Thesis
Reference
Éviter les accouchements prématurés tardifs afin de réduire les complications néonatales : étude rétrospective des pratiques à la
maternité de Genève
BOUCHET, Noemie
Abstract
Les nouveaux-nés dits prématurés tardifs, sont caractérisés par une naissance entre 34 0/7 et 36 6/7 semaines d'aménorrhée. Longtemps considérés comme des nouveaux-nés « presque à terme », il est actuellement reconnu que ces enfants sont sujets à plus de complications néonatales que les enfants nés à terme. Une classification établit par Dre Gyamfi-Bannerman (Columbia, USA) détermine quelles indications, basées sur l'evidence-based medicine, peuvent justifier un accouchement durant la période de prématurité tardive. Après avoir rétrospectivement évalué à la Maternité de Genève le taux et la tendance des accouchements prématurés tardifs sur 11 ans nous avons utilisé cette classification afin d'évaluer le nombre d'accouchements prématurés tardifs potentiellement évitables ainsi que la morbidité néonatale associée. Durant la période étudiée il y a eu 40,609 naissances dont 2,017 (4.9%) prématurées tardives. Parmi ces dernières 26.2% étaient des accouchements non-spontanés et une indication non evidence-based justifiait la naissance de plus de la moitié.
BOUCHET, Noemie. Éviter les accouchements prématurés tardifs afin de réduire les complications néonatales : étude rétrospective des pratiques à la maternité de Genève. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2020, no. Méd. 11028
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:148582 URN : urn:nbn:ch:unige-1485828
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:148582
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Section de Médecine Clinique, Fondamentale, ou Dentaire
Service d’Obstétrique
Département de Pédiatrie, Gynécologie et Obstétrique, HUG
Thèse préparée sous la direction de la Professeure Begoña Martinez de Tejada
« Éviter les accouchements prématurés tardifs afin de réduire les complications néonatales : étude rétrospective des
pratiques à la maternité de Genève »
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine par
Noémie Bouchet de
Marsens (FR)
Thèse n° 11028
Genève 2020
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS ... 3
I. INTRODUCTION ... 4
1. Définition de la prématurité tardive ... 4
2. Épidémiologie ... 4
3. Facteurs associés à l’augmentation du taux d’accouchements prématurés tardifs ... 5
4. Morbidité et mortalité néonatale ... 5
5. Établissement d’une classification basée sur les évidences ... 7
II. RÉSUMÉDEL’ÉTUDEENFRANCAIS ... 8
1. Objectifs ... 8
2. Méthodes ... 9
3. Analyse statistique ... 10
4. Résultats... 10
5. Discussion ... 12
6. Conclusion ... 14
III. DISCUSSION ... 15
1. Critique de l’étude ... 15
2. Résumé court en français de la seconde publication ... 15
IV. CONCLUSIONDELATHÈSE ... 18
V. ABRÉVIATIONS ... 20
VI. BIBLIOGRAPHIE ... 21
VII. ARTICLESORIGINAUX ... 24
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier Professeure Begoña Martinez de Tejada, médecin-cheffe du service d’obstétrique des Hôpitaux Universitaires de Genève, qui m’a encadrée tout au long de cette thèse et qui m’a fait partager ses pertinentes remarques et connaissances. Je la remercie également pour sa disponibilité, sa rigueur et les nombreux encouragements prodigués.
Je remercie Docteur Riccardo Pfister, médecin responsable d’unité de néonatologie des Hôpitaux Universitaires de Genève, pour sa collaboration et sa précieuse aide lors de l’interprétation des données néonatales.
J’adresse également mes remerciements à Docteure Angèle Gayet-Ageron, médecin-adjointe du service d’épidémiologie clinique des Hôpitaux Universitaires de Genève, pour la réalisation de l’analyse statistique et son soutien lors de la rédaction de l’article.
Merci à Marina Lumbreras et aux sages-femmes de recherche pour l’aide lors du recueil des données. Merci aussi à Rosemary Sudan pour son assistance éditoriale.
I. INTRODUCTION
1. Définition de la prématurité tardive
La prématurité est définie selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) par une naissance survenant avant 37 semaines d’aménorrhée (SA).
Un accouchement prématuré peut survenir à la suite d'un travail prématuré spontané avec ou sans rupture prématurée des membranes ou à la suite d'interventions médicales, comme l'induction du travail ou une césarienne élective, effectuées pour éviter une issue maternelle ou fœtale défavorable (1).
On considère les sous-catégories suivantes (2, 3) :
- Prématurité tardive : naissance entre 34+0 et 36+6 SA - Prématurité modérée : naissance entre 32+0 et 33+6 SA - Grande prématurité : naissance entre 28+0 et 31+6 SA - Très grande prématurité : naissance avant 28 SA
2. Épidémiologie
Le taux d’accouchements prématurés mondial est globalement estimé à 10%, ce qui correspond à 15 millions d’enfants prématurés nés par an dans le monde (4, 5). Depuis 1990, le taux d’accouchements prématurés est en augmentation, malgré une stabilisation de ce taux entre 2010 et 2015 en Europe et aux États-Unis; les derniers chiffres de 2018 confirment une tendance à la hausse (6). Cette croissance quasi constante du taux d’accouchements prématurés s’explique essentiellement par l’augmentation du taux d’accouchements dits « prématurés tardifs » qui représente actuellement les deux tiers des accouchements prématurés (3, 7).
3. Facteurs associés à l’augmentation du taux d’accouchements prématurés tardifs
Les nouveau-nés prématurés tardifs ont longtemps été considérés à tort comme des enfants
"presque à terme". Ainsi, les croyances sur leur supposée maturité ont fréquemment conforté le choix d’induire des accouchements prématurés tardifs, parfois sans indications médicales scientifiquement prouvées, mais basé uniquement sur des présomptions cliniques (8, 9).
Durant les dernières décennies, des efforts ont été effectués afin de limiter le taux d’accouchements induits durant cette période, et ce grâce à une meilleure compréhension des risques néonataux de l'accouchement prématuré (1, 10). Néanmoins, des indications médicales d’induction à l’accouchement basées sur des niveaux de preuve faibles ou insuffisants persistent, cela particulièrement durant la période de prématurité tardive (9).
4. Morbidité et mortalité néonatale
Les complications néonatales liées à la prématurité sont la cause majeure de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans à travers le monde (11). Les enfants nés prématurés tardifs sont connus pour avoir un taux de mortalité et de morbidité à court et long terme faible mais supérieur aux enfants nés à terme (12). Une revue systématique de 2011 conclut que les enfants prématurés tardifs ont quatre fois plus de risque de décès dans la première année de vie que les enfants nés à termes. À court terme, ils présentent surtout des complications de type respiratoire dont syndrome de détresse respiratoire (RR 17.3 ; IC à 95% : 9.8–30.6), apnée (RR 15.7, IC à 95% : 11.8–
20.9), tachypnée transitoire du nouveau-né, hypertension pulmonaire persistante, pneumothorax et pneumonie (13). Ils présentent aussi globalement plus de complications
métaboliques (hypothermie, hypoglycémie, jaunisse, hyperbilirubinémie) et infectieuses, de difficultés alimentaires, d’entérocolite nécrosante et d’hémorragie intraventriculaire que les nouveaux-nés à terme. Enfin ils sont aussi plus fréquemment hospitalisés et ré-hospitalisés en néonatologie et ont des séjours hospitaliers globalement plus longs (12, 14-16). Ces dernières années l’étude du neuro-développement à moyen et long terme des enfants nés prématurés tardifs a généré une littérature abondante. La maturation cérébrale s’achevant essentiellement durant les dernières semaines de grossesse, chaque semaine in utéro jusqu’à 39 SA s’avère être d’un réel bénéfice d’un point de vue neuro-développemental (17). Les enfants prématurés tardifs semblent plus à risque d’anomalies du développement que les enfants nés à terme, ils présenteraient plus de retards cognitifs, de retards de l’acquisition du langage et de retards moteurs (18-20). On retrouve également un risque augmenté de paralysie cérébrale et des compétences socio-émotionnelles globalement moins bonnes que leurs pairs nés à terme (21).
L’association de ces différents éléments ayant pour répercussion des difficultés d’apprentissage, on observe aussi plus d'échec scolaire et de problèmes comportementaux. Certains auteurs ont même montré que les enfants nés prématurés tardifs acquièrent un niveau socio-économique souvent plus bas que celui de leurs parents (13, 22-24). Néanmoins ces données ne sont pas homogènes à travers la littérature avec parfois des résultats contradictoires ce qui suggère un risque neuro-développemental plutôt modéré, de plus un rattrapage de certaines compétences au fil du temps a été constaté.
La prématurité tardive correspondant à la grande majorité des accouchements prématurés, l’impact de ces complications est énorme autant du point vu médicale qu’économique (25). Il s’avère donc essentiel de déterminer le moment optimal pour l'accouchement de ces enfants afin de réduire la morbidité et la mortalité périnatales associées aux naissances prématurées tardives (26) et le cas échéant d’évaluer la nécessité d’un suivi neuro-développemental.
5. Établissement d’une classification basée sur les évidences
Face à la nécessité de diminuer la fréquence des accouchements prématurés tardifs et leurs répercussions néonatales des efforts étaient nécessaire au sein des équipes obstétricales, l’établissement d’une classification basée sur les évidences s’est avérée primordiale. Les indications avec un niveau de preuve suffisant (evidenced-based : EB) justifiant un accouchement prématuré tardif ont été répertoriées par Gyamfi-Banneman et al. en 2012 (27, 28) sur la base des recommandations de l’American College of Obstetricians and Gynecologists’ (29), la littérature obstétricale et l’avis d’experts (30).
Les indications EB retenues sont les suivantes : - Prééclampsie sévère ou éclampsie
- Retard de croissance intra-utérin associé à des anomalies des tests fœtaux, c'est-à-dire associé soit à des anomalies du Doppler fœtal, soit à des anomalies du rythme cardiaque fœtal ou soit à un oligohydramnios
- Décollement placentaire
- Rythme cardiaque fœtal non rassurant
- Cholestase gravidique avec acides biliaires supérieurs à >40 micromol/L - Rupture utérine
En l'absence de preuves scientifiques suffisantes, les indications ont été jugées faibles pour justifier l’induction iatrogène d’accouchement prématuré tardif et ont donc été classées comme non pertinentes (non evidenced-based : non-EB) (9).
Les principales indications non-EB retenues sont les suivantes : - Hypertension chronique ou gestationnelle
- Prééclampsie non sévère
- Retard de croissance intra-utérin avec tests normaux
- Antécédent de myomectomie ou de césarienne classique (corporéale) - Oligohydramnios isolé
- Toutes les autres indications à l’accouchement issues du dossier médical et non listées précédemment ont été classées comme « électives ».
À noter que ne sont prises en compte que les indications pour les grossesses uniques, les grossesses multiples ayant des prises en charges qui leur sont propres.
II. RÉSUMÉ DE L’ÉTUDE EN FRANCAIS
“Avoiding late preterm deliveries to reduce neonatal complications: an 11-year cohort study”
Bouchet N., Gayet-Ageron A., Lumbreras Areta M., Pfister R. E., Martinez de Tejada B.
BMC Pregnancy and Childbirth. 2018;18(1):17.
1. Objectifs
La maternité des Hôpitaux Universitaires de Genève est actuellement la plus grande maternité de Suisse avec plus de 4 000 accouchements par année parmi lesquels on compte environ 10%
d’accouchements prématurés. Le but de l’étude est de décrire la tendance du taux d’accouchements prématurés tardifs non-spontanés, c’est à dire médicalement induits par voie basse ou par césarienne élective sur une période de 11 ans à la maternité de Genève, ainsi que leurs indications en se basant sur les critères établis par Gyamfi-Banneman (28). On étudiera également, dans ce même échantillon de population, les complications néonatales associées.
2. Méthodes
Cette étude rétrospective de cohorte inclut tous les accouchements d’enfants prématurés tardifs à la maternité de Genève entre le 1er janvier 2002 et le 31 décembre 2012. Le protocole de recherche a été approuvé par la Commission cantonale d'éthique de la recherche (CCER).
Toutes les naissances d’enfants uniques entre 34+0 et 36+6 SA ont été incluses dans l’étude. Les cas de grossesses multiples et les morts in utero ont été exclus. Les éléments ont été extraits des bases de données des services d’obstétrique et de néonatologie ainsi que des dossiers médicaux des patients, puis rendus anonymes.
L’issue primaire est l’évaluation sur le temps du nombre d’accouchements prématurés tardifs répartis selon les catégories suivantes : spontanés, non-spontanés EB et non-spontanés non-EB.
L’issue secondaire est la survenue d’évènements néonataux défavorables définis par la présence d’au moins une des conditions suivantes : décès néonatal, admission en néonatologie ou aux soins intensifs de pédiatrie, besoin de support ventilatoire, sepsis néonatal avec bactériémie, pathologie respiratoire nécessitant de l’oxygène ou un support ventilatoire.
Les accouchements prématurés tardifs ont été répartis en deux catégories en fonction de la mise en travail spontanée versus non-spontanée. À savoir que les cas de ruptures prématurées spontanées des membranes (preterm premature rupture of membrane : PPROM) ont été inclus dans le groupe spontané puisqu’au moment de l’étude ces cas étaient systématiquement induits, et ceci selon les recommandations en vigueur à l’époque. Le groupe d’accouchements prématurés tardifs non-spontanés inclut les patientes chez qui, soit le travail a été provoqué artificiellement, soit une césarienne élective sans présence de contractions a été réalisée. Les cas
inclus dans ce dernier groupe ont ensuite été classifiés en EB ou non-EB, en fonction de la prise en charge effectuée selon la classification de Gyamfi-Banneman et al.
3. Analyse statistique
Toutes les variables continues ont été décrites selon leur moyenne ± déviation standard, leur médiane et le groupe d’accouchement prématuré tardif (spontanés, EB non-spontanés et non-EB non-spontanés). Les variables catégoriques ont été décrites par leur fréquence, leur proportion relative globale et leur groupe. Une comparaison des variables continue entre les trois groupes a été faite selon le test de Kruskal-Wallis. Les variables catégoriques ont été comparées entre les groupes en utilisant le test Chi-carré ou le test exact de Fisher. Le nombre global de complications a été stratifié dans les trois groupes et évalué à travers le temps, en utilisant le modèle de régression de Poisson. On a évalué les facteurs de risques associés avec l’apparition d’au moins une complication en fonction des groupes, en utilisant un modèle de régression logistique. La signification statistique a été définie par une valeur P <0.05. Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant Stata IC 14 (STATA Corp., College Station, TX).
4. Résultats
Un total de 40 609 naissances vivantes uniques a été inclus dans l’étude, parmi ces naissance 4,223 (10,5 %) sont des accouchements prématurés et 2,017 (4,9 %) sont des accouchements prématurés tardifs. Parmi les naissances prématurées tardives, 1 487 (73,7%) sont spontanées et 530 (26,2 %) sont des naissances non-spontanées. Dans ce dernier groupe, on compte 243 (12,0%) naissances non-spontanées avec une indication EB à l’accouchement et 287 (14,2 %) avec une indication non-EB à l’accouchement. Les indications EB les plus fréquemment retrouvées sont la
prééclampsie sévère (51,8 %), les anomalies du rythme cardiaque fœtal (24,7 %) et les retards de croissance intra-utérin avec anomalies des tests fœtaux. Les indications les plus fréquentes non- EB sont l'hémorragie hors décollement placentaire (36,2 %) et la prééclampsie non sévère (15,7
%). Les indications « électives » représentent 34,5% des accouchements prématurés tardifs non- EB et incluent différents diagnostiques comme des cas d’iso-immunisation fœto-maternelle, des cas de pathologies menaçant la vie maternelle (i.e cancer du sein, insuffisance rénale aiguë, sepsis…), des cas de malformation fœtale sévère et des cas sévères de détresse psychologique maternelle menaçant la grossesse. Quelques cas sont strictement électifs, c’est-à-dire sans indication médicale retrouvée pour justifier l’accouchement. Le taux d’accouchements prématurés tardifs est resté stable dans chaque sous-groupe durant la période étudiée.
La proportion de nouveau-nés prématurés tardifs hospitalisés en soins intensifs de néonatologie est de 41%, le taux d’hospitalisation dans le groupe des accouchements prématurés tardifs non- spontanés est de 58.5% (66.3% des EB non-spontanés ; 51.9% des non-EB non-spontanés) et est significativement plus élevé que dans le groupe des prématurés tardifs spontanés qui compte 34.8% d’hospitalisations. On considère comme complication néonatale la présence d’au moins un des éléments suivants : décès néonatal ; admission aux soins intensifs de néonatologie ; nécessité d'une assistance respiratoire ; septicémie néonatale avec bactériémie ; maladie respiratoire nécessitant de l'oxygène ou une assistance ventilatoire. Le taux de complications néonatales dans les trois groupes de prématurés tardifs a diminué au fil du temps, mais la diminution n'est statistiquement significative que dans le groupe des prématurés tardifs spontanés (P = 0,031). La probabilité de complications néonatales était 3,66 fois plus élevée (IC à 95 % : 2,75-4,87) dans le groupe EB non-spontané que dans le groupe spontané, 2,04 fois plus élevée (IC à 95 % : 1,58- 2,63) dans le groupe non-EB non-spontané que dans le groupe spontané, et 1,79 fois plus élevée (IC à 95 % : 1,26-2,55) dans le groupe EB non-spontané que dans le groupe non-EB non-spontané.
Après ajustement pour les principaux facteurs de confusion (mode d'accouchement, maturation pulmonaire, âge gestationnel, âge de la mère, poids à la naissance et sexe), la probabilité de complications est restée significativement plus élevée dans les cas d’accouchements prématurés tardifs non-EB non-spontanés que dans les cas spontanés (P < 0,001), mais il n'y a pas de différence significative entre les non-EB non-spontanés et les EB non-spontanés (P = 0,225). On constate une tendance à des risques de complications plus élevés dans le groupe des accouchements prématurés tardifs EB non-spontanés que dans celui des accouchements spontanés.
5. Discussion
À la maternité de Genève, un quart des accouchements prématurés tardifs a été médicalement induit, dont la moitié pour des indications non-EB selon la classification de Gyamfi-Benneman et al. (9). Contrairement à la tendance reportée actuellement dans la littérature, le taux d’accouchements prématurés tardifs non-spontanés dans notre centre demeure stable sur la période étudiée et est légèrement inférieur (14.2%) aux taux reportés par des auteurs ayant utilisé les mêmes critères (17% par Gyamfi-Banneman et al. (9, 28) et 18% par Holland et al) (31).
L’équipe de Morais et al. rapporte le plus haut taux d’accouchement prématuré tardif non-EB soit 25,5%, or c’est une étude qui inclut dans ce groupe les cas de PPROM. En excluant les PPROM, leur taux s’abaisse à 10,7%, soit le taux le plus bas reporté dans la littérature (32).
Le taux global de complications néonatales parmi les prématurés tardifs a tendance à diminuer au cours du temps dans les trois groupes ; néanmoins, ce taux reste élevé dans le groupe des accouchements non-spontanés et particulièrement chez ceux avec une indication non-EB, d’où
l’importance d’essayer de diminuer au maximum ces cas. Les nouveau-nés prématurés tardifs non-spontanés requièrent globalement plus de soins néonataux que ceux nés de manière spontanée. En effet, ils sont plus souvent hospitalisés en néonatologie, ont des durées d’hospitalisation plus longues et nécessitent plus fréquemment une aide respiratoire (14). Ce risque persiste dans notre étude même après ajustement pour plusieurs facteurs de risques de complications néonatales (mode d’accouchement, maturation pulmonaire, âge gestationnel, âge maternel, poids de naissance et sexe). Enfin, les recommandations concernant la maturation pulmonaire ayant récemment changées et s’étendant maintenant jusqu’à 36 5/7 SA, on pourrait espérer dans le futur une diminution de la morbidité respiratoire chez les enfants prématurés tardifs (33, 34).
Les indications « électives » représentent 34,5% des accouchements prématurés tardifs non- spontanés non-EB et incluent de nombreux diagnostics, comme des conditions menaçant la vie maternelle (cancer du sein, insuffisance rénale aiguë, sepsis), des malformations fœtales, etc. Ces indications ne sont pourtant pas considérées EB selon la classification de Gyamfi-Banneman et al.
et cela probablement en raison du manque d’études de grande taille concernant ces cas particuliers ; leur sévérité semble néanmoins justifier l’induction de l’accouchement (35).
Concernant les saignements, seuls les cas de décollements placentaires et les ruptures utérines confirmées sont considérés comme des indications EB dans l’étude et ceci en accord avec la classification initiale de Gyamfi-Banneman. Néanmoins les autres cas d’hémorragie ante-partum tels les saignements sur placenta praevia et vasa praevia, les suspicions de rupture utérine et les saignements d’origine indéterminée ce sont avérés être des indications fréquentes parmi les accouchements prématurés tardifs non-EB non spontanés. Selon les publications du Collège
Américain des Obstétriciens et Gynécologues sur le sujet depuis 2013 et actualisé en 2019 il est actuellement recommandé d’accoucher ces cas entre 34 0/7SA et 37 6/7SA en fonction de la symptomatologie (36). Ces recommandations ont été établies a posteriori et avec la participation de Gyamfi-Benneman et al.. En appliquant rétrospectivement ces dernières recommandations à notre étude il y aurait eu 52 cas concernés (placenta praevia et suspicion de rupture utérine) ce qui réduirait le nombre d’accouchements prématurés tardifs évitables à 235.
Le but de l’étude n’est pas d’établir une classification stricte ni exhaustive des critères EB et non- EB durant la période de prématurité tardive, mais cherche d’une part à appuyer les indications EB, et d’autre part à identifier comme réduire le taux d’accouchements prématurés tardifs induits, le tout afin de renforcer notre pratique clinique. Ces classifications sont à même d’évoluer et des recherches sur le sujet sont encore nécessaires. Avec une application stricte de la classification telle qu’elle est, nous aurions potentiellement pu éviter la moitié des accouchements prématurés tardifs induits. Dans la mesure du possible, la prise en compte de cette classification dans la pratique obstétricale doit être encouragée (37).
6. Conclusion
En conclusion, les taux de naissances d’enfants prématuré tardifs sont restés stables au fil du temps, mais les complications néonatales demeurent élevées, en particulier après l'accouchement de cas de prématurés tardifs non-EB. Entre 287 et 235 naissances prématurées tardives sur 11 ans aurait pu être évité si un protocole fondé sur l’evidence-based medicine avait été utilisé. Des efforts devraient être faits pour éviter les accouchements non-spontanés afin de réduire les complications néonatales.
III. DISCUSSION
1. Critique de l’étude
La principale force de l’étude est d’avoir utilisé la classification de Gyamfi-Banneman et al. qui assure une certaine reproductibilité et permet de comparer les différentes pratiques institutionnelles au niveau national et international. Cette étude observationnelle contient néanmoins de probables facteurs confondants non identifiés pouvant impacter la corrélation entre accouchements prématurées tardifs et complications néonatales. Nous considérons également comme limitant le fait que les cas d’accouchements avec PPROM aient été considérés dans la catégorie des accouchements spontanés, puisqu’ils étaient systématiquement induits dans notre centre à partir de 34 SA sur la période étudiée. Toutefois, il a par la suite été démontré qu’une attitude expectative en cas de PPROM durant la période de prématurité tardive n’augmente pas le risque de complications néonatales (38) et qu’ils devraient donc être considérés comme des indications non-EB à l’accouchement, tel que l’a précédemment fait l’équipe Morais et al.. Un changement des pratiques dans ce sens a été effectué en 2016 au sein de notre maternité. Nous avons donc décidé d’étudier ces cas en effectuant une analyse secondaire de nos données initiales, le tout faisant l’objet d’une seconde publication.
2. Résumé court en français de la seconde publication
“Impact of the new guidelines on the management of the premature rupture of
membranes for the prevention of late preterm birth: an 11-year retrospective
study”
Bouchet N., Joal A., Gayet-Ageron A., Lumbreras Areta M., Pfister R. E., Martinez de Tejada B.
Journal of Perinatal Medicine. 2019; 47(3): 341-346.
La rupture prématurée spontanée des membranes (preterm premature rupture of membrane : PPROM) après 34 semaines de grossesse a longtemps été considérée comme une indication à induire l’accouchement (33). En 2016, Morris et al ont publié les résultats d'une vaste étude contrôlée randomisée et ont démontré qu’une attitude expectative en cas de PPROM entre 34 et 37 semaines de gestation n’augmente pas le taux de sepsis néonatal (38). Il est donc maintenant considéré que la PPROM seule n'est pas une indication EB pour induire un accouchement au cours de la période de prématurité tardive. Néanmoins, en cas de portage maternel de Streptocoque du groupe B (SGB) et de PPROM, il demeure une controverse quant au moment optimal pour accoucher et ceci en raison du risque de septicémie néonatale associé au SGB. Une étude néerlandaise a montré que l'accouchement immédiat chez les femmes avec PPROM et porteuses d'un SGB permettait de réduire la septicémie néonatale avec une réduction du risque relatif de 86 % (39). En revanche, plus récemment, l’étude PPROMT a démontré le contraire, soit l’absence de bénéfice à accoucher immédiatement les patientes porteuses d’un SGB (39) en cas de PPROM au cours de la période de prématurité tardive. Ces cas de PPROM avec portage de SGB sont actuellement systématiquement induits dans notre centre à partir de 34 SA de grossesse, alors qu’une attitude expectative est privilégiée pour les cas de PPROM seuls (40, 41).
Le but de cette seconde analyse est d’évaluer le nombre d’accouchements prématurés tardifs qui auraient pu être évités à la maternité de Genève en analysant la même cohorte de patientes que pour l’étude “Avoiding late preterm deliveries to reduce neonatal complications: an 11-year cohort study” si nous avions appliqué les nouvelles recommandations concernant les PPROM.
Pour rappel, dans l’étude initiale, les cas de PPROM étaient considérés dans la catégorie des
accouchements spontanés puisqu’ils étaient systématiquement induits. Dans un premier temps, nous avons donc reclassifier ces accouchements de la manière suivante : soit en spontanés si la mise en travail se faisait naturellement après PPROM, soit en non-spontanés si l’accouchement était médicalement induit ou si une césarienne élective était réalisée. Ensuite, parmi les accouchements non-spontanés, nous avons de nouveau utilisé la classification de Gyamfi- Benneman et al. afin de distinguer les accouchements induits pour des indications EB des accouchements induits pour des indications non-EB.
Nous avons calculé le nombre de naissances prématurées tardives supplémentaires évitées en étudiant deux scénarios possibles :
(1) Scénario permissif (nombre maximum de naissances évitées) : tous les cas de PPROM non spontanés sans indication EB sont traités de façon expectative jusqu’à 37 semaines d’aménorrhée (2) Scénario conservateur (nombre minimum de cas évités) : certains cas de PPROM non- spontanés n'atteindront pas 37 semaines d’aménorrhées pour plusieurs raisons dont :
▪ Le développement d’une hémorragie au cours de la période expectative (taux de prévalence de 1,0 % dans notre étude) (42)
▪ L’induction due au portage de SGB (taux de prévalence de 19% dans notre centre) (43)
▪ Le développement d'une chorioamnionite pendant la prise en charge expectative de la grossesse (estimée à 6% dans la littérature) (44)
▪ La mise en travail spontanée au cours de la période expectative avant d’atteindre les 37 semaines d’aménorrhées (estimé à 60%) (38)
En soustrayant ce nombre de cas pour lesquels une prise en charge expectative était non possible au nombre maximum de cas évités, nous avons obtenu une estimation du nombre minimum de cas évités avec le scénario conservateur selon la littérature la plus récente disponible.
Il en résulte que parmi les 2,017 naissances prématurées tardives (5,0% de tous les accouchements ; n = 40,609), 1,122 (60,6%) femmes présentaient une PPROM.
Pour 473 des cas (42,2%), il y a eu une mise en travail spontanée et pour 649 cas (57,8%), l’accouchement a été médicalement indiqué avec une induction par voie basse ou une césarienne élective. Dans ce dernier groupe, 44 cas (6,8%) avaient une indication EB justifiant l’accouchement, alors que 605 cas (93,2%) présentaient une indication non-EB à l’accouchement.
En fonction du scénario, le taux d’accouchements prématurés tardifs qui aurait pu être évité varie entre 4,2% (95% intervalle de confiance [IC] 3.4–5.2) en appliquant le scénario conservateur et 30% (95% IC 28.0–32.0) en appliquant le scénario permissif.
Nous concluons que l'adoption des nouvelles recommandations pour la gestion de la PPROM durant la période de prématurité tardive permettra de prévenir entre 4.2% et 30% des naissances prématurées. Selon les données actuelles de la littérature cela contribuerait à réduire la morbidité et mortalité néonatales associées à la PPROM, bien qu’un grand nombre de cas de PPROM avec une prise en charge expectative n'arriveront pas à terme.
IV. CONCLUSION DE LA THÈSE
Sur la période étudiée environ un quart des naissances prématurées tardives étaient non- spontanées et pour plus de la moitié d’entre elles l’indication à l’accouchement étaient non-EB.
Les nouveau-nés prématurés tardifs non-spontanés nécessitent davantage de soins néonatals que les prématurés tardifs spontanés, en effet ils sont plus souvent admis aux soins intensifs de néonatologie, ont un séjour hospitalier plus long et ont besoin d'une assistance respiratoire plus importante (14). Ce risque persiste après ajustement des facteurs de risque indépendants de complications néonatales (mode d'accouchement, maturation pulmonaire, âge gestationnel,
poids maternel, poids à la naissance et sexe). En évitant strictement les accouchements prématurés tardifs non-EB, soit 14,2 % des prématurés tardifs, on pourrait théoriquement réduire la charge de morbidité néonatale jusqu'à un facteur de deux. Bien que nous admettions qu’il existe probablement des facteurs supplémentaires pouvant influencer la décision obstétricale, des efforts devraient être faits pour éviter les accouchements prématurés tardifs non-spontanés afin de réduire les complications néonatales.
Initialement dans notre centre, pour plus de la moitié des cas de PPROM entre 34 et 36 SA l’accouchement étaient induits, les autres cas se mettant en travail spontanément. En appliquant les nouvelles recommandations pour la gestion des PPROM entre 34 et 36 SA qui considèrent ces cas comme non-EB pour justifier un accouchement prématuré tardif et selon les scénarios possibles envisagés, le taux de cas de prématurés tardifs évitable pourrait varier entre 4,2% et 30%. La mise en œuvre mondiale de ce nouveau protocole pour la gestion des PPROM aurait un impact énorme sur le nombre global de nourrissons prématurés tardif, on attend ainsi une réduction de morbidité et mortalité néonatales liés à la prématurité tardive. De futures études prospectives devraient être menées pour montrer si les résultats sont similaires dans les autres centres.
V. ABRÉVIATIONS
OMS – Organisation mondiale de la santé SA – semaines d’aménorrhée
EB – evidence-based
Non-EB – non evidenced-based
PPROM – preterm premature rupture of membranes SGB – streptocoque du groupe B
IC – intervalle de confiance
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VII. ARTICLES ORIGINAUX
