RELATION ENTRE L’EXPÉRIENCE D’UN CHIRURGIEN ET LE RÉSULTAT DE LA PROSTATECTOMIE RADICALE

Il existe une relation entre l’expérience d’un chirurgien et le taux de marges chirurgicales positives. Certaines études suggèrent aussi un effet sur le taux de complications postprostatectomie. Il a été suggéré que le volume annuel minimal pour un chirurgien devrait se situer entre 20 et 50 chirurgies. Un plateau dans la courbe d’apprentissage de la PRO est atteint après 250 opérations. Pour la PRL et la PRAR, la courbe d’apprentissage est légèrement plus lente.

traités par hôpital ont été associés à une meilleure efficacité de traitement dans de nombreuses maladies, particulièrement en chirurgie cardiaque, et dans les cas de chirurgie de cancer à haut risque. Pour ces maladies à taux de mortalité relativement élevé, les études ont démontré un avantage de survie chez les patients suivis par des chirurgiens traitant un grand volume de patients et dans les centres hospitaliers à haut volume [360, 361].

Des études similaires, principalement de cohortes rétrospectives, ont été faites dans le cas de la PR afin de déterminer si les patients traités par des chirurgiens ayant un haut volume de patients et traités dans des hôpitaux à volume élevé de chirurgies ont un avantage de survie.

Elles ont également exploré d’autres résultats relatifs à l’efficacité comme l’incidence des complications, le taux de marges positives et le contrôle du cancer de la prostate. Barocas et coll. ont fait en 2010 une revue de la littérature pour déterminer l’effet du volume de patients traités par un chirurgien sur l’efficacité de la PR. Huit études ont été répertoriées et aucune n’était randomisée [362-370]. Le tableau suivant présente les principales caractéristiques de ces études. La plupart des études semblent démontrer que l’expérience du chirurgien est un indicateur de qualité en ce qui concerne la PR.

Étude n Population à l’étude Définition du volume Complication

32 % vs 26 %, p < 0,001 Complication urinaire Bas vs très élevé

[367] 2 292 Center for Medicare and

Medicaid Services 1997–1998

Bas : < 40 / an

Élevé : > 40 / an Élevé = ↓ complications

p < 0,05 Complication urinaire Différence non significative Eastham et coll.

2003 [365] 4 629 Memorial Sloan-Kettering and Baylor 1983–2002

Variable continue n.d. Marges positives

↓ avec l’expérience p = 0,01 Chun et coll. 2006

[364] 2 402 Établissement unique

1996–2004 Variable continue n.d. Marges positives

↓ avec volume élevé Vickers et coll. 2007

[369] 7 765 Quatre établissements

2008 [362] 25 404 Institut canadien d’information sur la santé, 1990–2001

Variable continue Doubler le volume = ↓ de 16 %

p < 0,001

n.d.

Étude n Population à l’étude Définition du volume Complication 60 mois, 61 mois, 73 mois Raman et coll.

2008 [368] 1 020 Établissement unique

2002–2007 Variable continue n.d. n.d.

Vesey et coll. 2012

[371] 8 032 British Association of

Urological Surgeons (BAUS) Section of Oncology Complex Operations

Database

< 5 à > 40 cas, par tranches

de 5 ↓ après 15 cas Marges positives :

↓ après 25 cas Taux de rechute :

↓ après 15 cas Récidive biochimique :

↓ après 20 cas

↓ : diminution; n.d. : non disponible; vs : versus.

1. Expérience du chirurgien avant l’intervention.

2. Expérience du chirurgien dans les deux ans précédant l’intervention.

Modifié de Barocas et coll. [370].

À la suite de l’analyse de ces résultats, il a été mentionné que le volume annuel d’un chirurgien devrait minimalement se situer entre 20 et 50 PR, bien qu’il n’y ait pas de consensus international sur la question [371-373].

Une autre revue systématique publiée en 2013 a corroboré les résultats obtenus par ces études. Trinh et coll. ont répertorié 33 études qui ont évalué l’effet du volume annuel de chirurgies sur les résultats périopératoires et sur la survie [374]. Les auteurs concluent qu’il y a des preuves indéniables de la relation entre la quantité de chirurgies effectuées par un chirurgien, les

résultats oncologiques (marges positives, thérapie subséquente et survie sans récidive) et les complications à la suite d’une prostatectomie radicale.

Une étude prospective a évalué en 2013 la présence de marges positives et de l’incontinence urinaire en fonction du volume annuel de patients traités par les chirurgiens dans 17 départements de la Norvège [372]. Au total, 521  patients ont été inclus dans cette étude. Ils  ont été opérés par PR ouverte (PRO) ou à l’aide d’un robot (prostatectomie radicale assistée par robot, PARP). Ils ont été répartis en fonction du volume annuel de

intermédiaire  : entre 20 et 50  patients, n  =  10 chirurgiens; élevé  : >  50 patients, n = 6 chirurgiens). Tous les chirurgiens du groupe de faible volume ont fait une PRO tandis que tous les chirurgiens du groupe à volume élevé ont fait une PARP. Quatre chirurgiens du groupe intermédiaire ont fait des PRO tandis que six ont fait des PARP. Les groupes étaient bien équilibrés, exception faite d’un plus grand nombre de patients avec un score de Gleason ≥ 7 dans le groupe intermédiaire.

Une différence significative a été notée au en ce qui a trait au taux de marges positives en fonction du volume de patients traités pour la population en général, et spécifiquement pour les stades T2 et T3 (faible  : 44  %, intermédiaire : 28 %, élevé : 18 %, p < 0,001; T2 : faible : 30 %, intermédiaire : 21 %, élevé : 8 %, p < 0,001; T3 : faible : 68 %, intermédiaire : 42 %, élevé : 36 %, p = 0,01) (élevé en comparaison avec intermédiaire : OR = 1,83 [IC 95 % : 1,02-3,30], p = 0,043; élevé en comparaison avec faible : OR = 3,73 [IC 95 % : 2,25-6,17], p  <  0,001). Aucune différence significative n’a été notée concernant l’incontinence urinaire (problème de sévère à modéré  : faible  : 18  %, intermédiaire  : 17  %, élevé  : 20  %, p  =  0,750) (élevé en comparaison avec intermédiaire  : OR  =  0,96  [IC  95  %  : 0,58  –  1,59], p  =  0,885; élevé en comparaison avec faible : OR =0,71 [IC 95 % : 0,45-1,12], p = 0,140). Compte tenu de ces résultats, les auteurs suggèrent que le volume annuel de prostatectomies radicales d’un chirurgien soit au-delà de 50 opérations [372].

L’étude de Vickers et coll. a montré qu’un plateau de la courbe d’apprentissage est atteint après un total de 250 opérations (n  =  7  765, récidive à 5 ans : 17,9 % et 10,7 % pour les patients traités par un chirurgien ayant effectué respectivement 10 et 250 chirurgies) [369]. La PRL aurait une courbe d’apprentissage plus lente que la PRO (p  <  0,001) [375]. Des taux de récidive à 5 ans de 17 %, 16 % et 9 % ont été observés chez les patients traités par un chirurgien ayant effectué, respectivement, 10, 250 et 750 PRL.

De manière similaire, une courbe d’apprentissage plus lente pour la PRAR a été rapportée [376, 377]. Thompson et coll. ont publié les résultats d’une étude prospective évaluant la courbe d’apprentissage de la PRAR par un seul chirurgien ayant effectué 3 000 PRO (n = 1 552) [377]. En analyse multivariée, le risque de marges positives pour les tumeurs pT2 a été initialement plus élevé que pour une PRO, mais il est devenu inférieur après 108 PRAR et il a été de 55 % inférieur après 866 chirurgies (OR = 0,45 [IC 95 % : 0,22-0,92]). Pour les tumeurs pT3-4, un plateau a été atteint après 200 à 300 chirurgies. Les scores des fonctions sexuelle et urinaire ont atteint un plateau entre 600 et 800 chirurgies. Davis et coll. ont analysé la courbe d’apprentissage en fonction du nombre d’interventions réalisées [378]. Au total, 71 312 PR effectuées dans 300 hôpitaux américains par 3 739 chirurgiens entre les années 2004 et 2010 ont été retenues. Une diminution des taux de conversion, des complications et du temps de chirurgie a été observée en fonction de l’expérience du chirurgien (p < 0,0001 pour les trois). Le tableau suivant résume les principaux résultats obtenus.

Variables

Nombre de cas n = 5 65025 50

n = 4 208 75

n = 2 638 100

n = 1 914 125

n = 1 496 150

n = 1 128

Conversion, n (%) 64 (1,13) 20 (0,48) 11 (0,42) 6 (0,31) 3 (0,20) 2 (0,18)

Durée de la chirurgie, h (+/-) 5,0 (1,84) 4,5 (1,45) 4,3 (1,36) 4,1 (1,15) 4,0 (1,02) 3,9 (1,03)

Complications, n (%) 664 (11,75) 423 (10,05) 239 (9,06) 171 (8,93) 129 (8,62) 101 (8,5)

h : heure

Adapté de Davis et coll. [378].

Une revue systématique publiée par Abboudi et coll. indique que les chirurgiens ayant une expérience de PRO et de PRL ont une courbe d’apprentissage de la PRAR de 250 et de 100 à 300 cas, respectivement, alors que les chirurgiens sans une telle expérience ont une courbe de 40 cas en ce qui à trait à la durée de l’opération et de 200 cas pour ce qui est des marges chirurgicales [379]. La  méta-analyse de Robertson et coll. suggère qu’il n’y aurait pas de différence significative des courbes d’apprentissage des chirurgiens entre la PRAR et la PRL [357].