VIII - Discussion :
A) Préparation préopératoire du patient :
Une fois l’indication chirurgicale est posée, la coopération médico-chirurgicale établit donc les objectifs principaux de la préparation préopératoire qui sont les suivants :
- Contrôle médicamenteux de la pression artérielle. - Restauration du volume intravasculaire.
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- Optimisation de la fonction du myocarde. - Correction de toute perturbation métabolique.
Les examens préopératoires doivent inclure des analyses de sang de routine des examens radiologiques et fonctionnels.
1)- Sur le plan biologique :
Une numération formule sanguine est systématique, une évaluation de la fonction rénale notamment le dosage de l'urée, la créatininémie et le débit de filtration glomérulaire estimé, ainsi que l’évaluation des électrolytes par la réalisation d’un ionogramme sanguin puis prévoir la possibilité de faire immédiatement correspondre le sang apparié pour une éventuelle transfusion, si nécessaire.
2)- Evaluation de la fonction cardiaque :
En raison de la prévalence de la dysfonction cardiaque chez ces patients, cette évaluation a pour objectif de rechercher les conséquences de la production excessive des catécholamines. Un bilan soigneux clinique et paraclinique nous permet d’apprécier l’atteinte myocardique et de reconnaître les malades à très haut risque.
A l’interrogatoire, rechercher la notion de dyspnée qui doit être décrite par le patient et stadifié par l’examinateur rechercher également une notion d’angor, ce qui permet d’apprécier cliniquement la sévérité de l’atteinte cardiaque [54] .
L’examen clinique doit rechercher une dysfonction ventriculaire gauche : un bruit de galop, des signes de congestion ou une hypoperfusion périphérique associée à une hypovolémie.
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Un électrocardiogramme à 12 dérivations est essentiel, un échocardiogramme pour évaluer la fonction systolique, diastolique et valvulaire est également recommandé chez tous les patients.
Le cathétérisme cardiaque peut être indiqué avant l’excision de la tumeur, en particulier chez les patients présentant une angine de poitrine, des modifications de l’ECG, un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque congestive.
L’adéquation de la préparation est traditionnellement résumée selon les critères de Roizen:
- pression artérielle inférieure à 160/80 mmHg avec hypotension orthostatique d’au moins 15% de la chute de la pression artérielle mais systolique pas moins de 80 mmHg.
- Pas plus de cinq battements ectopiques ventriculaires en une minute. - Aucun nouveau changement ST-T sur l'ECG au cours de la semaine
écoulée.
Bien qu'il existe très peu de preuves tangibles, basées sur plusieurs études rétrospectives, les recommandations actuelles visent une pression artérielle cible inférieure à 130/85 mmHg en position assise et à une pression systolique d'au moins 90 mmHg en position debout. Fréquence cardiaque de 60 à 70 battements par minute en position assise et de 70 à 80 battements par minute en position debout.
L'hypotension orthostatique est considérée comme un effet secondaire de l'établissement et la réalisation d'un blocage adéquat des récepteurs α-adrénergiques dans le cadre d'une vasoconstriction chronique induite par la catécholamine.
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Les unités d’endocrinologie utilisent couramment une combinaison des stratégies d’optimisation préopératoires suivantes chez les patients atteints de paragangliome.
3)- Prémédication et contrôle de la tension artérielle :
Les alpha-bloquants :
Les alpha-bloquants sont les plus couramment utilisés dans la gestion périopératoire chez les patients atteints de tumeurs de la chaîne paraganglionnaire. Ces tumeurs provoquent l'activation des récepteurs alpha en réponse à une sécrétion excessive de catécholamines conduisant à une vasoconstriction sévère qui peut provoquer une hypertension artérielle, des arythmies et une ischémie myocardique.
Les alpha-bloquants compétitifs et non concurrentiels peuvent être utilisés dans la gestion périopératoire de ces malades là.
Généralement commencés 10 à 14 jours avant la chirurgie. Ils doivent précéder les béta-bloquants car ces derniers seuls peuvent provoquer une action α vasculaire périphérique sans opposition et induire une hypertension grave.
Il a été démontré que les alpha-bloquants réduisent l'incidence et la gravité de l'instabilité hémodynamique, des pertes de sang peropératoires et des arythmies.
Les α-bloqueurs nécessitent une adaptation progressive de la posologie : 0,25 mg 3 fois/J, qu’il faut augmenter quotidiennement jusqu’à la dose efficace qui varie de 5 à 15 mg/J pour éviter le risque d’hypotension initiale, et les effets secondaires qui ne sont pas toujours bien tolérés.
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Les bêta-bloquants :
Les β-bloquants sont généralement utilisés pour contrôler la tachycardie provoquée par des tumeurs prédominantes sécrétant de l'adrénaline ou par la tachycardie réflexe due aux α-bloquants.
Les β-bloquants en tant que tels ne devraient être introduits qu'après l'établissement des α-bloquants. S'ils sont introduits en tant qu'agent de première intention, les β-bloquants peuvent provoquer une hypertension réfractaire due à une perte de vasodilatation induite par la β-2 ou à une défaillance du myocarde due à des effets inotropes négatifs.
Ils sont généralement titrés pour atteindre une fréquence cardiaque d'environ 60 à 70 / minute. Un β-1-bloquant cardiosélectif, tel que l'aténolol (25–50 mg) ou le métoprolol (50 mg), est généralement préféré [55].
Les β-bloquants ne doivent en aucun cas être prescrits seuls, car ils libèrent l’action α1 et peuvent entraîner des crises hypertensives [56].
les inhibiteurs calciques :
Les inhibiteurs calciques agissent en bloquant l'afflux de calcium médié par la noradrénaline dans les cellules musculaires lisses de la paroi du vaisseau.
La nicardipine est le bloqueur de canal calcique le plus couramment utilisé et peut être administré par voie orale de façon préopératoire et intraveineuse en peropératoire.
Il n'y a aucune étude prospective comparant directement le blocus alpha et les inhibiteurs calciques pour le blocus préopératoire, mais certains médecins préfèrent l'utilisation des inhibiteurs calciques étant donné les effets protecteurs cardiaques et rénaux [57].
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Les inhibiteurs calciques tels que l'amlodipine, la nifédipine ou la nicardipine peuvent être des ajouts utiles aux bloqueurs α-adrénergiques ou chez les patients intolérants aux α-bloquants.
Ils peuvent également être utiles chez les patients normotendus porteurs de paragangliome qui font des épisodes hypertensifs paroxystiques intermittents afin d’éviter l'hypotension orthostatique associée aux bloqueurs α-adrénergiques.
Ils ont une demi-vie plus courte que la phenoxybenzamine et sont donc associés à une hypotension postopératoire moins.
Des données récentes suggèrent que lorsqu'ils sont utilisés seuls, ils sont aussi efficaces pour prévenir l'instabilité intraopératoire que les α-bloquants, bien qu'ils ne soient pas aussi efficaces pour prévenir les épisodes d'hypertension intraopératoire [57]
Selon Proye, le patient bénéficie d’une mesure de la volémie plasmatique le jour de son admission. En cas de normovolémie, les inhibiteurs des canaux calciques sont donnés 1 à 2 jours avant l’intervention seulement, en cas d’hypovolémie, ils sont administrés pendant 8 à 10 jours, associés à un régime riche en sel pour restaurer la volémie, permettant ainsi, de conduire les patients en salle d’opération dans un état acceptable de « normotension - normovolémie » [56 ].
L'alpha-méthyl-tyrosine :
L'alpha-méthyl-tyrosine ou la métyrosine est un inhibiteur de la tyrosine hydroxylase qui bloque la conversion de la tyrosine en dopamine et inhibe ainsi la biosynthèse de la catécholamine et appauvrit les réserves de catécholamine surrénalienne.
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Ce médicament peut offrir une stabilité hémodynamique importante aux patients tout en sachant que les paragangliomes ont une activité significativement accrue de la tyrosine hydroxylase par rapport au tissu surrénalien normal, l'absence de production excessive de catécholamine aidera à prévenir l'hypertension et l'hypotension peropératoires potentielles subies avant et après la résection tumorale. [58][59].
Elle commence généralement 8 à 10 jours avant la chirurgie en titrant des doses de 250 mg une fois par jour, augmentant de 250 mg tous les 1 à 2 jours pour aboutir à une dose de 250 mg ou 500 mg quatre fois par jour le jour de l'opération. La métyrosine en association avec la phénoxybenzamine permet d’améliorer la pression artérielle et la déplétion liquidienne et offre un avantage cardiovasculaire.
Une étude rétrospective a montré que ceci permettait de réduire la morbidité cardiovasculaire pendant la période périopératoire [60].
Cet agent pourrait être envisagé chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé ou des taux de catécholamine préopératoires très élevés ou bien dans les cas où le patient est intolérant ou ne répond pas au blocage des canaux alpha ou caciques. Il joue également un rôle dans la maladie métastatique chez les patients symptomatiques présentant une charge de catécholamine très élevée.
La métyrosine peut provoquer des effets indésirables importants, notamment une léthargie grave, des troubles gastro-intestinaux et des symptômes neurologiques notamment des manifestations extrapyramidales, une sédation, une dépression et une galactorrhée. Néanmoins, la métyrosine reste utilisée dans certains centres en association avec la phénoxybenzamine.
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Une étude réalisée dans Hôpital de l'Université de Pennsylvanie en Philadelphie, États-Unis, historiquement, leur schéma thérapeutique consistait en métyrosine et phénoxybenzamine pour tous les patients atteints de phéochromocytome et de paragangliome; Cependant, il y avait une pénurie de métyrosine nécessitant que la phénoxybenzamine soit utilisée seule. Par conséquent, Ils ont mené une étude de cohorte rétrospective pour déterminer l'impact de la phénoxybenzamine et de la métyrosine préopératoires par rapport à la phénoxybenzamine seule [61].
De 174 patients, 142 (81,6%) étaient dans le groupe de traitement combiné contre 32 dans le groupe à la phénoxybenzamine uniquement.
Les deux groupes de patients avaient une utilisation peropératoire comparable d'antihypertenseurs (83,9% contre 78,1%; p = 0,443), de vasopresseurs (74,6% contre 87,5%; p = 0,120) et de réanimation liquidienne (moyenne de 24,4% par rapport à 24,8 ml / min; p = 0,761).
Bien que le taux de complications périopératoires ne diffère pas de manière significative entre les deux groupes, le taux de complications cardiovasculaires chez les patients traités uniquement à la phénoxybenzamine était de 15,8% plus élevé après contrôle des facteurs de confusion (p = 0,034).
Comparativement au groupe de traitement combiné, les patients traités uniquement à la phénoxybenzamine présentaient une instabilité hémodynamique peropératoire significativement plus importante, avec une plage de fréquence cardiaque plus étendue (7,4 battements par minute; p = 0,034) et une pression artérielle systolique (14,8 mm Hg; p = 0,020).
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Cette étude a démontré que la métyrosine préopératoire améliorait la stabilité hémodynamique peropératoire et diminuait le taux de complications cardiovasculaires chez les patients subissant une chirurgie pour résection de paragangliome.
Restauration de la volémie :
En raison de la vasoconstriction chronique, les patients atteints de PPGL sont souvent appauvris en volume.
Une solution électrolytique orale avec un régime alimentaire riche en sodium, lorsqu'elle est utilisée conjointement avec le blocage α, peut effectivement corriger la déshydratation.
Ils peuvent atténuer l'impact de l'hypotension orthostatique en préopératoire et réduire l'incidence et la gravité de l'hypotension postopératoire.
Les patients peuvent également être admis la veille de l'intervention chirurgicale pour une supplémentation en liquide par voie intraveineuse [38].
Certaines preuves suggèrent récemment que le blocage α ne procure pas de manière fiable la stabilité hémodynamique peropératoire et la valeur de la charge en fluide est également mise en doute, mais ces deux pratiques sont toujours recommandées par la plupart des experts.
Une récente série de cas a révélé une très faible différence de résultats entre les patients pour lesquels un α-blocus préopératoire était appliqué et ceux pour lesquels d'autres méthodes permettaient de contrôler la pression artérielle, suggérant que le blocus-α ne constitue peut-être pas le meilleur traitement chez tous les patients [62].
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Il existe une tendance émergente selon laquelle l'hypotension ne résultant pas d'hémorragie, qui était traditionnellement traitée avec des fluides, devrait maintenant être traitée avec des vasopresseurs.
Cela peut être considéré comme similaire au changement de pratique qui privilégiait le traitement par vasopresseurs par rapport à la précharge de fluides après un blocage sympathique au cours d'une anesthésie neuraxiale centrale [63].
Paragangliome et grossesse :
Les paragangliomes pendant la grossesse peuvent être dangereux, voire mortels, pour la mère et son fœtus. Le blocus périopératoire est le même que pour les patientes non enceintes; Cependant, le moment de la chirurgie est souvent délicat. Il est généralement recommandé de procéder à une résection chirurgicale vers 18 à 22 semaines de grossesse. Si le diagnostic n’est posé qu’au troisième trimestre, il est recommandé de pratiquer une césarienne et une résection chirurgicale du paragangliome en un seul tenant.
Le travail et l'accouchement spontanés doivent être évités. Chez les patientes présentant une prédisposition génétique au phéochromocytome, telles que les patientes atteintes de VHL et de MEN2, il est recommandé de dépister les patientes avec des taux plasmatiques de métanéphrine afin de détecter rapidement le phéochromocytome lors de la conception et / ou si la grossesse est confirmée afin d'éviter une détection tardive et une morbidité liée à la grossesse en raison d'un phéochromocytome non détecté.
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Si les patientes développent une crise d'hypertension pendant la grossesse, le traitement est le même que pour les patientes non enceintes, à l'exception du nitroprussiate ne doit pas être utilisé en raison du risque de toxicité du cyanure chez le fœtus [63].
B) L’Anesthésie :
L’anesthésie doit faire face à une inondation de l’organisme par les catécholamines endogènes libérées lors de la manipulation de la tumeur qui doit être aussi douce que possible [64].
Elle doit respecter certaines règles :
- Les produits anesthésiques ne doivent pas libérer une quantité importante de catécholamines ni d’histamine pouvant provoquer des troubles du rythme cardiaque ou des fluctuations tensionnelles.
- L’anesthésie doit être suffisamment profonde pour éviter tout réveil inopiné pendant l’intervention.
- A la phase opératoire, l’anesthésie doit faire face à des changements très brutaux de situations hémodynamiques souvent imprévisibles [64]. Il n’existe aucune preuve claire de la supériorité d’une technique anesthésique ou d’un médicament sur d’autres.
Les principes de la gestion anesthésique sont les suivants :
• prémédication: la prémédication aux benzodiazépines peut être très utile pour réduire la libération de catécholamine liée à l'anxiété
• induction: le propofol, le thiopentone ou l'étomidate peuvent être utilisés comme agents d'induction appropriés. La kétamine quand à elle doit être évitée en raison de son effet sympathomimétique.
105 1)- Monitorage :
Les patients atteints de paragangliome courent un risque élevé d’instabilité hémodynamique peropératoire. Un monitorage complet et minutieux est alors primordial et comprendrait :
Un contrôle du débit cardiaque non invasif qui pourrait être un adjuvant utile pour la gestion de la thérapie liquidienne intra et postopératoire.
La mesure invasive de la pression artérielle est indispensable pour en apprécier les variations importantes et rapides.
Le cathétérisme artériel pulmonaire par sonde de Swan-Ganz permet théoriquement d’interpréter les variations tensionnelles, et en particulier l’hypotension artérielle post-exérèse, et permet une meilleure appréciation du débit cardiaque par mesure de la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire
Il est donc fortement recommandé de placer un cathéter intra-artériel avant l’induction de l’anesthésie générale et l’accès veineux central obtenu ultérieurement, selon AAGBI.
Cependant, la plupart des auteurs le réservent uniquement aux patients ayant une cardiopathie documentée avant l’intervention.
La température peropératoire doit être surveillée et la normothermie préservée conformément aux directives de l’Association des anesthésistes de Grande-Bretagne et Irlande concernant les réchauffeurs corporel et liquide.
Un accès intraveineux de large diamètre doit être inséré et des dispositifs de perfusion à réchauffement rapide doivent être immédiatement disponibles en cas d'hémorragie massive.
Le cathétérisme urinaire, indiqué pour évaluer la perfusion rénale et guider la thérapie par fluide.
106 2)- L’analgésie :
En ce qui concerne les opioïdes, les médicaments susceptibles d’être associés à la libération d’histamine, tels que la morphine, doivent être administrés lentement ou bien carrément évités.
La péthidine doit être évitée en raison de ses propriétés sympathomimétiques.
Le fentanyl quant à lui peut être utilisé sans danger en bolus ou en infusion. Des blocs neuraxiaux centraux peuvent être institués en toute sécurité et pourraient être utiles en conjonction avec une anesthésie générale, bien qu'ils n'entraînent pas l'effet des poussées de catécholamine résultant de la manipulation tumorale.
3)- Gestion de l'hypertension et les troubles hémodynamiques :
Malgré la préparation préopératoire de ces patients, la manipulation chirurgicale de la tumeur et l'insufflation de pneumopéritoine sont presque toujours associées à une libération incontrôlée de catécholamines dans la circulation, entraînant des crises d'hypertension.
L'instabilité hémodynamique peropératoire s'est révélée être un facteur indépendant de la morbidité postopératoire. L'équipe d'anesthésie doit faire preuve d'une vigilance méticuleuse, en maintenant des niveaux d'anesthésie et de relaxation musculaire adéquats tout en utilisant des substances vasoactives à courte durée d'action pour minimiser les fluctuations de la pression artérielle. En ce qui concerne l'éphédrine, elle possède des actions α et β indirectes, peut provoquer une libération exagérée de catécholamine de la part de la tumeur et doit donc être également évitée avant la résection de la tumeur [65].
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L'équipe chirurgicale doit manipuler la tumeur très soigneusement tout en minimisant les pressions intra-abdominales, dans la mesure du possible.
Une communication claire et ouverte entre les deux équipes est essentielle pour obtenir le meilleur résultat possible[65].
Les facteurs de risque d'instabilité hémodynamique peropératoire comprennent :
• grosses tumeurs
• approche ouverte / laparoscopique
• pression artérielle moyenne supérieure à 100 mmHg avant la chirurgie • augmentation des taux de catécholamine / métanéphrine
• symptômes permanents de maux de tête, transpiration, palpitations ou bouffées vasomotrices nécessitant une intervention médicale urgente[66].
L'utilisation peropératoire de sulfate de magnésium et de doses préopératoires plus élevées de bêtabloquants semblent constituer des facteurs de protection contre l'instabilité hémodynamique peropératoire[66].
Le rémifentanil peut être utile pour réduire les poussées hémodynamiques liées à l'anesthésie, telles que l'induction et l'intubation. Cependant, il n’est pas efficace pour contrôler les surtensions consécutives à la manipulation de la tumeur.
De fortes doses de fentanyl peuvent être plus bénéfiques dans cette situation.
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Un certain nombre de vasodilatateurs à action directe ont été utilisés sans danger pour traiter l'hypertension artérielle peropératoire, tels que la phentolamine (un α-bloquant à action brève), le nitroprussiate de sodium et le trinitrate de glycéryle.
La nicardipine, un inhibiteur calcique intraveineux, a également été utilisée, mais ne peut être titrée aussi rapidement que les autres agents.
Le sulfate de magnésium est actuellement utilisé pour atténuer les réponses au stress et des preuves récentes ont démontré son intérêt pour la prévention de l'instabilité hémodynamique. Il a la particularité d'être un médicament bon marché, couramment disponible et à action rapide; il a surtout un large index thérapeutique et sa toxicité se traite facilement.
Le magnésium est le traitement de première intention des poussées hémodynamiques dans notre établissement. Une dose de charge de 40 à 60 mg / kg est administrée avant l'intubation, suivie d'une perfusion d'entretien de 2 g / heure. Un bolus de 20 mg / kg peut être utilisé pour maintenir la pression artérielle à 30 mmHg par rapport aux valeurs de base [67 ].
On pense que cela agit en inhibant la libération des catécholamines, en provoquant une vasodilatation, en bloquant les récepteurs de catécholamines et en exerçant un effet stabilisant sur le myocarde. Ceci est particulièrement utile dans le traitement chirurgical de paragangliome pendant la grossesse, les tachyarythmies liées au paragangliome et les patients atteints de paragangliome avec une cardiomyopathie significative associée[67].
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La clevidipine, un bloqueur des canaux calciques par voie intraveineuse à action ultra-brève, a également été utilisée pour contrôler les crises hypertensives chez les patients ayant un paragangliome. Il est métabolisé par les estérases plasmatiques et éliminé rapidement, ce qui entraîne une accumulation minimale sans modification de la pharmacocinétique, même après une perfusion de plusieurs heures. La dose initiale recommandée est de 1 à 2 mg / heure et peut être doublée toutes les 90 secondes jusqu'à un maximum de 32 mg / heure.
Il présente également l’avantage de dilater sélectivement les artérioles et d’influencer uniquement la postcharge, au lieu d’influencer à la fois la précharge et la postcharge comme les nitrates et le nitroprussiate.
La clevidipine est particulièrement utile dans la gestion d'un déséquilibre hémodynamique chez des patients atteints de tumeurs paraganglionnaire non diagnostiquées [67 ].
La dexmédétomidine est un agoniste de l'α2 qui agit sélectivement sur les récepteurs α2 présynaptiques pour réduire la libération de noradrénaline. Il réduit efficacement la pression artérielle moyenne et le rythme cardiaque, ainsi qu’il possède des propriétés analgésiques.
La dexmédétomidine a été utilisée dans le traitement des poussées hémodynamiques en matière de paragangliome, généralement administrée à une