DONNÉES PROBANTES ET DISCUSSION
PROSTATECTOMIE RADICALE ASSISTÉE PAR ROBOT (PRAR), PAR LAPAROSCOPIE STANDARD (PRL) ET PROSTATECTOMIE RADICALE
OUVERTE (PRO)
Le niveau de preuve des études qui ont comparé l’efficacité et l’innocuité de la PRAR, de la PRL et de la PRO est faible. Des méta-analyses ont estimé que la PRAR a été supérieure à la PRO en ce qui a trait au taux de marges chirurgicales positives, aux complications périopératoires et aux dysfonctions érectile et urinaire. Une seule méta-analyse et une étude répertoriée ont comparé la survie sans récidive biochimique et elles n’ont observé aucune différence significative. De grandes études publiées récemment indiquent par contre qu’il n’y a pas de différence significative en ce qui a trait aux risques de complications périopératoires, au taux de marges chirurgicales positives et au taux de thérapies anticancéreuses additionnelles. Il est important de prendre en considération le devis rétrospectif des études, ce qui comporte plusieurs biais nécessitant une certaine prudence dans l’interprétation des résultats. Entre autres, la courbe
résultats obtenus sont discutés dans la section Relation entre l’expérience d’un chirurgien et le résultat de la prostatectomie radicale.
Très peu d’études prospectives ont comparé l’efficacité et l’innocuité d’une PRAR, d’une PRL ou d’une PRO. Quelques méta-analyses, principalement composées d’études observationnelles, ont évalué cette question (tableau suivant). Les preuves sont limitées et les résultats de ces études doivent être interprétés avec précaution. Pour plusieurs des résultats des méta-analyses, un haut degré d’hétérogénéité a été observé entre les études. La définition des marges chirurgicales, de la durée de l’opération, de l’incontinence urinaire et de la fonction sexuelle variait d’une étude à l’autre. Un autre biais soulevé par Flattery et coll. a été le fait que, concernant certains points comme les marges chirurgicales, il était difficile de séparer l’effet de l’expertise du chirurgien de celui de l’appareil utilisé [345]. Les autres biais incluent la sélection des patients pour une technique en particulier, la durée de suivi insuffisante et les caractéristiques de base des patients qui n’étaient pas toujours équilibrées (stade pathologique, score de Gleason, groupe de risque, APS préopératoire, statut ganglionnaire).
Comparaison entre la PRAR et la PRO
Quelques méta-analyses ont conclu que la PRAR est associée à un taux de marges chirurgicales positives inférieur comparativement à la PRO pour les patients atteints d’une maladie de stade pathologique T2 (tableau ci-dessous).
Toutefois, plusieurs études individuelles indiquent qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux techniques en ce qui a trait aux marges chirurgicales
la survie sans récidive biochimique, n’ont observé aucune différence entre les groupes [350]. La durée du séjour à l’hôpital a été légèrement inférieure pour les patients qui avaient eu une PRAR par rapport à ceux qui avaient eu une PRO. Toutefois, la durée de l’opération a été plus longue pour la PRAR.
Le taux de complications, la perte de sang et les transfusions sanguines ont été inférieures chez les patients qui avaient eu une PRAR. Chez les patients qui avaient eu une PRAR, les fonctions urinaire et sexuelle ont été moins compromises par rapport aux patients qui avaient eu une PRO.
Méta-analyses et revues systématiques d’études rétrospectives ayant évalué l’efficacité d’une PRAR par rapport à une PRO
Étude n Marge chirurgicale Survie sans récidive biochimique
Ho et coll. 2011 [351] 9-20 études Tous stades : RR = 1,04 (IC 95 % : 0,80-1,34), p = 0,79 pT2 : RR = 0,6 (IC 95 % : 0,44-0,83), p = 0,002
en faveur de la PRAR
pT3 : RR = 1,24 (IC 95 % : 0,87-1,77), p = 0,23
n.d.
Moran et coll. 2013 [352] 37 études pT2 : RR = 0,63 (IC 95 % : 0,49-0,81), p < 0,001
en faveur de la PRAR n.d.
Novara et coll. 2012 [350,
353-355] 3 études OR = 1,21 (IC 95 % : 0,91-1,63), p = 0,19
pT2 : OR = 1,25 (IC 95 % : 0,81-1,93), p = 0,31 HR = 0,9 (IC 95 % : 0,7-1,2), p = 0,526 Flattery et coll. 2011 [345] 22 études RR = 0,89 (IC 95 % : 0,74-1,07), p = 0,2218
pT2 : RR = 0,67 (IC 95 % : 0,51-0,88), p = 0,0037 en faveur de la PRAR pT3 : RR = 1,11 (IC 95 % : 0,86-1,42), p = 0,4224
n.d.
HR : hazard ratio; n.d. : non disponible; OR : odds ratio; RR : risque relatif.
Résultats en gras : résultats statistiquement significatifs.
Étude n
Complications périopératoires Fonction urinaire Fonction sexuelle
Flattery et coll. [345] 4-20 études Durée séjour : 1,5 j (IC 95 % : 2, – 0,9 j),
Tous en faveur de la PRAR
À 3 mois : RR = 1,14 En faveur de la PRAR
RR = 1,56 (IC 95 % : 1,27-1,92), p < 0,0001
en faveur de la PRAR
Ho et coll. 2011 [351] 5-20 études Durée séjour : 1,54 j (IC 95 % : 2,13- 0,94 j),
p < 0,00001 Durée opération : 37,74 min
(17,13 -58,34 min), p = 0,0003
Perte de sang : DMP : -470,26 ml (IC 95 % : 587,9-352,53 ml),
Tous en faveur de la PRAR
À 3 mois : RR = 1,15 En faveur de la PRAR
RR = 1,55 (IC 95 % : 1,20-1,99), p = 0,0007
en faveur de la PRAR
Étude n
Complications périopératoires Fonction urinaire Fonction sexuelle
Moran et coll. 2013
[352] 7-20 études Durée séjour : -1,5 j (IC 95 % : 2,2 – 0,9 j), p < 0,001 en faveur de la
PRAR
Durée opération : 37 min (IC 95 % : 17-58 min)
Perte de sang : DMP : -564 ml (IC 95 % : 664 – 463 ml) Transfusion : RR = 0,23 (IC 95 % :
0,18-0,29), p < 0,001 Complications : RR = 0,74 (IC 95 % : 0,56-1,00), p = 0,047
Tous en faveur de la PRAR
À 1 an : RR = 1,06 (IC 95 % : 1,02-1,11),
p = 0,009 en faveur de la PRAR
Fonction sexuelle à 1 an RR = 1,60 (IC 95 % : 1,33-1,93), p < 0,001 en
faveur de la PRAR
Novara et coll. 2012
[350, 353-355] 5-8 études Durée opération : – 15,5 min (IC 95 % :
68,65-37 min), p = 0,56
Perte de sang : DMP : 582,77 ml (IC 95 % : 435,25-730,29 ml), p < 0,00001 en faveur de la PRAR
Transfusion : OR = 7,55 (IC 95 % : 3,56-15,64), p < 0,00001 Complications : OR = 1,25 (IC 95 % : 0,53-2,93) p = 0,61
Tous en faveur de la PRAR
OR = 2,39 (IC 95 % : 1,29-4,45), p = 0,006 en faveur de la PRAR
OR = 2,84 (IC 95 % : 1,48-5,43), p = 0,002 en
faveur de la PRAR
DMP : différence moyenne pondérée; j : jour; min : minute; OR : odds ratio; PRAR : prostatectomie radicale assistée par robot; RR : risque relatif.
Résultats en gras : résultats statistiquement significatifs.
chirurgiens, la méta-analyse de Moran et coll. a pris en considération cette hétérogénéité dans le calcul des métarégressions [352]. Ho et coll. ont observé qu’il n’y avait pas de différence significative entre les résultats en retenant uniquement les études ayant évalué des chirurgiens dits avec de l’expérience comparativement aux études incluant des chirurgiens de toute expérience. Toutefois, les définitions de chirurgien avec de l’expérience variaient grandement d’une étude à l’autre [351].
Depuis la publication de ces méta-analyses, d’autres publications ont comparé l’efficacité d’une PRAR et d’une PRO. Hu et coll. ont comparé l’efficacité de la PRAR à celle de la PRO à partir de la banque de données du SEER Medicare, entre 2004 et 2009, et ils ont observé un taux de marges chirurgicales positives inférieur chez les patients ayant eu une PRAR comparativement aux patients ayant eu une PRO (n = 13 434; OR = 0,70 [IC 95 % : 0,66-0,75], p < 0,001).
Gandaglia et coll. ont comparé les résultats à partir de la même base de données après l’implantation à grande échelle de la PRAR (entre 2008 et 2009), et ils ont observé, en analyse multivariée, que les deux techniques avaient des risques de complications périopératoires et de thérapies anticancéreuses additionnelles similaires, bien que la PRAR ait été associée à un taux de transfusion sanguine plus faible et à une durée de séjour à l’hôpital plus courte (n = 5 915) [348]. Afin de réduire les biais possibles, Masterson et coll. ont publié les résultats d’une étude relatant l’expérience
d’une PRAR et d’une PRO et ils n’ont observé aucune différence significative entre la PRAR et la PRO en ce qui a trait au taux de marges positives, quel que soit le stade pathologique, et à la survie sans progression (taux de marges positives : 14 % contre 18 %, p = 0,09; survie sans progression à 60 mois : 73 % contre 71 %, p = 0,97) [349].
Une étude randomisée est présentement en cours en Australie afin de comparer l’efficacité et l’innocuité de la PRAR à celles de la PRO [356]. Lorsque la décision d’entreprendre une PR est prise, le patient est assigné aléatoirement à recevoir une PRAR ou une PRO. Un seul chirurgien spécialisé en PRO et un seul chirurgien spécialisé en PRAR, ayant effectué
> 1000 chirurgies chacun, opèrent les patients qui ont accepté de participer à l’étude.
Comparaison entre la PRAR et la PRL
Aucune différence significative n’a été observée entre la PRAR et la PRL en ce qui a trait au taux de marges chirurgicales positives, à la durée de l’opération, à la durée du séjour à l’hôpital, aux complications périopératoires, à la survie sans récidive biochimique et à la fonction sexuelle. Certaines méta-analyses ont observé une plus faible incidence de dysfonction urinaire chez les patients opérés par PRAR par rapport à la PRL, alors que d’autres n’ont observé aucun effet.
qui a trait au taux de marges chirurgicales positives, à la durée de l’opération, à la durée du séjour à l’hôpital et aux complications périopératoires. Deux méta-analyses ont rapporté une absence de différence significative entre les méthodes en ce qui a trait à la survie sans récidive biochimique [350,
dysfonction urinaire chez les patients opérés par PRAR par rapport à la PRL, alors que d’autres n’ont observé aucun effet. Aucune différence significative quant à la fonction sexuelle n’a été observée entre les méthodes.
Méta-analyses et revue systématiques d’études rétrospectives ayant évalué l’efficacité d’une PRAR par rapport à une PRL
Étude n Marge chirurgicale Survie sans récidive biochimique
Robertson et coll. 2013 [357] 58 études OR = 0,69 (ICr 95 % : 0,51-0,96), p1 = 0,99
en faveur de la PRAR À 12 mois OR =0,89 (ICr 95 % : 0,24-3,34), p1 = 0,59
Moran et coll. 2013 [352] 9 études T2 : RR = 0,9 (IC 95 % : 0,57-1,39), p = 0,616 n.d.
Novara et coll. 2012 [350, 353-355] 2 études OR = 1,12 (IC 95 % : 0,81-1,55), p = 0,47
pT2 : OR = 0,99 (IC 95 % : 0,73-1,35), p = 0,97 HR = 0,5 (IC 95 % : 0,2-1,3), p = 0,141 Ho et coll. 2011 [351] 5-10 études RR = 0,89 (IC 95 % : IC 95 % : 0,66-1,19), p = 0,41
pT2 : RR = 0,82 (IC 95 % : 0,52-1,29), p = 0,39 pT3 : RR = 0,91 (IC 95 % : 0,57-1,46), p = 0,70
n.d.
Flattery et coll. 2011 [345] 7 études RR = 0,93 (IC 95 % : 0,70-1,22), p = 0,5838 pT2 : RR = 0,92 (IC 95 % : 0,63-1,34), p = 0,6769 pT3 : RR = 1,09 (IC 95 % : 0,69-1,72), p = 0,7111
n.d.
ICr : intervalle crédible; DMP : différence moyenne pondérée; HR : hazard ratio; OR : odds ratio; PR : prostatectomie radicale; RR : risque relatif.
1. Analyse par la méthode Bayesienne.P ≥ 0,95 est considéré comme statistiquement significatif.
2. Tiré de Robertson et coll. 2013 [357]
Résultats en gras : résultats statistiquement significatifs.
Étude n
Durée du séjour à l’hôpital/
Durée de l’opération (Différence moyenne pondérée : PRAR-PRO)
Complications
périopératoires Fonction urinaire Fonction sexuelle Robertson et coll.
2013 [357] 58 études n.d. Lésion d’organe :
OR = 0,16 (ICr 95 % : 0,06-0,76), p1 = 0,99 en faveur
de la PRAR
Incontinence urinaire OR = 0,55
(ICr 95 % : 0,09-2,84), p1 = 0,60 en faveur de la PRAR
n.d.
Moran et coll. 2013
[358] 9 études Durée séjour : – 0,7 j p = 0,205 en faveur de la PRAR
Complications : RR = 1,0 (IC 95 % : 0,56-1,62), p = 0,861
en faveur de la PRO Transfusions : RR = 0,7 (IC 95% : 0,31-1,39), p = 0,270
en faveur de la PRAR
Fonction urinaire à 1 an RR = 1,09
(IC 95 % : 1,02-1,17), p = 0,013 en faveur de la PRAR
À 1 an RR = 1,49 (IC 95 % : 0,60-3,73),
p = 0,392 En faveur de la PRAR
Novara et coll. 2012
[350, 353-355] 4-7 études Durée opération : - 34,78 min Tous en faveur de la PRAR
OR = 1,53
(IC 95 % : 1,04-2,25) p = 0,03 en faveur de la PRAR
OR = 1,89 (IC 95 % : 0,70-5,05)
p = 0,21 en faveur de la PRAR
Étude n
Durée du séjour à l’hôpital/
Durée de l’opération (Différence moyenne pondérée : PRAR-PRO)
Complications
périopératoires Fonction urinaire Fonction sexuelle Ho et coll. 2011
[351] 2-10 études Durée séjour : -0,8 j (IC 95 % : 1,33-0,27 j),
p = 0,003
Durée opération : -22,79 min (IC 95 % : -44,36-1,22 min),
p = 0,04
Perte de sang : DMP : -89,52 ml (IC 95 % : 157,54-21,49
ml), p = 0,010 Complications : RR = 0,85 (IC 95 % : IC 95 % : 0,5-1,44),
p = 0,54
Transfusions : RR = 0,54 (IC 95 % : 0,31-0,94), p = 0,03
Tous en faveur de la PRAR
À 3 mois : RR = 1,10 (IC 95 % : 0,90-1,34), p = 0,37
À 1 an : RR = 1,08 (IC 95 % : 0,99-1,18), p = 0,1
En faveur de la PRAR
n.d.
Complications : RR = 0,96 (IC 95 % : 0,53-1,73), p = 0,8985
Transfusions : RR = 0,66 (IC 95 % : 0,32-1,36), p = 0,2604 Tous en faveur de la PRAR
À 3 mois : RR = 1,09 (IC 95 % : En faveur de la PRAR
RR = 1,68 (IC 95 % : 0,84-3,37), p = 0,1424 En faveur de la PRAR
ICr : intervalle crédible; DMP : différence moyenne pondérée; j : jour; min : minute; OR : odds ratio; PR : prostatectomie radicale; RR : risque relatif.
1. Analyse par la méthode Bayesienne.p ≥ 0,95 est considéré comme statistiquement significatif.
2. Tiré de Robertson et coll. 2013
Résultats en gras : résultats statistiquement significatifs.
était similaire ou supérieure à la PRO ou à la PRL en ce qui a trait aux effets périopératoires immédiats (transfusions, marges chirurgicales, etc.) et intermédiaires (fonctions urinaire et érectile) [359].
Selon le NCCN, lorsqu’elle est effectuée par un chirurgien expérimenté, les résultats obtenus avec une prostatectomie radicale par laparoscopie et assistée par un robot sont comparables à ceux obtenus par une prostatectomie radicale ouverte [1]. L’EAU estime que la PRAR est associée à une perte de sang et un taux de transfusion inférieur par rapport à la PRO.
Le taux de marges chirurgicales positives observé avec la PRAR est au moins équivalent à celui de la PRO, et il semble y avoir peu de différence en ce qui a trait aux complications périopératoires. L’EAU indique que l’avantage de la PRAR en ce qui a trait aux dysfonctions urinaire et érectile n’est pas clairement établi [252].
RELATION ENTRE L’EXPÉRIENCE D’UN CHIRURGIEN ET LE