3. MATERIEL ET METHODE
3.1. Recherche clinique
3. MATERIEL ET METHODE
3.1. Recherche clinique
Dans ce travail, nous avons cherché à identifier les facteurs prédictifs d’amélioration des paramètres métaboliques après chirurgie bariatrique, de même que les facteurs prédictifs de succès pondéral. Cette étude a été menée à partir d’une cohorte de patients obèses, opérés dans le service de chirurgie digestive de l’hôpital Edouard Herriot. Les données cliniques et paracliniques ont été colligées de façon prospective et enregistrées dans une base informatique dédiée à la chirurgie bariatrique. En analysant les résultats obtenus après différentes procédures bariatriques, aussi bien restrictives (Sleeve gastrectomy, anneau gastrique) que mal-absorptives (bypass gastrique), nous avons cherché à mettre en balance l’impact de la perte pondérale et l’impact des changements consécutifs à un court-circuit digestif dans le contrôle des paramètres métaboliques après chirurgie.
3.1.1. Base de données
3.1.1.1. Population étudiée
Tous les patients obèses ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique dans le service de chirurgie digestive de l’Hôpital Edouard Herriot (Lyon) ont été enregistrés dans une base de donnée informatique, spécifiquement dédiée à la chirurgie bariatrique. Chaque sujet avait bénéficié au préalable d’une évaluation pluri-disciplinaire médico-chirurgicale ayant permis une discussion collégiale avant validation en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire de l’indication opératoire.
3.1.1.2. Recueil des données et suivi
Les données cliniques et paracliniques ont été colligées de façon prospective dans la base informatique excel, en pré-opératoire, puis au cours du suivi post-opératoire qui était trimestriel dans la 1ère année post-opératoire, semestriel dans la 2ème année post-opératoire puis annuel. Les sujets ont été classés en fonction du type d’intervention réalisée : bypass gastrique, Sleeve gastrectomy, anneau gastrique, chirurgie de recours, dérivation bilio-pancréatique.
56 Les données suivantes ont été recueillies :
• données anthropométriques : âge, sexe, taille T (en centimètre), poids P (en kilogramme), Tour de Taille (en centimètre)
• données cliniques : - date de la chirurgie,
- antécédent de chirurgie bariatrique,
- durée moyenne de l’intervention (minutes)
- existence d’une complication peropératoire, post-opératoire précoce (dans les 30
jours), ou post-opératoire tardive (au-delà de 30 jours) - présence ou non de co-morbidités :
- diabète de type 2 : définit selon les critères de l’American Diabetes
Association (ADA), glycémie à jeun supérieure à 7mmol/L ou 1.26g/L ou hémoglobine glyquée supérieure ou égale à 6.5% ou glycémie supérieure à 2g/L à n’importe quel moment de la journée chez un patient présentant des signes d’hyperglycémie.
- hypertension artérielle : pression artérielle supérieure à 140/90 mmHg ou
prise d’un traitement antihypertenseur.
- syndrome d’apnée du sommeil : apnée ou hypopnée nocturne survenant plus
de 10 secondes, plus de 15 fois par heure, authentifiées par une polysomnographie.
- douleurs ostéo-articulaires de type mécanique.
- dyslipidémie : définit comme la présence d’une hypercholestérolémie et/ou
d’une hypertriglycéridémie, ou prise d’un traitement hypolipémiant.
• les données biologiques :
- glycémie à jeun (mmol/L)
- hémoglobine glyquée (%) - créatininémie (μmol/L) - leptinémie (ng/mL) - albuminémie (g/L) - protidémie (g/L) - C Reactive Protein (mg/l)
57 Impédancemétrie pré opératoire : mesure réalisée avec l’appareil Bodystat, patient à jeun, allongé depuis 20 minutes : 2 électrodes de surface sont disposées sur la main droite et au pied droit. La mesure dure quelques secondes et est totalement indolore et permet une évaluation de la composition corporelle du patient avec une mesure de la masse maigre (kg) et de la masse grasse (kg).
3.1.2. Méthodologie
3.1.2.1. Evaluation des paramètres anthropométriques
A partir des données anthropométriques recueillies, les paramètres suivants ont été calculés aux différentes étapes du suivi, afin d’évaluer l’évolution pondérale et l’impact de la composition corporelle sur les résultats pondéraux :
- Poids idéal (en kg) selon la formule de Lorentz = T-100-((T-150)/4) pour les hommes
ou T-100-((T-150)/2.5) pour les femmes
- Excès de poids (kg) = P – P idéal
- Pourcentage d’excès de poids perdu (% EWL) = (P au temps 2, 6, 12, 18, 24 mois – P à
T0)/ (Excès de poids) * 100 - IMC (kg/m²) = P/T²
- IMC idéal : fixé à 22.5 kg/m²
- Excès d’IMC = IMC – IMC idéal
- Pourcentage d’excès de corpulence perdu (%EBL) = (IMC au temps 3, 6, 12, 18, 24
mois – IMC à T0) / (Excès d’IMC)*100
- Masse Maigre (kg) :
- formule de Hume’s = (0.32810 x P) + (0.33929 x T) - 29.5996 (hommes) = (0.29569 x P) + (0.41813 x T) - 43.2933 (femmes) - formule de James = 1.10 x P - 128 (P²/T²) (hommes)
= 1.07 x P - 148 (P²/T²) (femmes)
- Indice de Masse Grasse (IMG) = (1,2 × IMC) + (0,23 × âge) – 16.2 (hommes) = (1,2 × IMC) + (0,23 × âge)) - 5,4 (femmes)
58 L’intérêt de la chirurgie de l’obésité est, outre la perte pondérale, l’amélioration des co-morbidités et des facteurs de risques cardio-vasculaires pour augmenter à la foi l’espérance de vie et la qualité de vie des patients obèses. Le succès ou l’échec d’une chirurgie bariatrique restent difficiles à définir et de nombreux auteurs utilisent des critères pondéraux (225-227). L’échec en terme pondéral peut être défini par une perte de poids insuffisante ou une reprise pondérale : Reinhold a déterminé comme critères d’échec un %EWL<50% ou un BMI restant supérieur à 35 à 1 an de la chirurgie (225). Ces critères sont discutables pour de nombreux auteurs notamment chez les super obèses (227-229) mais restent les plus utilisés. En effet, même en cas de perte pondérale jugée insuffisante, les résultats sur l’amélioration des comorbidités et sur l’amélioration de la qualité de vie peuvent être considérés comme un succès (228). Or, l’amélioration des paramètres métaboliques reste le but principal de la chirurgie pour de nombreuses équipes médicales, chez les obèses morbides avec nombreux désordres métaboliques et à haut risque cardio-vasculaire. Les critères de succès de la chirurgie bariatrique restent ainsi débattus de même que les facteurs prédictifs de bons résultats. L’importance de la perte pondérale serait pour certains le facteur principal d’amélioration de ces désordres métaboliques (22, 23, 148), et la technique opératoire permettant la meilleure perte de poids serait ainsi à privilégier. De ce fait, dans cette étude, nous avons utilisé les critères de succès les plus largement utilisés dans la littérature et qui sont les critères de Reinhold (225) : le succès a été ainsi définit en terme pondéral, comme les patients ayant atteint un IMC final < 35 ou un % EWL > 50 à distance de la chirurgie.
Le %EBL a également été rapporté dans notre étude puisque Deitel et al (230) , dans un éditorial paru en 2007, postulait que cette mesure était probablement plus fiable que le %EWL puisqu’elle prenait en compte la taille. De plus le % EWL est calculé à partir d’un poids idéal, définit à partir d’une formule datant de 1979 : sachant que l’on observe une augmentation du poids dans la population en parallèle avec l’augmentation de l’espérance de vie, le % EWL peut apparaître ainsi une formule moins adéquate que le %EBL.
3.1.2.3. Méthodes d’étude de l’insulino-résistance
L’insulinorésistance a été évaluée par le biais du calcul du HOMA (Homeostasis Model Assessment) (231):(Insuline plasmatique uU/ml X Glycémie mmol/l à jeun) / 22.5
59 La sensibilité à l’insuline a été évaluée par les index de QUICKI (232) et de McAuley (233). Index d’insulinosensibilité :
- QUICKI selon la formule : 1 / [log(Insulinémie) + log(Glycémie)]
- Index de Mc Auley selon la formule : exp(2,63-0,28 X log(insulinémie)-0,31 X log(triglycéridémie))
3.1.2.4. Critères d’amélioration et de rémission des co-morbidités
Le Diabète de Type 2 était considéré en rémission lorsque le traitement anti diabétique était arrêté et que l’HbA1c était < 6% et/ou que la glycémie à jeun était inférieure à 1g/l, selon les critères de l’ American Diabetes Association (ADA) (17). L’amélioration du DT2 était définie comme une diminution possible du traitement anti diabétique (insulinothérapie et/ou anti-diabétiques oraux).
La dyslipidémie et l’hypertension artérielle étaient considérées en rémission lorsque les valeurs étaient dans la norme en l’absence de traitement, et considérées en amélioration lorsque les traitements pouvaient être réduits.
L’Apnée du sommeil était considérée guérie quand l’Index Apnée-Hypopnée (IAH) était < 15/ heure, et considérée améliorée lorsque l’IAH était < 30/ heure.
3.1.2.5. Analyse statistique
L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel MedCalc 9.0.1. Les résultats étaient considérés comme significatifs lorsque p<0.05. Un test t de Student non apparié était utilisé pour comparer des variables quantitatives entre différents groupes. Des corrélations simples ont été réalisées avec le test non paramétrique de Spearman. La perte d’excès de poids (%EBL, %EWL, %aWL) a été comparée entre les groupes par une ANOVA répétée. Une analyse ROC a été utilisée pour déterminer la valeur prédictive de « succès ou d’échec » d’un paramètre concernant la perte pondérale ou la rémission des co-morbidités. Une analyse linéaire multivariée a été réalisée pour identifier les facteurs explicatifs de la meilleure perte de poids.
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