Rappel physiologique

1- Biosynthèse ... 30 2- Métabolisme des catécholamines ... 31 a- Stockage ... 31 b- Libération ... 32 c- Catabolisme ... 32 d- Elimination ... 33 3- Régulation des catécholamines ... 34 a- Inhibition par rétrocontrôle ... 34 b- Récepteurs pré-synaptiques ... 34 c- Inactivation physiologique des catécholamines ... 35 4- Notion de récepteur adrénergiques et actions physiologiques des

catécholamines ... 35 a- Notion des récepteurs adrénergiques ... 35 b- Actions physiologiques des catécholamines ... 36 b-1- Adrénaline ... 36 b-2- Noradrénaline ... 36 c- Conséquences des catécholamines ... 37 c-1. Les variations tensionnelles ... 37 c-2. Les manifestations cardiaques ... 37

c-3. Les manifestations métaboliques ... 38 Observation médicale ... 39 I- Identité ... 40 II- Antécédents ... 40 A. Personnels ... 40 B. Familiaux ... 40 III - Histoire de la maladie ... 40 IV - Examen general ... 41 V – Examen abdominal ... 41 VI - Examen cardio-vasculaire ... 41 VII- Conclusion ... 41 VIII - Discussion ... 42 A- Bilan biologique ... 44 B- Biopsie scannoguidée ... 45 IX - Le traitement ... 47 A- Le bilan préopératoire ... 47 B- L’anesthésie ... 48 1- Prémédication ... 48 2- Mesures de réanimation ... 48 3- Protocole anesthésique ... 48 C- L’intervention chirurgicale ... 48

1- LE GEST ... 48 2- INSTALLATION DE LA PATIENTE ... 48 X- Surveillance ... 51

Discussion ... 52

I. Epidémiologie ... 53 II. Données Génétiques ... 54 III. Diagnostic positif ... 55 A- Délais diagnostic ... 55 B- circonstances de découverte ... 55 1. Une symptomatologie évocatrice d’un syndrome tumoral ... 56 2. Des symptômes en rapport avec la sécrétion hormonale tumorale ... 56 2-a - L'hypertension Artérielle ... 56 2-b - Complication cardio-vasculaire ... 57 3. La tumeur peut être découverte fortuitement ... 58 4. Le dépistage familial ... 59 C. Diagnostic biochimique des tumeurs sécrétantes de la chaîne

paraganglionnaire ... 61 1- Sensibilité et spécificité des différents dosages ... 61 2- Les interférences ... 62 3- Dosage de la clonidine ... 64 4- Dosage de la 3-orthométhyldopamine ... 65

5- Dosage de la chromogranine A ... 65 D. Imagerie radiologique dans les tumeurs de la chaîne

paraganglionnaire ... 66 1 - L’imagerie anatomique ... 68 a) L'échographie abdominopelvienne ... 68 b) Le scanner thoraco-abdomino-pelvien ... 68 c) L’imagerie par résonance magnétique ... 71 2- L’imagerie fonctionnelle ... 73

a) La scintigraphie au métaiodobenzylguanidine marqué à l'iode 123 ou à l'iode 131 : [ MIBG]. ... 73 b) La tomographie par émission de positons couplée à la

scintigraphie ... 74 c) Le TEP à la 18F-fluorodopamine (USA) et à la F-DOPA

(France) ... 75 d) Les TEP à la llC-épinéphrine et llC-hydroxyéphédrine... 76 e) La scintigraphie à l'octréotide marqué ... 76 f) Le TEP au 18FDG ... 77 3- Récapitulatif ... 78 E. Enquête oncogénétique ... 79

1) le gène de Von-Hippel-Lindau (VHL) pour le syndrome du même nom ... 80 2) le gène RET pour la Néoplasie Endocrine Multiple de type 2 ... 82

3) Le gène NFl pour la maladie de Recklinghausen ou Neurofibromatose de type 1 ... 83 4) les gènes codant pour les sous-unités B (SDHB) C (SDHC) et D

(SDHD) de la succinate-déshydrogénase mitochondriale et le gène hSDH5 pour la protéine SDH5, pour les paragangliomes/

phéochromocytomes héréditaires et la dyade de Carney-Stratakis . 83 a) Rappel ... 84 b) les gènes SDH B, C et D pour les paragangliomes et

phéochromocytomes héréditaires ... 85 5) mutations du gène TMEM127 ... 85 IV- Diagnostic différentiel ... 91 V- Prise en charge thérapeutique des paragangliomes ... 93 A) Préparation préopératoire du patient ... 94 1)- Sur le plan biologique ... 95 2)- Evaluation de la fonction cardiaque ... 95 3)- Prémédication et contrôle de la tension artérielle ... 97 B) L’Anesthésie ... 104 1)- Monitorage ... 105 2)- L’analgésie ... 106 3)- Gestion de l'hypertension et les troubles hémodynamiques ... 106 4 )- Gestion de l’hypotension post-exérèse ... 109 5)- Gestion des troubles du rythme ... 110

6)- Contrôle de l’hypoglycémie ... 111 C)- Les Options thérapeutiques ... 112 1- Les approches thérapeutiques non chirurgicales ... 112 a)- L’embolisation ... 112 b)- Place de la radiothérapie ... 116 2)- L’approche chirurgicale ... 119 a- La chirurgie à ciel ouvert ... 120 a-1-la voie transpéritonéale ... 121 a-2- la voie rétropéritonéale ; ... 123 a-3- Paragangliome et envahissement vasculaire ... 123 b- La chirurgie laparoscopique ... 124 3)- L’approche du “ Wait and Scan’’ ... 124 VI- Surveillance et évolution ... 125 VII- Pronostic et mortalité ... 126

Conclusion ... 128 Résumés ... 131 Bibliographie ... 135

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Les paragangliomes sont des tumeurs neuroendocrines rares (1/30 000), souvent bénignes dans 95 % des cas et qui se développent à partir des cellules chromaffines issues des crêtes neurales embryonnaires. Contrairement au phéochromocytome qui est une tumeur de la zone médullaire de la glande surrénale sécrétant des catécholamines (Adrénaline et Noradrénaline), Le terme paragangliome représente toutes les autres tumeurs sécrétantes ou non à localisation extrasurrénaliennes.

Figure 1 : dessin représentatif de la crête neurale et de ces cellules qui sont à l’origine des paragangliomes [2].

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Les paragangliomes peuvent se situer entre la base du crâne et le plancher du pelvis. Ils se développent aux dépens du système nerveux autonome parasympathique pour ce qui est des paragangliomes de la tête et du cou ou sympathique, c’est le cas des paragangliomes thoracique, abdominal et pelvien. [1]

Ces tumeurs peuvent être uni- ou bilatérales. Il existe des formes multiples, avec des localisations cervicales et thoracoabdominales. Ces formes multiples de PG sont plus fréquentes chez les sujets jeunes (≤ 40 ans) et en cas de formes familiales. Ces formes sont majoritairement liées à des mutations du gène de la succinate déshydogénase (SDH).

Le bilan préthérapeutique a fait de nombreux progrès et a permis d’améliorer le choix du traitement et la qualité de l’exérèse chirurgicale de ces tumeurs qui doit être adaptée à la localisation et la taille tumorale.

La chirurgie est le traitement de référence, avec une morbidité non négligeable. Les voies d’abord dépendent du site tumoral et de l’extension tumorale. Parfois, la chirurgie n’est pas possible du fait de l’état général du patient, de la taille et/ou de l’extension locale de la tumeur . Dans ces cas, la surveillance clinique et/ou radiologique ou la radiothérapie peuvent constituer une alternative à la chirurgie.

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I- Nosographie :

De multiples appellations ont été utilisées pour désigner ces tumeurs, reflétant les variations des hypothèses histopathogéniques de celles-ci. Certaines d’entre elles tumeurs glomiques et chémodectomes. Le terme de chémodectome selon la terminologie anglophone, doit être réservé aux tumeurs développées à partir des corpuscules carotidiens et aortiques chimiorécepteurs, elles ont longtemps été utilisées, plus par abus de langage que pour des raisons scientifiques. Le terme de paragangliome qui reprend le terme de paraganglions, à l’origine de ces tumeurs, est le plus approprié.

Il est validé par l’ensemble des histologistes. La nomenclature utilise le terme de paragangliome suivi de sa localisation anatomique. Ces tumeurs appartiennent, avec les neuroblastomes et les phéochromocytomes, au sous-groupe de tumeurs d’origine neurale du système neuroendocrinien diffus (SNED), qui ont comme caractéristiques la capacité de synthèse et de stockage de neurotransmetteurs et des fonctions réceptosécrétoires. [2]

Il s’agit de maladies rares mais probablement sous-diagnostiquées. De nombreuses problématiques sont rencontrées dans la prise en charge des paragangliomes notamment :

- Les différentes présentations cliniques, parfois trompeuses. - L’affirmation de la bénignité de la tumeur paraganglionnaire.

- La gestion hémodynamique du patient en pré per et post opératoire. - La surveillance à long terme qui est marquée par un risque de récidive

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L’objectif de notre travail est de mettre en exergue à travers une observation de paragangliome de la fosse iliaque gauche traité au Service de chirurgie viscérale II de l'Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V et à la lumière d’une revue de la littérature les points suivants :

- D’étudier la présentation clinique du paragangliome.

- De souligner l’importance du dosage biochimique dans le diagnostic des tumeurs fonctionnelles.

- De discuter les apports des différents moyens d’imagerie dans le diagnostic et le bilan d'extension.

- D’établir une stratégie de prise en charge thérapeutique multidisciplinaire adéquate au cas par cas.

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