Rationnel pour la chirurgie bariatrique et résultats pondéraux

L’obésité est une véritable pandémie avec une incidence en constante augmentation à l’échelle mondiale (1). L’obésité est reconnue comme une véritable maladie chronique, entraînant de nombreuses pathologies graves ou co-mordités que sont principalement le diabète de type II, l’hypertension artérielle, le syndrome d’apnée du sommeil, la dyslipidémie et les pathologies ostéo-articulaires. Elle entraîne une diminution de 10 à 15 ans de l’espérance de vie notamment par l’augmentation du risque de morbidité cardio-vasculaire et de certains cancers. Selon Fontaine et al (3), l’Indice de Masse Corporelle (IMC) serait inversement proportionnelle à l’espérance de vie faisant de l’obésité, en France et comme dans les autres pays, un véritable problème de santé publique étant donné ses conséquences médico-économiques.

Plusieurs études ont démontré que la prise en charge chirurgicale de l’obésité était supérieure au traitement médical en termes de perte de poids mais aussi d’amélioration des co-morbidités et de la qualité de vie. L’étude SOS de Sjöstrom et al et les méta-analyses de Buchwald et Maggard font références (11-13). Une publication récente des résultats de l’étude Suédoise SOS rapporte une diminution du taux de mortalité par IDM divisée par 2 à 10 ans dans le groupe des patients obèses opérés versus ceux ayant bénéficié d’un traitement médical de leur obésité (106).

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1.2.2.1. Résultats pondéraux des principales procédures restrictives

Concernant la Gastroplastie Par Anneau Modulable, technique qui a pour principal atout sa réversibilité et sa moindre morbidité, et qui a détrôné la Gastroplastie Verticale Calibrée, les résultats en terme de perte pondérale sont très variables. D’une publication à l’autre, la Perte d’Excès de Poids (PEP) moyenne s’échelonne de 25 à 65% à 5 ans selon les séries.

Dans une étude multicentrique, prospective, conduite par notre centre spécialisé de l’obésité (107) sur 262 patients, à 3 ans, l’anneau gastrique MIDBAND entraine une diminution significative de l’IMC de 41.8±4.2 à 30.7±5.8 kg/m². La perte d’excès de poids et la perte d’excès d’IMC sont respectivement de 61% et de 68%. Une revue de littérature par Tice et al (108) comparant les résultats de l’anneau au Bypass gastrique avec Roux en Y (RYGB) retrouvait une PEP de 48% à 1 an après GPAM. La plupart des études ont montré des effets à court terme. Quelques études récentes ont étudié l’efficacité de l’anneau gastrique à plus de 10 ans. Himpens et al (109) ont publié leurs résultats sur une série de 151 patients sur lesquels un anneau a été posé : 12 ans après la pose, le pourcentage de perte d’excès de poids est de 42.8% et la réduction de l’IMC de 7.8 kg/m². Pour la plupart des auteurs, les résultats à long terme restent décevant avec jusqu’à 40 à 50% d’échecs à 5 ans ou de complications liées à l’anneau (110). Weiss et al ont publié dans le British Journal of Surgery en 2004 un taux de chirurgie de révision après anneau de 20 à 25% (111).

Les résultats de la Sleeve Gastrectomy apparaissent meilleurs en terme de perte pondérale. Cette technique relativement récente et qui a maintenant près de 10 ans de recul permet en moyenne une PEP de 60% la 1^ère année (112). Quelques séries avec plus de 5 ans de suivi montrent des résultats qui se maintiennent globalement avec une PEP à 5 ans autour de 50% (23, 113, 114).

On constate un engouement majeur des chirurgiens pour cette procédure dont la relative simplicité technique et l’efficacité en termes de perte pondérale sont très attrayantes. Elle a d’autres avantages comme l’absence de nécessité d’une supplémentation vitaminique à vie et la conservation d’un circuit anatomique normal. Bien qu’ayant une efficacité supérieure à la GPAM en termes de perte de poids, sa morbidité est également supérieure avec en moyenne 5% de complications graves rapportées telles que des fistules gastriques hautes et des hémorragies sur la rangée d’agrafes, avec un taux de mortalité de l’ordre de 0,5%.

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1.2.2.2. Résultats pondéraux des procédures mixtes, restrictives et malabsorptives

Le bypass gastrique avec Roux en Y reste le gold standard aux USA et pour la plupart des centres spécialisés de l’obésité en Europe et dans le monde. Les résultats en termes de perte pondérale restent supérieurs aux techniques restrictives dans les études référentes (12, 13) et des publications récentes (112, 115) bien que certains auteurs montrent que la sleeve gastrectomy permettrait d’obtenir des résultats pondéraux équivalents au bypass gastrique (114, 116, 117). Outre une perte d’excès de poids moyenne de 65 à 70% à 2 ans et durable, son efficacité majeure sur les comorbidités et notamment sur le diabète de type 2 explique sa popularité et l’engouement suscité dans le monde médical et scientifique. Cette perte de poids semble maximale à 2 ans, avec un léger rebond pondéral d’une dizaine de kg après 3 ans jusqu’à stabilisation. Obeid et al ont récemment publié les résultats à 6 ans de leur série de RYGB et retrouvent 65% de PEP, résultats qui semblent donc se maintenir dans le temps (118).

Le bypass en Oméga bien qu’encore controversé semble efficace en terme de perte de poids. Les résultats d’une première série de bypass en Oméga publiée avec maintenant 10 ans de recul rapportent une efficacité en terme de perte de poids équivalente voire supérieure au RYGBP avec une meilleure faisabilité (119) : Lee et al rapportent une PEP de 72,9% à 5 ans dans le groupe mini-bypass versus 60,1% dans le groupe RYGB. Le taux de complications majeures semblait moindre dans le groupe mini-bypass (1.8%) que dans le groupe RYGB (3.2%) bien que non différent significativement (p=0.07), mais la morbidité à distance notamment concernant les conséquences du reflux biliaire reste sous évaluée. Noun et al (120) rapportent une PEP de 68% à 5 ans avec un taux de suivi de 70%. Notre équipe a récemment rapporté une meilleure perte de poids 1 an après bypass en Oméga (76.3% de perte d’excès d’IMC)) comparé au RYGBP (60%) avec une efficacité métabolique similaire (121).

La dérivation bilio-pancréatique (BPD) reste la technique la plus efficace en terme de perte pondérale. Dans la métaanalyse de Buchwald (13), la PEP est de 72.09% à 2 ans, supérieure aux techniques restrictives et au RYGB. Dans la métaanalyse de Maggard (12), la perte de poids en kg à plus de 36 mois de suivi est de 53.1kg, supérieure également à toutes les autres techniques.

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