, donc je pense... qu'ils venaient juste pour discuter, quoi » (EI5)
« Beaucoup de consultations euh... sur les motifs psychiatriques ou psychologiques où les gens ne viennent pas rechercher forcément un médicament » (FG1)
- Les consultations liées aux viroses saisonnières.
« Des motifs infectieux aigus, je trouve que c'est plus facile de ne pas prescrire » (EI3)
« Dans une rhinite, je ne fais pas de prescription médicamenteuse parce que ... enfin j'essaye au maximum » (FG1)
- Les consultations pour conseil.
« Pas de prescription non plus, juste des informations ou … des conseils oral, voilà.. » (FG2)
« Je sens que le patient c’est juste des conseils qu'il attend, juste des conseils et d'être rassuré, et du coup ...du coup, juste des conseils, ça lui suffit »(EI1)
« .. Ça m'est arrivé effectivement de prescrire ça, sinon la plus part du temps, mes conseils étaient plutôt oraux mais ça dépend. »(EI6)
Autres thématiques citées de façon moins fréquentes : - Réassurance.
« Par exemple des problèmes dermato, des choses comme ça où les gens ils sont inquiets, ils ont peut-être besoin d'être rassurés » (EI4)
- Actes médicaux.
«Ils viennent, on fait l'acte, et ils ressortent sans médicament » (FG1)
- Le suivi médical systématique.
«Les consultations systématiques de contrôle de l'enfant où les parents viennent se rassurer sur le développement » (FG1)
- Les problématiques liées au travail.
« Ou des problèmes au travail » (EI4)
3.2.
Facteurs de non-prescription
Les internes, lorsqu’était abordée la question de la non-prescription médicamenteuse, évoquaient les conditions favorables à sa mise en place et ses répercussions sur la consultation.
Tout d’abord, il était essentiel de cerner la demande du patient.
« On a décortiqué ce qu'ils veulent … c'est plus simple après d'expliquer » (FG1)
« Chez les enfants aussi, tant que j'y pense... je fais aussi... je demande aux parents pourquoi est-ce que vous consultez » (FG2)
Pour cela, il fallait prendre le temps.
La non prescription donnait souvent lieu à un moment de négociation.
« Souvent je leur demande si elles n'attendaient pas quelque chose quand souvent j'ai décidé de pas leur faire de prescription »(EI2)
Il était nécessaire de faire de la pédagogie et globalement une éducation des patients.
« Oui, ils remercient de l'avoir expliqué, bah, ils me disaient, bah oui c'est vrai, maintenant que vous me l'avez expliqué, je comprends pourquoi ça sert à rien d'avoir des antibiotiques » (EI3)
« Je pense ça m’a beaucoup appris que éduquer sa patientèle, c'est hyper important »(EI4)
Il a été décrit un besoin de combler le manque de prescription par davantage de conseils et de réassurance.
« Quand on prescrit rien, souvent ce que je m'efforce, c'est les ... les rassurer dans … dans.
enfin, en tout cas, justifier leur consultation. »(FG1)
« Combler un peu le manque d’ordonnance, pour essayer de leur dire qu'ils sont quand même venus obtenir quelques conseils »(FG1)
Il a également été parfois évoqué de reconvoquer les patients en consultation pour éviter de prescrire des médicaments.
« Lorsque qu'on a parlé de suivi du nourrisson, je suis pas sûr qu'on prescrive rien à la fin, ce n’est pas rare qu'on se represcrive nous-même en fait » (FG1).
Il y avait des facteurs liés aux patients eux-mêmes, notamment les médicaments qu’ils avaient à domicile, et l’évaluation réelle de leurs besoins.
« Pour que certains patients fassent pas de stocks » (FG1).
La prise en compte des moyens financiers des patients pouvait limiter les prescriptions.
« Je ne vais pas lui faire l'affront de lui dire d’aller acheter à la pharmacie alors qu’il n'a pas forcément les moyens de le faire »(FG2).
Certains internes cherchaient à rendre les patients acteurs de leur santé.
« Par contre, moi j'ai plus tendance à leur laisser le choix, c'est mon avis, que, résultat, ils en prennent quand même un peu moins »(FG2).
Les internes pouvaient passer le relais au pharmacien pour les médicaments disponibles sans ordonnance.
« Souvent les médicaments...non remboursés ... souvent voilà moi je leur donne des indications ... tout en disant c'est des choses que vous pouvez... discuter avec votre pharmacien »(FG2).
Un autre aspect était pris en compte par les internes interrogés : le lieu d’exercice et la démographie sanitaire l’entourant, notamment concernant les soins paramédicaux.
« Je pense que s'il n'y en a pas autour, on va plus difficilement prescrire » (FG2).
L’expérience du médecin favorisait la non-prescription d’autant plus que les retours des patients étaient positifs.
« Enfin je vois que plus je suis à l'aise et moins je prescrits » (EI1). « Ce retour là aussi des patients a pu ... me permettre de ... enfin à prendre un peu de distance par rapport à mes prescriptions médicamenteuses, même d'examen complémentaire, quoi » (EI6)
La question de la non-prescription a fait soulever celle de la rémunération à l’acte dans le rapport médecin-patient.
« Est-ce qu'on serait moins gêné de ne pas donner de prescription si les patients ne payaient pas à la fin ? » (FG1)
Pour quelques internes, la non prescription était également une question écologique.
« Les ordonnances, elles sont en A4 ; si c'est pour juste mettre une bouteille de Doliprane, ça m'énerve, quoi ! » (FG2)
4. Freins à la non-prescription
Il a été mis en avant par les internes interrogés, plusieurs éléments entrainant des limitations à la non prescription : le plus fréquemment évoqué était le temps. Le temps de consultation dédié à chaque patient était en lui-même un frein.
« On est amené à expliquer beaucoup plus longuement, beaucoup plus en détail, beaucoup plus difficilement quand on ne prescrit pas » (FG1)
La prise de temps était une source de fatigue.
« C'est épuisant des consultations si longues » (EI6)
Le fait de prescrire était décrit comme une habitude ancrée dans la culture médicale.
« Comme je dis, on a l'habitude de faire tout le temps des ordonnances pour ... pour tout et rien » (EI3)
Ne pas prescrire entraînait une sensation de perte de légitimité du médecin.
« Ne pas prescrire, bah, comme je te disais, ouais, c'est difficile parce j'ai un peu l'impression d'avoir rien fait » (EI1)
Malgré la bonne volonté des internes, leur statut d’interne en SASPAS les bloquait dans leurs souhaits de moins prescrire.
« Moi je n'ose pas changer toute l'ordonnance pour coller aux recos, et parce que j'estime que ce ne sont pas nos patients mais avant tout les patients du maitre de stage » (FG2)
L’idée même de ne pas prescrire apparait comme difficile
« C’'est hyper dur de ne pas prescrire en fait » (EI1)
Le second élément en faveur de la prescription non utile était le souhait d’éviter le conflit avec les patients.
« Ils sont dans l’attente de quelque chose, je préfère mettre un médicament non remboursé qui n'a quasiment aucun effet secondaire » (FG2)
« Il ne comprenait pas pourquoi je ne voulais pas lui prescrire. J'avais beau faire des dessins, des schémas, c'était nébuleux et ... et bon au final, je me suis dit que c'était un moindre mal » (FG2)
Le troisième élément justifiant la prescription que les internes ont relevé, était l’inexpérience, à laquelle ils associaient la carence de formation, que ce soit sur la prescription médicamenteuse ou paramédicale.
« Avant, dans le doute, j’aurais prescrit un truc, quitte à penser que c'est un truc qui fera pas grand-chose » (EI6)
« Les cours, je trouve pas que ça nous a tant apporté que ça, les modules, les machins. C'est plus pour discuter mais sur le fond, ça ne m’a pas appris sur la prescription » (EI4)
« On serait mieux formé pour les prescriptions, on serait peut-être plus à l'aise avec les prescriptions avec, avec les ... les pathologies quoi » (EI3)
Il a été évoqué également, mais plus rarement, l’influence des laboratoires qui, en cabinet de médecine générale étaient très présents.
« On n'a pas parlé des laboratoires qu'on ne reçoit pas mais qui sont quand même très présents dans les cabinets » (FG1)
Une réflexion sur la traçabilité et l’aspect médico-légal des prescriptions a été relevée.
« D’un point de vue médico-légal, si j'ai expliqué au patient pourquoi et qu'il me dit je le prendrai pas, je pense que je laisse quand même sur l'ordonnance pour acter » (FG1)
5. Modulateurs de pratique
5.1. Environnement de la pratique médicale
Les internes au cours des entretiens en groupe ou individuellement ont également discuté de faits modulant leur pratique, que ce soit pour ou contre la prescription.
Il était important de s’adapter à chaque patient, mais également à la démographie sanitaire.
« Je ne sais pas moi, personnellement, j'essaie d'en faire ma tambouille en fonction du patient que j'ai en face » (FG2)
L’organisation du travail en groupe, les aides entre professionnels de santé paramédicaux et médicaux ont été mis en avant comme lien utile pour le travail médical et dans les réponses à apporter aux patients.
« Moi ça ne m'inquiète pas trop parce que ... en fait, on travaille en collaboration. Nous, on voit juste le patient à un moment donné, on l'oriente puis et puis voilà quoi » (FG2)
« Demander à d'autres, tout simplement, globalement, c'est demander de l'aide » (FG2)
« On rediscute un peu de ... des patients, ça fait des temps informels ou des temps formels dans les MSP qui peuvent exister » (FG2)
Toutefois, il y avait des défauts de communication entre les différents professionnels.
« Je lui expose la situation dans un courrier que je donne au patient. Pour autant, je n'ai jamais eu de retour. C'est une déception et je trouve que c'est ce qui nous manque en SASPAS » (FG2)
Il y avait également le recours aux MSU.
« Je pense que nos prats, ils nous aident aussi sur certains points à dire que, bah, là, si, il y en a besoin ; et là, c'est pas grave, quoi, en soi » (EI4)
Les MSU pouvaient avoir une influence sur les pratiques des internes en stage.
« On apprend suivant comment fait notre prat mais est-ce que c'est vraiment ça la bonne manière ? » (EI1)
Selon le contexte démographique et structurel, il a été émis l’idée de prescription hors du cadre de la consultation.
« Il y a aussi beaucoup de prescriptions hors consultation » (FG1)
Quelques internes notaient une intervention épisodique du pharmacien dans les prescriptions médicales.
« Je ne sais pas si mes autres collègues t'en ont parlé mais souvent, il y a certains pharmaciens qui interviennent sur les prescriptions » (EI5)
Dans les facteurs influençant la pratique des jeunes médecins, ils discutaient de leur formation en autonomie, des échanges entre pairs et des habitudes qu’ils prenaient au fil de leur expérience.
« Discuter en GEAP ce semestre là ça… c’était intéressant d’échanger avec les collègues » (EI2)
« Au début de mon internat, en fait, je ne faisais pas du tout la tabacologie, le sevrage... le sevrage tabagique et tout ça. C'est pour ça j'ai fait un DU par rapport à ça...l'année dernière et ça a changé beaucoup mes...ma prescription » (EI5)
« On a (rire) déjà des habitudes de prescriptions et du coup, on se ferme un peu sur ce qu’il est possible de prescrire » (EI4)
Le recours aux outils technologiques était également utilisé comme aide à la décision, soit en consultant des sites de références type Vidal©, soit par le biais de logiciels informatiques et de bases de données associées.
« Au début, on se rattache au logiciel pré-rempli (rire), et au début, on est bien content d'avoir cette aide-là » (FG1)
« Enfin pour les médicaments, je réfléchis facilement sur le Vidal » (EI6)
Souvent, il fallait également garder un cadre à la consultation pour organiser la réflexion.
« D'où l'intérêt de garder ... enfin, moi je trouve ça de... de garder le diagnostic, les examens complémentaires, de discuter vraiment à la fin de consultation » (FG1)
5.2. A priori sur les patients
Lors des différents échanges, les internes révélaient plusieurs pensées par rapport aux patients et leurs comportements.
Les patients étaient une source de pression sur les décisions médicales.
« Il y en a certains, ils veulent de l'immédiat, arrêter de tousser dès demain pour une virose ».
(FG2)
« Je suis pas satisfaite quand j'appelle céder, c'est à dire quand je fais des prescriptions ...
avec lesquelles je suis pas tout à fait d'accord mais pour lesquelles j'ai la pression par le patient et pour des raisons de fatigue ou de stress du patient » (FG1)
Il pouvait y avoir des difficultés de communication.
« Faire réexpliquer : « qu'est-ce que vous avez compris ? » etc... et on voit que les gens ne sont pas investis et que ça ne les intéresse pas plus que ça » (FG1)
« C'est difficile de ... leur faire prendre les médicaments qui sont importants pour eux quand ils ne le voient p.… quand ils ne voient pas l’utilité, quoi » (FG1)
Dans ce contexte, cela engendrait parfois une mauvaise acceptation de la non- prescription par le patient.
« Ça m'est déjà arrivé effectivement que ... une patiente … je ... enfin qu'un ... qu'une patiente me dise je suis venue pour rien » (FG1)
« C'est plus difficile pour les patients parce que des fois, ils ne comprennent pas pourquoi on veut diminuer leurs traitements » (EI1)
De plus, la relation avec les patients se serait complexifiée avec une accessibilité à de multiples informations via les nouvelles technologies.
« C'est difficile parce que maintenant avec les avancées technologiques et tout ça, tout le monde est sur son portable et tout ça » (EI5)
6. Le ressenti des internes
Les internes face à la prescription ont partagé des sentiments multiples.
Ils étaient plutôt satisfaits de leurs prescriptions.
« Oui enfin globalement, je n’ai pas le sentiment de frustration par rapport aux ordonnances » (FG1)
« Aujourd'hui ça me plait de me réassurer plus avec les réévaluations qu'avec les prescriptions, ça me plait ça » (EI6)
La consultation sans prescription médicamenteuse n’était pas toujours un problème.
« Pour moi un patient qui sort sans prescription, c'est pas du tout un problème » (EI6)
Il existait une volonté de moins prescrire.
« J'avais un traitement symptomatique systématique, je répondais à chacune de leur demande mais là, je dirais que je suis plus dans l'explication » (EI3)
Toutefois, il était parfois reconnu un certain inconfort des internes vis-à-vis de la prescription en général.
« Moi je trouve, sans être en grande difficulté, être régulièrement pas à l'aise » (FG1)
Quelques internes ont même exprimé une insatisfaction.
« Je prescrivais en sachant que je n'étais pas optimal dans … dans ma prise en charge » (FG1)
« Je ne suis pas toujours satisfaite de devoir prescrire » (FG2)
Au fil du troisième cycle des études médicales, les jeunes médecins disaient prendre confiance en eux et affirmer leurs choix.
« Au début, j'étais moins ferme ; avec le temps, j'ai commencé à être très ferme par rapport à mon diagnostic et... et la plupart du temps, ils avaient déjà ce qu'il faut à la maison donc » (EI5)
« A force, j'ai... vraiment acquis la conviction qu'il y a beaucoup de chose qu’on peut faire sans » (EI6)
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Forces et limites de l’étude 1.1. Forces
Cette étude s’est intéressée au point de vue des internes en SASPAS, futurs médecins de demain. Le recours aux GEAP comme base de recrutement a permis de réunir des internes, qui se connaissaient déjà, permettant ainsi des échanges plus fluides.
De plus, le fait d’avoir complété les focus groupes par des entretiens individuels a conforté et enrichi les éléments recueillis initialement, en permettant notamment une expression plus libre de certains participants qui se retrouvaient seuls face à celui qui menait l’entretien. Cet élément a également réduit les biais liés à l’effet de groupe.
Enfin, l’étude a été conçue pour répondre à un maximum de critères de qualité de la grille COREQ, ce qui a renforcé sa validité interne.
1.2. Limites
L’un des auteurs de cette thèse étant lui-même en SASPAS, il a pu exister un biais dans la sélection des participants, nuancé par une présentation de l’étude à l’ensemble des GEAP mis en place sur le semestre concerné. Par ailleurs, un des focus groupes a dû être animé, au dernier moment, pour des raisons calendaires, par la directrice de thèse, ce qui a pu entraîner une plus grande orientation dans la conduite de l’entretien. Ce biais a pu être réduit, l’autre FG ayant été animé par une personne indépendante. De plus, un biais de désirabilité a pu avoir lieu, un certain nombre d’internes étant en train de réaliser leur propre thèse qualitative, et ayant une volonté d’aider en participant à ce travail.
2. Analyse des résultats
2.1. Non prescription médicamenteuse marginale et difficile
La non-prescription médicamenteuse en consultation chez les internes en SASPAS reste marginale. Parmi les internes interrogés, ceux qui se disent être à l’aise avec le sujet estiment à seulement un quart les consultations se soldant sans prescription médicamenteuse, ce qui correspond aux chiffres des différentes études, que ce soit celle de la CNAM datant de 2005 où 90% des consultations en France finissaient par une prescription de médicament (1), probablement un peu surestimée selon l’article « Le modèle français de prescription » paru en 2008 dans le rapport de « LEEM » évaluant ce taux plutôt entre 75-80 %(2). On retrouve également un taux de 80,7% de consultation avec une prescription médicamenteuse dans l’étude « Facteurs associés à la prescription médicamenteuse en médecine générale : une étude transversale multicentrique » paru en 2015 dans la revue « Santé Publique »(3).
La prescription semble avoir un rôle central dans la consultation, sa symbolique multiple est forte. Son absence entraîne un malaise chez l’interne et questionne le rôle du médecin : Peut-on être médecin sans prescrire ? Notre rôle « d’expert » est-il suffisant pour justifier notre rémunération ? La nécessité de redéfinir le rôle du médecin généraliste dans le cadre des consultations sans prescription est également présente dans une autre thèse qualitative intitulée La consultation sans prescription médicamenteuse : Perceptions des médecins généralistes, obstacles à la non prescription, et conditions pour une évolution des pratiques soutenue à Rennes le 2 juin 2016 (18). Les internes décrivent parfois une
sensation de perte de légitimité et de travail non fait. Marquer la fin de la consultation, moment du règlement par ailleurs, sans prescription, semble également être plus difficile. Un article paru dans la revue Exercer en 2013 La consultation sans prescription médicamenteuse
évoque le besoin des médecins de réaliser une ordonnance pour justifier la consultation et son prix (17).
La consultation sans prescription médicamenteuse est jugée difficile et ressentie par les internes comme mal acceptée de la part des patients. Ce constat est retrouvé dans l’étude anglaise observationnelle sur l’importance ressentie de la pression des patients et ses conséquences thérapeutiques en soins primaires, parue en 2004 dans le « British Médical Journal » (BMJ) (16). La consultation sans prescription médicamenteuse nécessite une durée plus longue, les internes ressentent le besoin de combler le manque de prescription par d’avantages de conseils, d’explications et de prévention. Cela est en accord avec plusieurs études montrant le lien entre la durée des consultations et la capacité à diminuer les prescriptions, notamment une revue de la littérature sur le temps de consultation dans 67 pays paru dans le « BMJ » en 2017 retrouvant une diminution de prescription et de consommation de soins avec l’allongement de la durée de consultation (11), ainsi qu’une étude de cas sur la durée de consultation parue dans « Healt Policy » en mai 2010 remarquant que les médecins ayant le plus haut taux de consultations font également plus de prescriptions non justifiées (12). Elle peut être source de conflit avec certains patients venus chercher une ordonnance et ayant donc l’impression d’être venus pour rien, renvoyant les internes au rôle d’exécutant. Le conflit avec les patients fait partie des freins à la non prescription dans les études qualitatives déjà évoquées (17,18) ainsi que dans une autre thèse qualitative présentée le 17 juin 2016 à Rennes intitulée : La non-prescription en consultation de médecine générale : pourquoi et comment ? (19).
L’ensemble de ces problèmes semble être renforcé par le système de rémunération à l’acte, ne valorisant pas les actes de prévention, d’écoute et les consultations longues. Il favorise l’idée d’un rapport marchand entre le médecin et le patient, l’ordonnance étant la contrepartie du paiement. On peut y voir une forme de conflit entre le code de déontologie
médicale (20) affirmant l’aspect non commercial du soin, et l’évolution juridique du statut de patient le qualifiant de consommateur de soins, dans un régime de libre concurrence et exigeant des résultats pour la prestation de service demandée. L’article écrit par Anne LAUDE Les médecins face au droit paru dans « La revue de l’administration française » en 2005 détaille cette transformation, par le droit de la relation médecin malade et de ses implications (22). Une rémunération mixte, entre salariat et paiement à l’acte ou une rémunération à l’acte suffisamment valorisante en dehors des gestes techniques pourrait être intéressante à mettre en place pour revaloriser les consultations longues et actes de prévention, sans perdre l’efficacité du système actuel sur les actes de médecine curative. Cette solution est reprise dans l’article Faut-il remettre en cause le paiement à l'acte des médecins ? par Anne-Laure SANSOM édité en 2009 dans « Regard croisés sur l’économie » (21).
Les internes ressentent également un frein dû à leur statut : il ne s’agit pas de leur patientèle. Ils jugent difficile et ne se sentent pas légitime de trop dévier des pratiques de leur MSU quand celles-ci ne leur conviennent pas.
Bien qu’assez peu évoquée par les internes, l’influence des lobbies pharmaceutiques et de leur politique de marketing sur les prescriptions des médecins a été démontrée par plusieurs études, que ce soit les travaux réalisés par le collectif « Formindep » (15), ou encore par la thèse sur l’impact de la visite médicale (14) soutenue à Brest en 2012, montrant l’influence des visiteurs médicaux sur la qualité et la quantité des prescriptions. On peut se demander si le manque de référence par les internes de l’influence des laboratoires pharmaceutiques au cours de la présente étude est dû à l’application locale d’une politique stricte sur l’indépendance face au laboratoire pharmaceutique en SASPAS, ou si, comme évoqué dans l’article Physicians under the Influence: Social Psychology and Industry Marketing Strategies paru dans « Journal of Law, Medicine and Ethics » en aout 2013 (23), les internes minimisent cette influence.
2.2. Non prescription médicamenteuse dans la pratique
Bien que peu fréquent, l’aspect non obligatoire ou facultatif de l’ordonnance est spontanément évoqué par les internes.
La consultation sans prescription médicamenteuse ne pose pas de problème dans des cadres définis : actes médicaux programmés, consultations de suivi, motifs administratifs, ou quand l’attente du patient a été clairement identifiée comme autre : besoin d’écoute, de réassurance, suivi psychologique, conformément à d’autres travaux qualitatifs déjà cités sur les motifs de consultation sans prescription médicamenteuse (17, 18).
Dans les autres circonstances, malgré des appréhensions, la non prescription semble devenir plus facile avec le temps et l’expérience. Le retour des patients s’avère également bien plus positif que les présupposés, cela incitant à faire davantage de consultation sans prescription médicamenteuse lorsque ces dernières ne se semblent pas utiles. On retrouve des idées similaires dans plusieurs études qui montrent que les patients sont prêts à des consultations sans prescription médicamenteuse, que ce soit l’article paru en 2013 dans
« Exercer » (17) retenant comme résultat principal que la prescription n’est pas la principale l’attente des patients, ou encore l’article du « BMJ » de 2004, insistant sur le fait d’interroger les patients sur leurs attentes afin de diminuer les prescriptions jugées inutiles (16).
Dans les diverses pathologies, en fonction du cursus individuel de chaque étudiant au cours de ses stages hospitaliers et de sa formation personnelle, les internes se sentent bien plus à l’aise à moins prescrire dans les compétences propres ainsi acquises et à justifier leur choix.
Il existe des circonstances où la non-prescription médicamenteuse va à l’encontre de la volonté du médecin. Tout d’abord, la contrainte budgétaire chez les patients aux ressources financières limitées, pour qui il est difficile de payer certains médicaments et consultations non
remboursées avec certains paramédicaux. De plus, les problèmes de démographie médicale peuvent contraindre le médecin à ne pas prescrire des soins estimés utiles.
Le patient peut également refuser par conviction personnelle un traitement ou un soin proposé par le médecin.
2.3. Réflexion des internes sur les prescriptions
Bien que reconnue comme une source de difficulté et d’appréhension, la prescription est perçue seulement comme une zone d’inconfort et non pas une insatisfaction majeure. Les internes ont la parfois sensation de trop prescrire de médicaments et aimeraient réduire leurs ordonnances.
Le travail pluridisciplinaire, particulièrement avec les paramédicaux, a été de nombreuses fois évoqué, notamment les difficultés de prescription et de communication avec ces derniers, par manque de temps ou de connaissances adéquates. Les internes effectuant un stage au sein d’une Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP), ont constaté une amélioration dans leur pratique à ce sujet, quand la communication et les échanges étaient courants au sein de leurs structures respectives, lors de temps dédiés ou informels. Le temps et la communication entre professions médicales sont des éléments essentiels pour l’amélioration des pratiques. Ces pistes d’amélioration sont également évoquées dans un travail de thèse soutenu à Lille en 2015 L’ordonnance médicamenteuse en France et en Europe : les attentes de prescription des patients. Une revue systématique de la littérature de 2005 à 2014 (24).
Il est assez étonnant que la médecine générale, spécialité désormais reconnue comme telle, concernant près de la moitié des futurs internes en médecine, soit la seule spécialité ne bénéficiant d’aucun module dédié d’enseignement clairement défini pendant l’externat. Le rôle des MSU apparait comme primordial ; bon nombre de pathologies ou de motifs propres à la
