“Avoiding late preterm deliveries to reduce neonatal complications: an 11-year cohort study”
Bouchet N., Gayet-Ageron A., Lumbreras Areta M., Pfister R. E., Martinez de Tejada B.
BMC Pregnancy and Childbirth. 2018;18(1):17.
1. Objectifs
La maternité des Hôpitaux Universitaires de Genève est actuellement la plus grande maternité de Suisse avec plus de 4 000 accouchements par année parmi lesquels on compte environ 10%
d’accouchements prématurés. Le but de l’étude est de décrire la tendance du taux d’accouchements prématurés tardifs non-spontanés, c’est à dire médicalement induits par voie basse ou par césarienne élective sur une période de 11 ans à la maternité de Genève, ainsi que leurs indications en se basant sur les critères établis par Gyamfi-Banneman (28). On étudiera également, dans ce même échantillon de population, les complications néonatales associées.
2. Méthodes
Cette étude rétrospective de cohorte inclut tous les accouchements d’enfants prématurés tardifs à la maternité de Genève entre le 1er janvier 2002 et le 31 décembre 2012. Le protocole de recherche a été approuvé par la Commission cantonale d'éthique de la recherche (CCER).
Toutes les naissances d’enfants uniques entre 34+0 et 36+6 SA ont été incluses dans l’étude. Les cas de grossesses multiples et les morts in utero ont été exclus. Les éléments ont été extraits des bases de données des services d’obstétrique et de néonatologie ainsi que des dossiers médicaux des patients, puis rendus anonymes.
L’issue primaire est l’évaluation sur le temps du nombre d’accouchements prématurés tardifs répartis selon les catégories suivantes : spontanés, non-spontanés EB et non-spontanés non-EB.
L’issue secondaire est la survenue d’évènements néonataux défavorables définis par la présence d’au moins une des conditions suivantes : décès néonatal, admission en néonatologie ou aux soins intensifs de pédiatrie, besoin de support ventilatoire, sepsis néonatal avec bactériémie, pathologie respiratoire nécessitant de l’oxygène ou un support ventilatoire.
Les accouchements prématurés tardifs ont été répartis en deux catégories en fonction de la mise en travail spontanée versus non-spontanée. À savoir que les cas de ruptures prématurées spontanées des membranes (preterm premature rupture of membrane : PPROM) ont été inclus dans le groupe spontané puisqu’au moment de l’étude ces cas étaient systématiquement induits, et ceci selon les recommandations en vigueur à l’époque. Le groupe d’accouchements prématurés tardifs non-spontanés inclut les patientes chez qui, soit le travail a été provoqué artificiellement, soit une césarienne élective sans présence de contractions a été réalisée. Les cas
inclus dans ce dernier groupe ont ensuite été classifiés en EB ou non-EB, en fonction de la prise en charge effectuée selon la classification de Gyamfi-Banneman et al.
3. Analyse statistique
Toutes les variables continues ont été décrites selon leur moyenne ± déviation standard, leur médiane et le groupe d’accouchement prématuré tardif (spontanés, EB non-spontanés et non-EB non-spontanés). Les variables catégoriques ont été décrites par leur fréquence, leur proportion relative globale et leur groupe. Une comparaison des variables continue entre les trois groupes a été faite selon le test de Kruskal-Wallis. Les variables catégoriques ont été comparées entre les groupes en utilisant le test Chi-carré ou le test exact de Fisher. Le nombre global de complications a été stratifié dans les trois groupes et évalué à travers le temps, en utilisant le modèle de régression de Poisson. On a évalué les facteurs de risques associés avec l’apparition d’au moins une complication en fonction des groupes, en utilisant un modèle de régression logistique. La signification statistique a été définie par une valeur P <0.05. Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant Stata IC 14 (STATA Corp., College Station, TX).
4. Résultats
Un total de 40 609 naissances vivantes uniques a été inclus dans l’étude, parmi ces naissance 4,223 (10,5 %) sont des accouchements prématurés et 2,017 (4,9 %) sont des accouchements prématurés tardifs. Parmi les naissances prématurées tardives, 1 487 (73,7%) sont spontanées et 530 (26,2 %) sont des naissances non-spontanées. Dans ce dernier groupe, on compte 243 (12,0%) naissances non-spontanées avec une indication EB à l’accouchement et 287 (14,2 %) avec une indication non-EB à l’accouchement. Les indications EB les plus fréquemment retrouvées sont la
prééclampsie sévère (51,8 %), les anomalies du rythme cardiaque fœtal (24,7 %) et les retards de croissance intra-utérin avec anomalies des tests fœtaux. Les indications les plus fréquentes non-EB sont l'hémorragie hors décollement placentaire (36,2 %) et la prééclampsie non sévère (15,7
%). Les indications « électives » représentent 34,5% des accouchements prématurés tardifs non-EB et incluent différents diagnostiques comme des cas d’iso-immunisation fœto-maternelle, des cas de pathologies menaçant la vie maternelle (i.e cancer du sein, insuffisance rénale aiguë, sepsis…), des cas de malformation fœtale sévère et des cas sévères de détresse psychologique maternelle menaçant la grossesse. Quelques cas sont strictement électifs, c’est-à-dire sans indication médicale retrouvée pour justifier l’accouchement. Le taux d’accouchements prématurés tardifs est resté stable dans chaque sous-groupe durant la période étudiée.
La proportion de nouveau-nés prématurés tardifs hospitalisés en soins intensifs de néonatologie est de 41%, le taux d’hospitalisation dans le groupe des accouchements prématurés tardifs non -spontanés est de 58.5% (66.3% des EB non--spontanés ; 51.9% des non-EB non--spontanés) et est significativement plus élevé que dans le groupe des prématurés tardifs spontanés qui compte 34.8% d’hospitalisations. On considère comme complication néonatale la présence d’au moins un des éléments suivants : décès néonatal ; admission aux soins intensifs de néonatologie ; nécessité d'une assistance respiratoire ; septicémie néonatale avec bactériémie ; maladie respiratoire nécessitant de l'oxygène ou une assistance ventilatoire. Le taux de complications néonatales dans les trois groupes de prématurés tardifs a diminué au fil du temps, mais la diminution n'est statistiquement significative que dans le groupe des prématurés tardifs spontanés (P = 0,031). La probabilité de complications néonatales était 3,66 fois plus élevée (IC à 95 % : 2,75-4,87) dans le groupe EB non-spontané que dans le groupe spontané, 2,04 fois plus élevée (IC à 95 % : 1,58-2,63) dans le groupe non-EB non-spontané que dans le groupe spontané, et 1,79 fois plus élevée (IC à 95 % : 1,26-2,55) dans le groupe EB non-spontané que dans le groupe non-EB non-spontané.
Après ajustement pour les principaux facteurs de confusion (mode d'accouchement, maturation pulmonaire, âge gestationnel, âge de la mère, poids à la naissance et sexe), la probabilité de complications est restée significativement plus élevée dans les cas d’accouchements prématurés tardifs non-EB non-spontanés que dans les cas spontanés (P < 0,001), mais il n'y a pas de différence significative entre les non-EB non-spontanés et les EB non-spontanés (P = 0,225). On constate une tendance à des risques de complications plus élevés dans le groupe des accouchements prématurés tardifs EB non-spontanés que dans celui des accouchements spontanés.
5. Discussion
À la maternité de Genève, un quart des accouchements prématurés tardifs a été médicalement induit, dont la moitié pour des indications non-EB selon la classification de Gyamfi-Benneman et al. (9). Contrairement à la tendance reportée actuellement dans la littérature, le taux d’accouchements prématurés tardifs non-spontanés dans notre centre demeure stable sur la période étudiée et est légèrement inférieur (14.2%) aux taux reportés par des auteurs ayant utilisé les mêmes critères (17% par Gyamfi-Banneman et al. (9, 28) et 18% par Holland et al) (31).
L’équipe de Morais et al. rapporte le plus haut taux d’accouchement prématuré tardif non-EB soit 25,5%, or c’est une étude qui inclut dans ce groupe les cas de PPROM. En excluant les PPROM, leur taux s’abaisse à 10,7%, soit le taux le plus bas reporté dans la littérature (32).
Le taux global de complications néonatales parmi les prématurés tardifs a tendance à diminuer au cours du temps dans les trois groupes ; néanmoins, ce taux reste élevé dans le groupe des accouchements non-spontanés et particulièrement chez ceux avec une indication non-EB, d’où
l’importance d’essayer de diminuer au maximum ces cas. Les nouveau-nés prématurés tardifs non-spontanés requièrent globalement plus de soins néonataux que ceux nés de manière spontanée. En effet, ils sont plus souvent hospitalisés en néonatologie, ont des durées d’hospitalisation plus longues et nécessitent plus fréquemment une aide respiratoire (14). Ce risque persiste dans notre étude même après ajustement pour plusieurs facteurs de risques de complications néonatales (mode d’accouchement, maturation pulmonaire, âge gestationnel, âge maternel, poids de naissance et sexe). Enfin, les recommandations concernant la maturation pulmonaire ayant récemment changées et s’étendant maintenant jusqu’à 36 5/7 SA, on pourrait espérer dans le futur une diminution de la morbidité respiratoire chez les enfants prématurés tardifs (33, 34).
Les indications « électives » représentent 34,5% des accouchements prématurés tardifs non-spontanés non-EB et incluent de nombreux diagnostics, comme des conditions menaçant la vie maternelle (cancer du sein, insuffisance rénale aiguë, sepsis), des malformations fœtales, etc. Ces indications ne sont pourtant pas considérées EB selon la classification de Gyamfi-Banneman et al.
et cela probablement en raison du manque d’études de grande taille concernant ces cas particuliers ; leur sévérité semble néanmoins justifier l’induction de l’accouchement (35).
Concernant les saignements, seuls les cas de décollements placentaires et les ruptures utérines confirmées sont considérés comme des indications EB dans l’étude et ceci en accord avec la classification initiale de Gyamfi-Banneman. Néanmoins les autres cas d’hémorragie ante-partum tels les saignements sur placenta praevia et vasa praevia, les suspicions de rupture utérine et les saignements d’origine indéterminée ce sont avérés être des indications fréquentes parmi les accouchements prématurés tardifs non-EB non spontanés. Selon les publications du Collège
Américain des Obstétriciens et Gynécologues sur le sujet depuis 2013 et actualisé en 2019 il est actuellement recommandé d’accoucher ces cas entre 34 0/7SA et 37 6/7SA en fonction de la symptomatologie (36). Ces recommandations ont été établies a posteriori et avec la participation de Gyamfi-Benneman et al.. En appliquant rétrospectivement ces dernières recommandations à notre étude il y aurait eu 52 cas concernés (placenta praevia et suspicion de rupture utérine) ce qui réduirait le nombre d’accouchements prématurés tardifs évitables à 235.
Le but de l’étude n’est pas d’établir une classification stricte ni exhaustive des critères EB et non-EB durant la période de prématurité tardive, mais cherche d’une part à appuyer les indications EB, et d’autre part à identifier comme réduire le taux d’accouchements prématurés tardifs induits, le tout afin de renforcer notre pratique clinique. Ces classifications sont à même d’évoluer et des recherches sur le sujet sont encore nécessaires. Avec une application stricte de la classification telle qu’elle est, nous aurions potentiellement pu éviter la moitié des accouchements prématurés tardifs induits. Dans la mesure du possible, la prise en compte de cette classification dans la pratique obstétricale doit être encouragée (37).
6. Conclusion
En conclusion, les taux de naissances d’enfants prématuré tardifs sont restés stables au fil du temps, mais les complications néonatales demeurent élevées, en particulier après l'accouchement de cas de prématurés tardifs non-EB. Entre 287 et 235 naissances prématurées tardives sur 11 ans aurait pu être évité si un protocole fondé sur l’evidence-based medicine avait été utilisé. Des efforts devraient être faits pour éviter les accouchements non-spontanés afin de réduire les complications néonatales.